Prof Vachiery
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L’insuffisance cardiaque en pratique 3ème symposium pour le médecin généraliste Fatigue chez un insuffisant cardiaque traité Jean-Luc Vachiéry, MD Head of the Pulmonary Vascular Diseases and Heart Failure Clinic Hôpital Universitaire Erasme Université Libre de Bruxelles Belgium CR – né en 1950 Douleurs thoraciques+dyspnée grade II (1998) HTA – diabète – tabac Angor – lésions tritronculaires Hypokinésie VG diffuse marquée en inféro apical et antérieur avec FEVG echo à 38% Triple pontage coronaire – HTA post opératoire IEC+aspirine+statine+diurétique NYHA II post op – râles aux 2 bases Disparition de l’angor Q 1 – Faut-il ajouter un b-bloquant? 1. Oui 2. Non 68% 3. Peut être 4. Je ne sais pas 21% 5% 1 2 5% 3 4 Q 1 – Faut-il ajouter un béta-bloquant? 1. Oui 2. Non 3. Peut être 4. Je ne sais pas Progression de l’Insuffisance cardiaque Suivi en consultation 1x/an de 1998 à 2007 Aggravation de la dyspnée et apparition d’une asthénie Dégradation de la FEVG et dilatation progressive du VG (de 50 mm à 67 mm en télédiastole – N=55 mm) Pas de modification thérapeutique significative lisinopril 20 mg, furosémide 40 mg, simvastatine 20 mg, aspirine 160 mg, diamicron Apparition d’un bloc de branche G à l’ECG Q 2 – Que feriez-vous? 1. Coronarographie de contrôle 2. Ajouter des dérivés nitrés 3. Ajouter un b-bloquant quel qu’il soit 4. Augmenter les diurétiques 5. Ajouter un b-bloquant (carvedilol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol) 71% 19% 10% 0% 1 2 0% 3 4 5 Q 2 – Que feriez-vous? 1. Coronarographie de contrôle 2. Ajouter des dérivés nitrés 3. Ajouter un b-bloquant quel qu’il soit 4. Augmenter les diurétiques 5. Ajouter un b-bloquant (carvedilol, bisoprolol, metoprolol, nebivolol) Evolution du test de marche de 6 minutes 6MWD (m) Valeur Normale = 600 m 420 400 380 370 360 335 300 FEV 2004 mars-05 mars-06 avr-07 oct-07 NYHA III/IV HOSPITALISATION Hospitalisation en octobre 2007 – Dyspnée Examen physique Dyspnée de déshabillage Peau froide BP 100/70 FC 108 bpm SaO2 92% B3 et SS 2/6 mitral Ascite et hepatomegalie OMI à godet bilatéraux ECG Biologie Tachycardie sinusale BBG – QRS 130 msec Sequelle IDM ANT Urée 120 mg/dl Créatinine 2 mg/dl NT-proBNP 4156 pg/ml Hb glyc 10% Hypokinésie globale – Dilatation VG FEVG 25 % et IM fonctionelle Q 3 – Que feriez-vous? 1. Réduire la dose d’IEC 2. Diminuer les doses de diurétique 3. Eviter les b-bloquants 4. Prescrire (enfin) un bbloquants 5. Ajouter de la spironolactone 83% 17% 0% 1 0% 2 0% 3 4 5 Q 3 – Que feriez-vous? 1. Réduire la dose d’IEC 2. Diminuer les doses de diurétique 3. Eviter les b-bloquants 4. Prescrire (enfin) un b-bloquants 5. Ajouter de la spironolactone Diurétiques + dobutamine IV Disparition des signes d’IC droite Urée 75 mg/dl – créatinine 1.4 mg/dl Traitement de sortie Lisinopril 20 mg Lasix 80 mg Spironolactone 25 mg Aspirine 160 mg Simvastatine 20 mg Coruno ® 16 mg Glurenorm 3 x 1/j Bisoprolol 2.5 mg Augmentation du b-bloquant et revalidation Evolution du test de marche de 6 minutes N 6MWD (m) 600 520 500 460 400 420 380 360 430 335 300 200 FEV 2004 400 370 mars-05 mars-06 avr-07 oct-07 DEC 2007 FEV 2008 NYHA III/IV HOSPITALISATION avr-08 juil-08 NYHA II REVALIDATION …mais le patient est de plus en plus fatigué !!! Traitement Vacances AINS Vacances Gastro Lisinopril 20 mg Lasix 80 mg Aspirine 160 mg Simvastatine 20 mg Coruno ® 16 mg Glurenorm 3 x 1/j Bisoprolol 10 mg Examen physique Asthénie – peau sèche BP 100/70 FC 90 bpm Pas de B3 Jugulaires plates Q 4 – Que feriez-vous? 1. Arrêt de l’IEC et du diurétique 2. Diminuer l’IEC de 50% 3. Dialyse 4. 1 et 3 5. 1 et remplissage vasculaire 37% 37% 16% 1 2 5% 5% 3 4 5 Q 4 – Que feriez-vous? 1. Arrêt de l’IEC et du diurétique 2. Diminuer l’IEC de 50% 3. Dialyse 4. 1 et 3 5. 1 et remplissage vasculaire Elevated serum creatinine > 50 % AND/OR > 3 mg/dl Reversible cause ? Hypovolemia diuretics other Nephrotoxic drug Low cardiac output Urinary tract yes no Correct cause Keep on drug Control renal function 50 % dose reduction 6 j hospit Q 5 – Faut-il reprendre l’IEC? 1. Oui 95% 2. Non 3. Peut être 4. Je ne sais pas 0% 1 2 5% 3 0% 4 Q 5 – Faut-il reprendre l’IEC? 1. Oui 2. Non 3. Peut être 4. Je ne sais pas
