interet du rituximab dans les cytopenies auto-immunes

FIEVRE AIGUË
CHEZ L ’ADULTE.
CRITERE DE GRAVITE
D ’UN SYNDROME
INFECTIEUX
Stéphanie ROTH
4/10/2005
INTRODUCTION (1)
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
FIEVRE: symptôme fréquent et non
spécifique, élévation de la température
corporelle au-dessus des variations normales
circadiennes, en dehors de tout effort:
t° centrale > 37,5°C matin, > 37,8°C soir
Fièvre aiguë: < 5 jours
Mesure de la t°: le matin au réveil, ou après
20 min décubitus, ou frissons ou sueurs, à
jeûn
t° centrale = t° tympanique = t° axillaire + 0,5
INTRODUCTION (2)


FIEVRE # infection, pas d ’antibiothérapie
systématique !!
En pratique:
 étiologie
 signes de gravité: hospitalisation en
urgence
 examens complémentaires
INTRODUCTION (3)

SIRS: réponse inflammatoire générale à une
grande variété d ’agression: t° > 38°C ou <
36°C, FC > 90/min, FR > 20/min, PaCO2 <
32 mmHg, GB > 12 000/mm3 ou < 4 000/mm3
ou PNN immatures > 10%

SEPSIS: SIRS + infection confirmée
SIGNES DE GRAVITE (1)

SEPSIS SEVERE: sepsis + dysfonction
d ’organe, hypotension ou hypoperfusion
(acidose lactique, oligurie, encéphalopathie
aiguë, hypoxémie inexpliquée, coagulopathie)

CHOC SEPTIQUE: sepsis + hypotension
persistante, malgré un remplissage vasculaire
adapté qualitativement et quantitativement,
accompagné ou non de signes d ’hypoperfusion
SIGNES DE GRAVITE (2)
 FIEVRE:
personne âgée +++
 Retentissement neurologique: troubles
du comportement, convulsions, délire
(41 °C), coma (42°C)
 Déshydratation: chaque degré au-dessus
de 37°C augmente les pertes hydriques
de 400 ml
 Décompensation d ’une comorbidité
sous-jaçente
SIGNES DE GRAVITE (3)
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
SELON ETIOLOGIE:
syndrome méningé ou coma fébrile
purpura fulminans
suspiscion de paludisme
dermo-hypodermite bactérienne nécrosante
colique néphrétique fébrile
douleur abdominale fébrile (CHIR)
endocardite aiguë
endophtalmie
SIGNES DE GRAVITE (4)
TERRAIN:
- neutropénie
- splénectomie
- VIH
- Femme enceinte
ENQUETE ETIOLOGIQUE (1)





Caractéristiques de la fièvre
Terrain
Symptômes d ’accompagnement
TRT: AINS, corticoïdes et paracétamol
peuvent normaliser la t°
Examen clinique complet: constantes, foyer
infectieux
ENQUETE ETIOLOGIQUE (2)
EXAMENS COMPLEMENTAIRES:



au cours des infections suspectées
cliniquement
bilan étiologique d ’une fièvre inexpliquée
> 4-5 jours
prélèvements bactériologiques avant toute
antibiothérapie
ENQUETE ETIOLOGIQUE (3)
PRINCIPALES ETIOLOGIES
1 - Virose: +++
2 - Foyers infectieux bactériens
3 - Fièvre au retour d ’un pays tropical
4 - Causes non infectieuses:
- maladie thromboembolique
- allergie médicamenteuse
- syndrome post-vaccinal
- maladies inflammatoires
- affections métaboliques (goutte, chondrocalcinose,
hépatite alcoolique aiguë)
- hémopathies, cancers solides
ENQUETE ETIOLOGIQUE (4)

5 - Terrain particulier:
 sujet institutionnalisé
 sujet récemment opéré
 toxicomane
 patient alcooliqe
 cirrhotique ascitique
 porteur de matériel étranger: valve
cardiaque, prothèse articulaire ou
vasculaire, sonde urinaire
ENQUETE ETIOLOGIQUE (5)


Maladies inflammatoires: fièvre prolongée le
plus souvent
- vascularites systémiques/connectivites
- maladie de Horton
- maladie de Still
- maladie de Behcet
- granulomatose systémique: sarcoïdose
Fièvres périodiques: maladie périodique,
hyperIgD, TRAPS
TRAITEMENT (1)
SYMPTOMATIQUE
 TRT médicamenteux antipyrétique:
- paracétamol
- acide acétyl salicylique (!! Synd de Reye !!)
=> non en systématique
 Autres moyens: glace……..
 Lutte contre la déshydratation
TRAITEMENT (2)




ETIOLOGIQUE
En dehors des situations de gravité, ne jamais
prescrire d ’antibiothérapie sans diagnostic
Epidémiologie bactérienne connue:
antibiothérapie immédiate
Epidémiologie bactérienne non connue:
antibiothérapie probabiliste secondairement
adaptée
CONCLUSION



FIEVRE # INFECTION # ANTIBIOTIQUE
CRITERE DE GRAVITE =>
HOSPITALISATION
BILAN ETIOLOGIQUE
REFERENCES
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
« L ’essentiel en médecine d ’urgence et en
thérapeutique », chapitre 21, item 203, fièvre
aiguë chez l ’enfant et l ’adulte, critères de gravité
d ’un syndrome infectieux. Gilles Potel, Anne
claude Crémieux, Jacques Jourdan.
« Maladies infectieuses: nouveau programme
2004 », question 203, module 11, fièvre aiguë
chez l ’enfant et l ’adulte, critères de gravité d ’un
syndrome infectieux. Céline Pulcini.
Vernazobres-greco
CAS CLINIQUE (1)

Un jeune homme de 30 ans, ex-toxicomane,
consulte pour une fièvre apparue 3 jours
auparavant, avec toux sèche et dyspnée
d ’intensité croissante. La radiographie
realisée en urgence montre un syndrome
alvéolo-interstitiel diffus bilatéral. Le bilan
biologique montre un syndrome inflammatoire
et une lymphopénie à 200/mm3. Les GDS sont
normaux
CAS CLINIQUE (1)



1) Quels sont les examens à réaliser en
première intention ?
2) Quel diagnostic suspectez-vous ?
3 ) Quel en est le traitement ?
CAS CLINIQUE (1)



1) fibroscopie bronchique en urgence avec LBA:
mise en évidence de kystes de Pneumocytis Carinii
après coloration de Gomori-Grocott ou en
immunofluorescence, sérologie VIH: positive
2) Pneumocystose pulmonaire permettant de révéler
une séropositivité VIH
3) Association triméthoprime-sulfaméthoxazole
(Bactrim ®), 15 mg/kg/j de TMP et 75 mg/kg/j de
SFX (maxi 12 amp iv), pdt 3 semaines. Pas de
corticothérapie car GDS normaux. Trithérapie
antirétrovirale. TRT d ’entretien par Bactrim®F: 1
Cp/j
CAS CLINIQUE (2)
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
Une patiente âgée de 45 ans consulte pour une
fièvre à 38°C apparue 48 heures auparavant.
Elle vous signale qu ’elle a été opérée d ’une
cholécystectomie la semaine dernière, avec des
suites opératoires simples.
1) Que recherchez-vous à l ’examen clinique ?
2) L’examen clinique révèle la présence d’une
douleur au niveau du mollet droit, quels
examens paracliniques demandez-vous ?
3) Votre diagnostic est confirmé, quel en est le
traitement ?
CAS CLINIQUE (2)



1) Cicatrice opératoire, mollets, auscultation
pulmonaire (EP), urines
2) Biologie: NFS, VS, CRP, Iono, hépatique,
Ddimères, échodoppler veineux des membres
infèrieurs +/- GDS, ECG et Rx thorax en fonction de
la clinique. Diagnostic = thrombophlébite membre
infèrieur droit
3) anticoagulation efficace par HBPM à dose
hypocoagulante, relai AVK à partir de J2 avec
chevauchement de 3 à 5 jours, port de bas de
contention veineuse avec repos au lit jusqu ’à
anticoagulation efficace. AVK pdt 3 mois
CAS CLINIQUE (3)
Une femme de 71 ans consulte pour une fièvre à 38°c
le matin; 38,5°C le soir, apparue depuis quelques
jours. Elle présente un amaigrissement de 3 kg et
des cervicalgies et arthralgies des épaules,
associées à des céphalées. Le bilan biologique est
le suivant: GB: 11,2.109/l, 72 %PNN, plaq:
488.109/l, Hb: 9,8g/dl, VS: 112 mm la 1° heure,
CRP: 121 mg/l, PAL: 307 U/l
 1) Que recherchez-vous à l ’interrogatoire?
Hypothèses diagnostiques ?
 2) Examen à visée diagnostique ? Résultats ?
 3) Complication principale ?
 4) TRT et surveillance ?
CAS CLINIQUE (3)



1) Céphalées temporales, hyperesthésies du
cuir chevelu, claudication intermittente des
mâchoires, acuité visuelle, arthralgies des
ceintures, nécrose cutanée (rarissime).
Hypothèses: maladie de Horton/PPR
2) Biopsie de l ’artère temporale: artérite
inflammatoire, segmentaire et focale, avec
présence de cellules géantes multinuclées,
rompant la limitante élastique interne
3) Cécité
CAS CLINIQUE (3)

4) prednisone: 0,7 mg/kg/j en attaque.
Régime hyposodé, pauvre en sucres rapides.
Prévention de l ’ostéoporose (vit D, Calcium,
biphosphonates). Potassium. Protecteur
gastrique. Surveillance: VS, CRP, Fibrinogène,
Glycémie, calcémie, kaliémie: tous les mois.
TRT d ’attaque pdt 4 à 6 semaines, puis
décroissance progressive, total de 18 mois.
TRT antiagrégant plaquettaire