grippe h1n1

27 Novembre 2009
Prise en charge
de la grippe A / H1N1
Pr Th. MAY
Pr Ch. RABAUD
Dr L. LETRANCHANT
On avait prévu… Une grippe H5, grave,
nous venant des oiseaux et d’ASIE
Grippe aviaire (1997) :
442 cas ; 262 décès
pas de transmission interhumaine
On avait prévu… Une grippe H5, grave,
nous venant des oiseaux et d’ASIE
On a une grippe H1, « bien moins grave »,
nous venant des cochons et d’Amérique
On avait prévu une grippe tueuse
"Cette grippe n'est pas dangereuse"
(Pr Bernard Debré)
On a un plan national de prévention
et de lutte pandémie grippale
« la pandémie de l’indécence »
(Pr Marc GENTILINI)
Transmission de la grippe A(H1N1)
« Gouttelettes » : projection de sécrétions
respiratoires lors de la toux, de l’éternuement
Contact direct (mains souillées par sécrétions) et
possiblement indirect (surfaces souillées)
entraînant une auto-inoculation par contact avec
les muqueuses conjonctivales et ORL
Possiblement « aérienne » c’est-à-dire par
aérosols à distance du patient (mécanisme
probablement rare)
La grippe : une maladie contagieuse
Réplication
virale
Voies aériennes
supérieures
ET
Voies
respiratoires
inférieures
Incubation : 1-3 j
Portage viral :
- 24 h avant les
symptômes
- 4-5 j après le début
des symptômes
Plus important chez
l’enfant
Prolongé chez
l’immunodéprimé
Contagiosité = période de portage
EPIDEMIOLOGIE
Circulation du virus au 1er septembre 2009
Situation fin octobre dans le Monde
Tous les continents
touchés (191 pays et
territoires)
> 7000 décès
> 350,000 cas confirmés
Plusieurs millions de cas
Pas de répercussion
sociale majeure mais
hôpitaux souvent
surchargés++
Facteurs de risques se
confirment
65 millions de personnes
vaccinées
Données INVS au 26/11/09
En médecine de ville, semaine 47 : 16-22/11/2009
– Environ 384 000 consultations pour grippe H1N1v
– 693 / 100 000 habitants (seuil 152 / 100 000) (en hausse)
– Augmentation sur tout le territoire
– Taux d’hospitalisation = 1% (en hausse)
Surveillance virologique :
– Semaine 46 : 4409 prélèvements analysés
(mais les indications de prélèvements ont été restreintes)
dont 1679 positifs (38%)
dont 1584 H1N1v (99% des virus typés)
68 décès probables en France Métropolitaine, dont 52 certains
Passages SAU pour grippe et
% hospitalisation
Cas et décès
50% des cas chez les 10 – 30 ans
65% des décès chez les 20-50 ans
9000
7000
Nombre de Cas
50
Décès
Nombre de cas
6000
40
5000
30
4000
3000
Nombre de décès
8000
60
20
2000
10
1000
0
0
0-4
5-9
10 - 19
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 +
Distribution par classe d’âge de 27 503 cas confirmés et 222 décès confirmés (documentés
pour l’âge) au Mexique et létalité par classe d’âge au 21/09/2009 (Source MinSa)
CAS GRAVES
HOSPITALISES
DECES
Estimation de l’impact de l’épidémie en France
(selon un taux d’attaque de 10%)
6400-640
64000
.
Létalité
1 / 1 000 à 1/10 000
Soins intensifs
15 à 20% des hospitalisés
Hospitalisations
1% (jusqu’à 2% )
Consultations
6,4 M
Taux d’attaque
Inconnu
10 à 15%
Population Générale
D’après les données de l’INVS (D. Levy-Bruhl)
CLINIQUE
Symptômes des 320 1er cas français
prouvés virologiquement
Symptômes
Nb de cas
%
Toux
294
88
Fièvre > 38°C
286
86
Myalgies
158
48
Asthénie
131
40
Céphalées
86
27
Écoulement nasal
83
26
Maux de gorge
72
22
Frissons
57
18
Douleurs articulaires
23
7
Conjonctivite
18
6
Dyspnée
20
6
Vomissements
18
5
Diarrhée
14
4
Nausées
11
4
PRISE EN CHARGE
Chronologie pandémie H1N1
Prise en
charge
en ville
23/07
Elargissement du dispositif
de prise en charge - 23 juillet 2009
Prise en charge des patients par le
secteur des soins de ville (médecin traitant)
Dispositif hospitalier réservé pour les cas
graves et les enfants < 1 an
(+ signalement DDASS et INVS)
Recommandations pour les médecins
http://www.sante-sports.gouv.fr/grippe/grippes/grippe-h1n1.html
Définition des cas possibles
Ne fait plus référence à un voyage en
zone exposée ou contact avec un cas
Syndrome respiratoire aigu à début brutal
– Signes généraux : fièvre > 38°C ou
courbature ou asthénie
– Et signes respiratoires : toux ou dyspnée
≠
Enfant de moins d’un an = fièvre > 39°C
Prise en charge
Adulte ou enfant > 1 an
Examen par médecin, en consultation ou visite
– Pas de signes de gravité, ni facteur de risque de
complications
Ttt symptomatique SANS ttt antiviral systématique ni ATB
Port de masques anti-projections
Repos domicile
Recommandations d’isolement jusqu’à fin symptômes
– Si “infection sévère, à début brutal”
ou Si facteur risque de complications (femme enceinte ; prélvt)
Ttt symptomatique PLUS ttt antiviral
Cas complexe : appel au centre 15
– Si signes de gravité
Consultation hospitalière spécifique ‘grippe’ via le 15
Indication du traitement antiviral
Patient à risque de complications :
âge > 65 ans, SSR, USLD
surpoids morbide (BMI>40), diabète, alcoolisme
insuffisants respiratoires et cardiaques, néphropathies, AVC
immuno-déprimés, y compris les transplantés, néoplasies, déficits
immunitaires cellulaires, infections par le VIH (CD4 < 350), asplénie
Enfant et adoloescents sous traitement prolongé par Aspirine
ttes femmes enceintes après cs hosp. et réalisation d’un prlt
nourrissons de moins d’un an avec FDR après cs hosp. et
réalisation d’un prlt
– mise en place traitt < 48h suivant apparition symptômes
TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5/j
+ Fiche conduite à tenir pour patient et entourage
Indication du traitement antiviral
Patient avec syndrome grippal caractérisé
Et forme grave = hospitalisation
– Situation clinique avec au moins 1 facteur de gravité
T° < 35° ou >38.5 ° malgré antipyrétique,
pulsations > 120,
Fréq resp > 30,
troubles vigilance,
détresse respiratoire
TAMIFLU 75 mg 1 cp matin et soir x 5 j
+ Fiche conduite à tenir pour patient et entourage
Cas particuliers
nourrissons < 1 an grippés
TAMIFLU 5 mg gélule
en préparation
hospitalière ou
suspension buvable
2-3 mg/kg x 2/j
pendant 5 jours
Cas particuliers
nourrissons < 1 an grippés
CRITERES DE GRAVITE
=> HOSPITALISATION
Contacts étroits
Personnes partageant le même lieu de vie que le
cas index : famille, même chambre d’hôpital ou
d’internat …
Contact direct, en face à face, à moins d’1 mètre
du cas index au moment d’une toux, d’un
éternuement ou lors d’une discussion ; flirt ; amis
intimes ; voisins de classe ou de bureau; voisins
du cas index dans un avion ou un train
Contage avéré < 48H + Facteur de risque
=> TAMIFLU 75 mg 1 cp/j x 10 j
+ Fiche conduite à tenir pour patient et entourage
Nourrissons (< 1 an) contacts :
conduite à tenir
Femmes enceintes contacts :
conduite à tenir
Le zanamivir (Relenza® 2 inhalations (2 x 5 mg)
une fois par jour pendant 10 jours ) peut être
prescrit, quel que soit le trimestre de grossesse
et la présence ou non de facteurs de risque.
Du fait de bronchospasmes, l'oseltamivir sera
préféré au zanamivir chez les patients
asthmatiques ou atteints de BPCO.
Quelques données sur le Tamiflu
Sans Tamiflu, la médiane de l’excrétion virale
est de 5 jours, 20 à 30 % des patients excrètent
entre 8 à 10 jours
Sous Tamiflu, le portage est réduit de 48 h en
moyenne si le traitement a été débuté dans les
48 premières heures
Résistance au Tamiflu : 21 cas rapportés
(mutation H275Y) dont 13 après prophylaxie
post exposition
Qui prélever ?
Le prélèvement naso-pharyngé en vue de la réalisation d’un
diagnostic virologique de confirmation doit être restreint :
aux patients présentant des signes de gravité :
le patient est adressé par son médecin vers une consultation
hospitalière spécifique « grippe » après régulation par le SAMU–
Centre 15. Le prélèvement naso-pharyngé sera réalisé à
l’hôpital.
aux patients traités et présentant une aggravation clinique ;
aux patients présentant les symptômes évocateurs de la grippe
et consultant des médecins du Réseau GROG
aux nourrissons et aux femmes enceintes
aux soignants en contact avec des sujets à risque
Le prélèvements systématique d’au moins 3 cas, face à des cas
groupés (ou liés : plus de 3 cas liés en moins de 7 jours) est
abandonné (SSR, USLD, médico-social / école / crèche ?) ; si
vous pensez malgré tout qu’une confirmation de l’origine H1N1v
des cas est souhaitable, adressez vous à la Ddass pour valider
ou invalider cette demande
Quel examen virologique réaliser ?
Test antigénique de détection rapide : sensibilité
50 %  pas d’utilisation pour le diagnostic
d’un cas de grippe H1N1 chez un individu !
(intérêt en collectivité, sur plusieurs cas, permettant de compenser
le défaut de sensibilité ???)
RT-PCR : test diagnostique de référence
(B 800 : 230 €)
Réseau de laboratoires hospitaliers spécifiques
Rôles des acteurs sanitaires
Médecins libéraux
– 1ère ligne de prise en charge
– Rappel des mesures d’hygiène
– Organisation du cabinet médical
pour éviter contact entre grippés
et non grippés
– Distribution à l’entrée du cabinet
de masques anti-projections
pour patients grippés
Fiche de recommandations pour les malades
http://www.sante-sports.gouv.fr/IMG//pdf/Fiche_recommandation.pdf
Masque anti-projection
(type chirurgical)
Masque évitant la projection
de sécrétions des voies
aériennes supérieures ou de
salive
– Porté par le patient contagieux,
dès 1er symptômes
– A jeter dès mouillé ou souillé
– Délivré par pharmacies
d’officine gratuitement sur
prescription médicale
Masque protection respiratoire
individuelle (type FFP2)
Masque filtrant protégeant le
porteur contre risques d’inhalation
d’agents infectieux transmissibles
par voie aérienne et risque
transmission par gouttelettes
– Durée de protection : 3 à 8 h
– Après mise en place : ne plus le
toucher, ne pas réutiliser
– Port recommandé pour
professionnels de santé au
contact des malades
– Lieux de distribution diffusés par
DDASS
Mesures d’hygiène au cabinet
Mesures d’hygiène au cabinet
Rôles des acteurs sanitaires
Consultation hospitalière spécifique ‘grippe’
– Consultation ou hospitalisation
– Prise en charge des cas présentant des
signes de gravité
Réalisation prélèvement naso-pharyngé
Prescription traitement antiviral
– Prise en charge des enfants avec signe de
gravité ou facteur de risque de complication,
etb siège de SAMU uniquement
Rôles des acteurs sanitaires
Pharmacies d’officine
– Sur prescription médicale exclusivement
– Boîte de 50 masques anti-projections gratuite
– ± traitement antiviral selon évaluation du
médecin
– Oseltamivir (Tamiflu® 75 mg) pris en charge
par assurance maladie (Rbst 35%)
25 € la boîte de 10
LA VACCINATION
Vaccin Grippal Saisonnier (i)
Souche vaccinale produite sur œufs embryonnés de
poule (production en quantité limitée).
Virus inactivé, fragmenté.
Administré sans adjuvant.
(sauf Gripguard® dispensé par Novartis, > 65 ans)
3 souches (2 sous-types A, 1 sous-type B).
Composition revue tous les ans adaptée à la
surveillance épidémiologique.
Pour 2009/2010 : H1N1, H3N2 et B
Objectifs de la vaccination :
– Prévenir le risque de grippe (efficacité de l’ordre de 70%).
(Monto AS N Engl J Med 2009 ;361:1260-7)
– Diminuer la morbi-mortalité.
46
Vaccin Grippal Saisonnier (ii)
Effets secondaires du vaccin :
– Fréquents (1-10%)
Locaux : douleur, œdème, erythème
Généraux : malaise, céphalées, fièvre, myalgies
– Rares
Syndrome de Guillain-Barré
Contre-indications :
– Allergie à l’œuf
– Réaction allergique sévère à une vaccination antérieure
• Syndrome de Guillain et Barré = complication exceptionnelle de la grippe
saisonnière :



Fréquence habituelle : 2,8 cas pour 100.000 habitants
Après grippe naturelle : 4 à 7 cas pour 100.000 grippés
Excès de risque attribué au vaccin grippal saisonnier : 1 cas pour un million de
vaccinés
47
Les Vaccins Dirigés contre le Virus A(H1N1)v
Vaccins pandémiques
– Développés dans le cadre de la grippe aviaire A(H5N1).
– Obtention d’une AMM prototype (Mock Up vaccine) :
Permettant d’obtenir un vaccin H1N1v seulement 4 mois après
l’identification par l’OMS de la souche pandémique.
Au 21/11/2009, 4 vaccins A(H1N1)v ont l’AMM
– Deux vaccins inactivés, fragmentés, produit sur œuf, avec
adjuvant :
Pandemrix® (GSK) + AS03
Focétria® (Novartis) + MF59
– Un vaccin inactivé, virion entier, cultivé sur cellule vero, sans
adjuvant
Celvapan® (Baxter)
– Un vaccin inactivé, fragmenté, produit sur œuf, sans adjuvant
Panenza®, Sanofi Pasteur
48
Les Vaccins ayant une AMM
Composition qualitative et quantitative (pour 0,5 ml)
Type de vaccins
Souches
Quantité
d’hémagglutinine
(HA)
Adjuvant
MF59C.1
Focetria
(Novartis)
Antigènes de
surface
Cultivé sur oeuf
A/California/7/2009 7,5 microgrammes
pour 0.5 ml
X-179A from
NYMC
Pandemrix
(GSK)
Virion fragmenté
Cultivé sur oeuf
A/California/7/2009 3,75
microgrammes
X-179A from
pour 0.5 ml
NYMC
Celvapan
(Baxter)
Virion entier
Cultivé sur cellule
vero
A/California/7/2009 7,5 microgrammes
pour 0.5 ml
sans
Panenza
(Sanofi
Pasteur)
Virion fragmenté
Cultivé sur oeuf
A/California/7/2009 15 microgrammes
pour 0.5 ml
sans
AS03
49
Adjuvants pour les Vaccins Grippaux : Squalènes
Substance organique naturelle présente dans des
végétaux (olives, céréales) et fabriquée par les animaux
et l’homme lors de la synthèse du cholestérol .
Adjuvants de génération récente dite "huile dans l’eau".
Études pré-cliniques chez l’animal:
– Pas de toxicité particulière, notamment de foeto-toxicité, ou de
tératogénicité.
Études cliniques humaines avec vaccins comportant
ces mêmes adjuvants :
– Pas de signal de risque.
– Augmentation des réactions locales au point d’injection.
Syndrome de la guerre du Golfe et AC anti-squalène :
– Absence de causalité entre le syndrome et la présence des Ac.
50
Adjuvants : à Base de Squalène
MF59
– Gripguard®, vaccin saisonnier, autorisé depuis 2001 en France,
1997 dans d’autres pays (MF59).
– 45.000.000 doses, largement utilisé en Europe.
– Suivi de pharmacovigilance : pas de signal (tolérance, réaction
immunologique anormale). (Pelligrini M, Vaccine 2009, sous
presse)
– Adjuvant présent dans le Focétria® (Novartis)
AS03
– Plus de 30 000 volontaires dans les essais cliniques.
H5N1, grippe saisonnière, H1N1, malaria
Adjuvant présent dans le vaccin Pandemrix® (GSK)
AF03
– Présent dans le vaccin Humenza® (Sanofi Pasteur, non
disponible)
51
L’Utilisation d’un Adjuvant Permet de Réduire les
Doses d’Antigène
Après 2 injections de la plus faible dose adjuvée (AS03), 82% des volontaires ont
multiplié par 4 leur titre en Anticorps contre le virus H5N1 A/Vietnam/1194/04
40
Seroconversion rate (%)
100
75
3.8µg H5
7.5µg H5
15µg H5
30µg H5
3.8µg H5 AS
7.5µg H5 AS
15µg H5 AS
30µg H5 AS
50
seuil requis
CHMP
25
0
Post
first
dose
Après
1ère
injection
Post2ème
second
dose
Après
injection
Leroux-Roels I, Lancet 2007 ; 370 : 580-9
52
Le Thiomersal
Conservateur contenant du mercure pour médicaments
et vaccins.
– Prévient la contamination bactérienne des vaccins +++
– Améliore la stabilité des médicaments.
– Très longtemps utilisé dans de nombreux vaccins.
Déficits neuropsychiques de l’enfant, atteintes rénales
liées à une exposition précoce ?
– Association causale non établie (NEJM 27/09/2007).
– AFSSAPS, EMEA, OMS
Risque neurologique non établi.
Vaccins :
– Doses minimes : 0,003% à 0,01% soit 25 à 50μg/dose
Toxicité a priori exclue à cette dose.
53
Contre-Indications à la Vaccination Antigrippale
A(H1N1)v
Contre-indications :
– Antécédent de réaction anaphylactique à l’un des
constituants du vaccin ou à des résidus à l’état de
traces
Oeuf, protéines de poulet, ovalbumine.
Formaldéhyde.
Sulfate de gentamicine.
Désoxycholate de sodium.
Précautions d’emploi :
–
–
–
–
Antécédents d’hypersensibilité à la substance active.
ou à l’un des excipients.
ou au thiomersal.
ou aux résidus à l’état de traces.
54
Recommandations de stratégie vaccinale
(Arbitrage 1er ministre-24/9/09)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Personnels de santé de réa néonatale et pédiatrique
Personnels médical et para-médical des Etb de santé et secteur
ambulatoire exposé
Femmes enceintes  2ème trimestre
Entourage nourrissons < 6 mois
Personnels chargés de l’accueil de la petite enfance
Nourrissons 6-23 mois avec FDR
Sujets de 2-64 ans avec FDR
Autres professionnels de santé, de secours, de transport sanitaire
Nourrissons 6-23 mois sans FDR
Personnels d’accueil des pharmacies
Autres Personnels des établissements médico-sociaux
> 65 ans avec FDR
2-18 ans sans FDR
> 18 ans sans FDR
Recommandations du HCSP pour le Vaccin Dirigé
contre le Virus A(H1N1)v
1
En priorité, les personnels de santé, médico-sociaux et de secours, en commençant par
ceux qui sont amenés à être en contact fréquent et étroit avec des malades grippés ou
porteurs de facteurs de risque .
1
Femmes enceintes à partir du début du 2ème trimestre.
1
Nourrissons âgés de 6-23 mois avec facteur de risque.
1
Entourage des nourrissons de moins de 6 mois.
2
Sujets âgés de 2 à 64 ans avec facteur de risque .
3
Sujets âgés de 65 ans et plus avec facteur de risque.
3
Nourrissons âgés de 6-23 mois sans facteur de risque.
4
Sujets âgés de 2-18 ans sans facteur de risque.
5
Sujets âgés de 19 ans et plus sans facteur de risque.
56
Recommandations
pour la population générale
Recommandations du HCSP pour le Vaccin
Dirigé contre le Virus A(H1N1)v
Schéma vaccinal : Pandemrix® et Focétria®
Adulte 18 - 60 ans, sauf
dysfonctionnement inné ou
acquis du système immunitaire
Une seule dose.
Rappel éventuel ultérieurement*
> 60 ans
Enfant, adolescents 10 - 17 ans
Deux doses de vaccin à 3 semaines d’intervalle.
Demi dose de vaccin et d’adjuvant (0,25 ml).
Seconde dose au moins 3 semaines plus tard.
Enfant 3 - 9 ans
Enfant 6 mois - 3 ans
Données limitées de tolérance et
d’immunogénicité.
Même posologie que 3-9 ans.
* en fonction des données complémentaires à venir concernant
l’immunogénicité des vaccins, la durée de la protection conférée, et la durée de
58
la pandémie
Recommandations du HCSP pour le Vaccin
Dirigé contre le Virus A(H1N1)v
En cas d’indisponibilité du vaccin fragmenté
sans adjuvant,
et si les données épidémiologiques justifient
une vaccination urgente :
• Vaccin avec adjuvant non recommandé en l’absence de
données cliniques :
Pour les personnes atteintes de maladies inflammatoires et/ou autoimmunes recevant un traitement immunosuppresseur :
• Formes graves de vascularites systémiques, périartérite noueuse, lupus
érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive,
sclérose en plaques).
• Recommandé : la vaccination de leur entourage immédiat
(personnes vivant sous le même toit).
59
Recommandations
pour les situations
particulières
Recommandations du HCSP
pour le Vaccin dirigé contre le Virus A(H1N1)v
Dysfonctionnements Immunitaires Innés ou Acquis
Vaccin
Pathologies
oncologiques et
hématologiques
Adultes transplantés de
cellules souches
hématopoïétiques
Adultes avec pathologie
auto-immune induite
par la greffe
Observations
Fragmenté avec
adjuvant*
Au moins 15 j avant et au
minimum 7 j après
chimiothérapie
Fragmenté avec
adjuvant*
Circulation virale peu
active :
3-4 mois après greffe.
Circulation virale active :
dès sortie d’aplasie
Fragmenté sans
adjuvant*
Indisponibilité :
vaccination de
l’entourage immédiat
*2 doses espacées de 3 semaines
61
Recommandations du HCSP
pour le Vaccin dirigé contre le Virus A(H1N1)v
Enfants avec pathologies oncologiques et
hématologiques
Vaccin
Observations
Fragmenté sans adjuvant*
6-23 mois
Si non disponible :
vaccination de l’entourage
24 mois et plus
Fragmenté avec adjuvant*
< 3mois
Vaccination de l’entourage
Au moins 15 j avant et
au minimum 7 j après
chimiothérapie
Au moins 15 j avant et
au minimum 7 j après
chimiothérapie
* 2 doses espacées de 3 semaines
62
Recommandations du HCSP
pour le Vaccin dirigé contre le Virus A(H1N1)v
Enfants transplantés de cellules souches
hématopoïétiques
Vaccin
Observations
Transplantation > 3 mois et < 5 ans
Fragmenté sans
adjuvant*
6-23 mois
Si non disponible :
vaccination de
l’entourage
24 mois et plus
Fragmenté avec
adjuvant*
Transplantation < 3mois
Vaccination de
l’entourage
* 2 doses espacées de 3 semaines
Trop faible
immunogénicité
63
Recommandations du HCSP
pour le Vaccin dirigé contre le Virus A(H1N1)v
Enfants et adultes atteints de déficits immunitaires
héréditaires
Vaccin
Déficit complet en
Lymphocyte B
Pas de vaccination
Observations
Absence attendue
de réponse
Autres déficits
Fragmenté sans
adjuvant*
Enfants 6-23 mois
Si indisponibilité :
vaccination de
l’entourage
Enfants > 24 mois
Adultes
Fragmenté avec
adjuvant*
* 2 doses sans adjuvant espacées de 3 semaines
64
Recommandations du HCSP
pour le Vaccin dirigé contre le Virus A(H1N1)v
Transplantation d’organe
Vaccin
Transplantation
depuis moins de 3
mois
Observations
Pas de vaccination
Vaccination de l’entourage
immédiat
Fragmenté sans adjuvant*
Transplantation
depuis plus de 3 mois
Circulation virale :
Peu active : vaccination
6 mois post greffe
Active : vaccination 3
mois post greffe
Si indisponibilité :
vaccination entourage
* 2 doses sans adjuvant espacées de 3 semaines
65
Recommandations du HCSP
pour le Vaccin dirigé contre le Virus A(H1N1)v
Maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant
un traitement immunosuppresseur
Vaccin
ALD 21 et 25 : formes graves de
vascularites systémiques, périoatrtérite
noueuses, LEAD, sclérodermie
généralisée évolutive, sclérose en plaques
Rhumatisme inflammatoire, maladies
inflammatoires chroniques intestinales,
autres maladies auto-immunes
Sans adjuvant*
Si indisponible : vaccination
entourage immédiat
Avec adjuvant* après avis de
l’équipe médicale en charge du
patient
* 2 doses espacées de 3 semaines
66
Recommandations du HCSP
pour le Vaccin dirigé contre le Virus A(H1N1)v
Patients infectés par le VIH
Vaccin
Infection non contrôlée
par le traitement ARV
Fragmenté avec adjuvant*
Infection contrôlée par
le traitement ARV
Fragmenté avec adjuvant,
même schéma population
générale
Enfants < 2 ans
Fragmenté sans adjuvant*
Observations
Indisponibilité : vaccination
entourage immédiat
* 2 doses espacées de 3 semaines – ARV : antirétroviral
67
Vaccination des sujets atteints de troubles graves
de la coagulation ou sous anticoagulant*
Patients ne pouvant recevoir d’injection IM :
– Pas de donnée concernant le PANDEMRIX
– Le FOCETRIA est contre-indiqué par voie sous cutanée
Le vaccin PANENZA sera administré par voie sous
cutanée
* Les traitements par anti agrégants plaquettaires ne sont pas concernés
Vaccination des sujets présentant une allergie de
type anaphylactique aux protéines aviaires
Allergie œuf, viandes, poulet, ovalbumine
Le vaccin CELVAPAN® ne sera disponible que dans les
Centres Hospitaliers Régionaux
20 flacons multidoses : soit 200 doses (10 doses de
0,5ml/fl)
Contraintes d’utilisation : «Après ouverture, le flacon
doit être utilisé dans les 3H au maximum ».
Il est donc nécessaire de regrouper les patients.
69
PANENZA® (10 doses de
0,5ml/flacon)
De 9 à 60 ans
dose de 0,5ml et schéma à 2 doses non
encore établi ?
Plus de 60 ans
dose de 0,5ml et schéma à 2 doses à 3
semaines d’intervalle
Enfants de 3 à 8
ans
dose de 0,5ml et schéma à 2 doses à 3
semaines d’intervalle
Enfants de 6 à 35
mois
une demi dose 0,25ml et schéma à 2
doses
à 3 semaines d’intervalle
PANENZA® non recommandé
Enfants de moins
de 6 mois
CELVAPAN® (10 doses de 0,5ml/flacon)
Adultes et sujets âgés
dose de 0,5ml et schéma à 2
doses
à 3 semaines d’intervalle
Enfants et adolescents
âgés de 6 mois à 17 ans
dose de 0,5ml et schéma à 2
doses
à 3 semaines d’intervalle
Enfants de moins de 6
mois
vaccination non recommandée
pour cette tranche d’âge
HCSP : Vaccination de l’Entourage des
Immunodéprimés par le Vaccin contre A(H1N1)v
Vaccination fortement recommandée pour l’entourage immédiat des
patients recevant un traitement immunosuppresseur (y compris
transplantés) ou une chimiothérapie ou ayant un déficit immunitaire.
Si vaccin fragmenté sans adjuvant recommandé et indisponible :
vaccination recommandée pour l’entourage immédiat.
En cas de vaccination des patients immunodéprimés en centre de
vaccination, un contact doit être pris avec les équipes médicales qui les
suivent. Ces patients seraient idéalement vaccinés par les équipes qui les
suivent à l'hôpital.
72
Plan départemental de vaccination
Le Préfet établit un Plan départemental de vaccination
Chef de projet : le chef du SIDPC
équipe opérationnelle
– Composition : Préfecture, DDASS, Inspection d’Académie, …
Modalités d ’organisation de ces instances ; répartition
entre les acteurs, constitution des groupes de travail
suivants : centres de vaccination, équipes de
vaccination, publics « captifs », financement et
logistique, programmation-convocations,
communication-information
Mobilisation des professionnels
Base du volontariat mais selon mode de la
réquisition pour couverture juridique
Indemnisation :
– revenu de substitution
médecins libéraux : 3C de l ’heure, soit 66 € bruts
infirmier libéraux : 9 AMI de l ’heure, soit 28,35 € bruts
– revenu complémentaire pour les professionnels
retraités, salariés, étudiants ou élèves intervenant en
dehors de leurs obligations de service, de stage ou
de scolarité
médecins, internes : 1,5 C de l ’heure, soit 33 € bruts
infirmiers, étudiants : 4,5 AMI de l ’heure, soit 14,17 € bruts
Organisation des centres de vaccination
Plusieurs centres de vaccination/dépt
Équipe de vaccination constituée de 15 personnes :
– Remise d’un questionnaire, vaccination, traçabilité
– 360 vaccinations toutes les 4 heures, 6 j/7
Équipe mobile pour les scolaires, étb médico-sociaux,
prisons…
– 100 inj/j pour nourrissons (crèches, PMI)
– 250 inj/j pour enfants en Maternelle et primaires
– 300 inj/j pour Lycées secondaires, techniques et professionnels
Appel à candidature par le Préfet, sinon réquisition
Population convoquée par des bons adressés par les
CPAM
Questionnaire préalable à la vaccination A/H1N1 d’un adulte
Oui Non
1 Avez-vous reçu un vaccin contre la grippe saisonnière au cours
des 3 dernières semaines ?
2 Avez-vous eu une réaction grave lors d’une vaccination ou fait
l’objet d’une contre-indication à une vaccination ?
3 Avez-vous une allergie aux protéines de l’œuf (ne pas signaler
les intolérances digestives à la consommation d’œufs) ?
4 Avez-vous actuellement de la fièvre ?
5 Etes-vous actuellement malade ou avez-vous récemment été
malade ? (ne pas signaler les affection courantes : rhume,
eczéma… mais n’oubliez pas de signaler une grippe ou une
suspicion de grippe)
6 Avez-vous fait ou faites-vous l’objet d’un suivi médical particulier
?
7 Avez-vous pris un traitement pendant plus de 30 jours ces
derniers mois (en dehors d’une contraception) ?
8 Pour les femmes, êtes-vous enceinte ou pensez-vous l’être ?
Vaccination :
mode d’emploi
Préparation
injections
(1 médecin + 1 interne)
- C. Ind ou non
- Gestion des malaises
- R. allergiques…
Accueil (2)
Remise questionnaire (1)
Saisie administrative des
données (2)
(Traçabilité, RV 2e dose)
Tri des questionnaires
5 agents
administratifs
Coche non
1 infirmier
2 étudiants
Les piqueurs
3 étudiants
- 360 vaccinations en 4h
- Ouverture 8h/jour
- 6 j/7 (tranche après 18h + samedi)