Accidents d`exposition aux liquides biologiques en réanimation
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LES AES EN REANIMATION épidémiologie, prévention, CAT DECOUCHON Corinne DESC Réanimation médicale Juin 2007 LES AES : DEFINITION ET EPIDEMIOLOGIE DU RISQUE DEFINITION AES TOUT CONTACT percutané (piqûre, coupure) ou muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang PRINCIPAUX AGENTS PATHOGENES Les 3 principaux : - VIH - VHB - VHC Prévalence et gravité PRINCIPAUX AGENTS PATHOGENES De nombreux autres : virus : fièvres hémorragiques virales, HSV, VZV, HTLV, EBV, CMV, toute maladie virale virémique… bactéries : mycobactéries, gonocoque, tréponème, staphylocoque, streptocoque, méningocoque, rickettsies… parasites : plasmodium falciparum, trypanosome… agents fungiques : cas anecdotiques RISQUE DE CONTAMINATION SELON LE TYPE DE LIQUIDE BIOLOGIQUE Virus Prouvé Possible* VIH Sang ou Sec. génitales., LCR liquides liq des séreuses, en contenant ou amniotique, lait maternel VHB Sang ou liquides en contenant VHC Sang ou liquides en contenant Nul Salive,larmes urines, sueurs, selles , ascite séc. génitales, LBA sec.génitales LBA * Sources potentielles, mais jamais impliquées dans contaminations professionnelles. Urines, selles Urines, selles salive, RISQUE DE TRANSMISSION VIH,VHB,VHC Virus Exposition percutanée muqueuse ou peau lésée VIH 0,32 % 0,04 % VHB 2 à 10 % si Ag Hbe10 à 40 % si Ag Hbe + Non quantifié (risque élevé ?) VHC 2,1 % Non quantifié mais plausible (IC 95 % = 0.18-0.45) (IC 95 % =0,006-0,18) RISQUE DE TRANSMISSION VIH,VHB,VHC Variation en fonction de la gravité de l’AES et de l’importance de l’ inoculum viral Accidents les + graves si : • blessure profonde • aiguilles pour IV ou intra-artérielle (creuse ou pleine) • gros calibre • aiguille visiblement souillée • virémie du patient source élevée SEROCONVERSIONS PROFESSIONNELLES Le système de surveillance coordonné par l’INVS repose essentiellement sur les médecins du travail des établissements de soins Définition : 1 1 1 6 exposition professionnelle statut viral négatif entre 8 j et 4 semaines avant séroconversion VIH, VHB, ou VHC entre 4 semaines et mois après l’exposition Sinon : infection présumée CONTAMINATION PROFESSIONNELLE VIH Majorité de femmes Infirmières AES = accidents percutanés principalement 4 cas suite à des projections dont 1 documenté Au moins 8 séroconversion et 12 infections présumées étaient évitables par l’application des précautions standards Prophylaxie prescrite chez 6 professionnels de santé avec 1 échec réel chez 4 SERVICES OU LA CONTAMINATION VIH A EU LIEU •Maladies infectieuses : 7 cas •Service de médecine autre : 7 cas •Réanimation : 7 cas •Bloc opératoire : 7 cas •Urgences : 5 cas •Laboratoire : 4 cas … = 56% des cas SEROCONVERSION VHC Au 31/12/2005 : 55 séroconversion professionnelles VHC dont 41 au contact d’1 patient source connu comme infecté Cela concerne surtout les femmes infirmières AES le plus souvent par piqûre Au moins 25% étaient évitables par l’application des précautions standards SERVICES OU LA CONTAMINATION VHC A EU LIEU •Hémodialyse : 8 •Hépato : 8 •Urgences / SAMU : 5 •Néphrologie : 5 •Chirurgie : 5 •Psychiatrie : 4 •Gériatrie : 4 •Réanimation : 2 … = 13% des cas SEROCONVERSION VHB Le nombre attendu de séroconversions professionnelles VHB seraient d’environ 4 par an Aucune séroconversion n’a été signalée depuis 2005 EPIDEMIOLOGIE DES AES ASPECT LEGISLATIF • Surveillance des AES 1 des priorité des CTIN depuis 98, indispensable pour organiser la prévention • Consensus national en terme de méthode de recueil et d’analyses des données Réseau d’Alerte D’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales = RAISIN Partenaires INVS, CCLIN, CTIN, ANAES et GERES • Création du groupe de travail en 2001 et 1° enquête nationale en 2002 RAISIN 2002 DONNEES RAISIN POUR L’ANNEE 2004 13041 AES recensés Couverture de 29% des lits Distribution des services ayant déclarés des AES selon la spécialité = 32,3% Rea + bloc + urgences Raisin 2004 Distribution des services ayant déclarés des AES selon la spécialité CCLIN SE 2005 = 29.5 % Rea + Bloc + urgences Risques particuliers des AES en réanimation Fréquence des AES en réanimation est supérieure à celle des services de médecine et de chirurgie Risque accru du fait : multiplications des gestes invasifs à visée diagnostique et thérapeutique contexte d’urgence caractère souvent non programmé des soins Risques particuliers des AES en réanimation Risques élevés d’AES : densité des gestes invasifs infirmiers en réanimation personnel médical également exposé absence de matériel de sécurité spécifique (ex: VVC) Risque élevé de transmission : calibre important du matériel employé Situations spécifiques à risque d’AES: intubations, aspirations respiratoires gestes de chirurgie (drains, trachéotomie, …) Système de CEC Circonstances des AES : enquête sur 1050 AES réalisés par les médecins du travail de l’APHP (2000) 383 cas : PEC de patients en urgence 512 cas : contexte de surcharge de travail 253 cas : effectifs incomplets 140 cas: problème des interruptions itératives des tâches 306 cas : difficultés d’abord veineux 255 cas : agitation du malade Détails des catégories professionnelles concernées Raisin 2004 AES : personnels à risque Infirmières –GERES (Bouvet. France) : 0.3 à 0.4 % / IDE / an –EPINET (Jagger. USA) : 52 % IDE, 9 % médecins, 9 % internes Chirurgiens –piqûre : 0.5 à 2.7 / 100 personnes-actes Etudiants –Médecins ( 2 fac. Médecine Paris. 1995) 34 % étudiants de 4e, 5e et 6e années victimes AES –Infirmiers (APHP) 10 % des AES Distribution des AES selon l’ancienneté professionnelle Raisin 2004 Distribution des AES selon l’ancienneté dans le service Raisin 2004 Nature de l’exposition Majorité superficielles 44.5% des AES surviennent au lit du patient Raisin 2004 Distribution des tâches en cours lors AES 2/3 piqûres surviennent à la phase d’élimination Raisin 2004 Epidémiologie des gestes à risque (GERES) Mécanismes en cause 52.5 %des AES auraient pu être évités par le respect des précautions standards Raisin 2004 Matériel en cause Stylos à insuline : 8.6% des AES Héparine : 3.9 des AES dont 20% avec le matériel sécurisé Aiguille sous cutanées : 11.3% des AES Mécanismes en cause lors d’AES par projection Port de gants Raisin 2004 Non port de gants : motifs Raisin 2004 97.4% : choix comportemental individuel Conteneur : utilisation Raisin 2004 Cause non présence du conteneur Raisin 2004 Prévalence des pathologies virales chez les patients source Raisin 2004 La connaissance du statut sérologique du patient source demeure inconnue dans 20% des cas 1% des AES surviennent chez des personnes non vaccinées pour le VHB dont 60.5 % car elles sont immunisées Evolution des AES chez les infirmières Raisin 2004 Evolution des AES chez les aides soignantes Raisin 2004 Evolution des AES chez les médecins Raisin 2004 Evolution du respect des précautions standards 2000 2001 2002 2003 2004 Port des gants 51% CCLIN SO 54.9% CCLIN SO 58.7% CCLIN SO 58.6 62.3 % % RAISIN RAISIN Collecteurs à proximité 64% CCLIN SO 65% CCLIN SO 68% CCLIN SO 67.1 68.9 % % RAISIN RAISIN Et la transmission soignant – soigné ?? AES ET PREVENTION Programme de prévention Extrait de la circulaire DGS/DH n°98 de 20 Avril 1998 Le chef d’établissement en concertation avec le CLIN, le médecin du travail doit définir une stratégie de prévention. Elle repose sur : 1- vaccination du personnel soignant 2- respect des précautions standards d’hygiène 3- Utilisation rationnelle d’1 matériel adapté 4- Prévention de l’exposition dans les blocs opératoires 5- Mise en place d’1 dispositif de PEC des AES 6- Interprétation des données de surveillance 7- Information et formation du personnel 8- Evaluation des actions entreprises Précautions standards ou précautions générales d’hygiène Elles doivent être appliquées pour tous les patients dans tous les services dès qu’il existe 1 risque de contact ou de projection de sang, de liquides biologiques et pour tous contact avec une peau lésée ou une muqueuse - Se laver les mains systématiquement avant et après tout contact avec 1 patient -Porter des gants pour tout contact avec du sang ou des produits biologiques, des plaies ou muqueuses, du matériel souillé - Protéger toute plaie -Porter un masque, des lunettes, une surblouse lorsqu’il y a des risques de projections (aspirations, endoscopie, chirurgie …) -Faire attention lors de toute manipulation d’instruments piquants potentiellement contaminés - Utiliser chaque fois que possible du matériel à usage unique Ne jamais recapuchonner les aiguilles, les dégager des seringues - Jeter immédiatement les aiguilles et autres instruments piquants dans 1 conteneur adapté imperforable -Décontaminer immédiatement les instruments utilisés et surfaces souillées avec de l’eau de javel diluée à 10% ou un autre désinfectant - Placer les matériels à éliminer dans des emballages étanches, transportés et éliminés selon les filières définies Vaccination contre l’hépatite B Nécessité de vacciner les soignants Recommandations dès 1981 Obligation à partir de 1991 3 injections M1, M2, M6 Efficacité 97% cas Seuil protecteur de 10 UI/l d’AC HBs Problème des faibles et non répondeurs Le matériel de sécurité Développer en complément des autres mesures préventives dans le but de contribuer à la diminution des AES Apparition il y a 10 ans Evaluation difficile de leur bénéfices directs Nécessité de mise en place d’un réglementation avec des critères précis Problème de surcoût Généralisation progressive Les taux d’AES sont 3 fois + faibles grâce à leur utilisation (CCLIN SE 2005) Les différentes générations de matériel de sécurité : évolution du concept Les collecteurs à objets coupants, piquants 1 des éléments maître de la prévention des AES Près des 2/3 des piqûres accidentelles surviennent à la phase d’élimination du matériel souillé Problème de sur risque paradoxal 25% des AES sont liées à l’utilisation du conteneur difficultés d’introduction matériel saillant d’1 conteneur trop plein aiguilles transperçant le conteneur maintient conteneur avec main controlatérale Les collecteurs à objets coupants, piquants La conception du collecteur doit progresser : Maniement avec 1 main Orifice adapté Montage simplifié Limite de remplissage indiquée sur tout le collecteur Transport aisé Stabilité du collecteur Fixations standardisées Il est indispensable d’intégrer les recommandations sur l’utilisation de ces collecteurs dans nos pratiques professionnelles Les gants et les AES Apparition de la recommandation sur le port de gants en tant que protection individuelle dès 1987 pour tout geste exposant à des liquides biologiques Double gantage préconisé au bloc opératoire Effet barrière avec une réduction de l’inoculum Existence de norme : épaisseur, résistance, étanchéité Les gants et les AES Hygiène 2003 Les masques chirurgicaux Le masque chirurgical avec une couche imperméable protège contre le risque de projection de liquides biologiques et les infections transmissibles de type gouttelette Indispensable : si intubation, aspirations … et aussi au bloc Parfois équipé d’une visière de sécurité; Sinon nécessité de mettre des lunettes de protection QUE FAIRE EN CAS D’AES CAT en cas d’AES La CAT doit être connue de tous Nettoyer et désinfecter immédiatement (0-5’) Prendre rapidement 1 avis médical (0-4H) Obtenir rapidement le statut du patient source Déclarer l’accident (0-48H) Consultation en médecine du travail (J0-J7) Mettre en route 1 suivi si nécessaire CAT en cas d’AES : nettoyage immédiat PLAIES MUQUEUSE S Eau courante et savon rinçage antisepsie : contact > 5 mn dakin ou javel 1/10 sinon : alcool 70° ou bétadine rinçage++ sérum physiologique ou eau pdt 5 mn CAT en cas d’AES Evaluation rapide du risque infectieux par le médecin référent ou l'urgentiste: -type d'exposition -profondeur de la blessure -type d'aiguille ou de matériel en cause (aiguille creuse > aiguille pleine > exposition muqueuse) -nature du liquide biologique -statut sérologique et clinique du malade source Proposition éventuelle d'une prophylaxie antivirale Chimioprophylaxie post AES Piqure avec aiguille abandonné Ttt non recommandé Chimioprophylaxie post AES (circulaire du 3 Avril 2003; rapport Yeni) Traitement visant à prévenir la contamination/ VIH Elle permet de diminuer les risques de contamination Elle est d’autant efficace qu’elle est instaurée précocement : dans les 4 H suivant l’AES et au plus tard avant 48H Indication et type de traitement déterminés au cas par cas Balance entre bénéfice escompté et risque iatrogène Association 2 inhibiteurs nucléosidiques de la réverse transcriptase et 1 antiprotéase Exemple : Combivir et Kaletra Durée de traitement 4 semaines Suivi sérologique des AES 1° sérologies dès que possible pour connaître le statut sérologique de la personne : VIH, VHB (taux AC HBs), VHC Sérologies de contrôle à M1, M3 et M6 Avec des transaminases Si patient source VIH + ou inconnu : Ag P24 3 à 6 semaines après arrêt ttt anti-rétroviral CAT devant risque infection à VHB, VHC VHB si agent non vacciné pour VHB : gamma globuline anti HBs dans les 72 h si patient source avec Ag HBs +, et vaccination rapide VHC patient source VHC + ou VHC inconnu TGP à J0, 15, 30, M2, M3, M6 Sérologie VHC : J0, M3, M6 PCR VHC : J0, M1, M2, M3 Si hépatite aiguë : Interféron + Ribavirine Prophylaxie : Interféron + Ribavirine à discuter Bibliographie GERES Données CCLIN Données RAISIN INVS : contamination professionnelles par le VIH, le VHC, le VHB; données au 31/12/05 Revue Hygiène Circulaire Avril 98 sur prévention des AES et Avril 2003 sur la prise en charge des AES BEH n° 51/2002 : AES
