Les hépatites
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Les hépatites Dr A. MEDINI IFSI 2009 Maladie inflammatoire du foie, au cours de laquelle les hépatocytes peuvent être altérées voire détruites par l’agent pathogène. Nécrose hépatocytaire Fibrose hépatique Cirrhose et ses complications Les causes sont multiples les virus : 80% V. hépatotropes : A. B. C. D. E … V. Non hépatotropes : CMV. EBV… Un virus est une particule de petite taille, possédant une Information génétique et parasite obligatoire de la cellule Pour s’y reproduire. 1- hépatite aiguë A- Clinique asymptomatique : 80 – 90% la forme symptomatique : 3 phases 1- phase pré-ictérique 2- phase ictérique 2 à 6 semaines 3- phase de régression le diagnostic : clinique, biochimie et virologie cytolyse franche >10N (ALAT/ASAT > 1) Bilirubine et TP (valeur pronostique) Période d’incubation Hépatite A : 15 – 45 jours Hépatite B : 50 – 150 jours Hépatite C : 30 – 100 jours Hépatite E : 15 – 90 jours La phase pré-ictérique : 1 à 2 semaines Asthénie, anorexie, fièvre, arthralgies, myalgies, céphalées, nausées, vomissements, diarrhées B- Étiologie : Hépatite A : Ac. Anti-HAV de type IgM Hépatite B : Ag HBs, Ac anti-HBc (IgM) Hépatite B et D (coïnfection ou surinfection) Hépatite E : sérologie E (Ac de type IgM) Hépatite C : ARN du virus, sérologie tardive (Ac anti-HCV) C- Évolution Hépatite aiguë Hépatite chronique guérison cirrhose Hépatite fulminante 1% cancer Hépatite aiguë grave Hépatite fulminante - Survient dans les 15 premiers jours (au delà; H. subfulminante) - 1% des hépatites aiguës symptomatiques - Encéphalopathie hépatique (3 stades : astérixis, confusion, coma) - Insuffisance hépatique marquée (TP < 50%, bilirubine élevée ) - 70% des hépatites fulminantes sont liées au virus B - Mortalité à 80% en l’absence de Transplantation Hépatique Conduite à tenir devant une hépatite aiguë Proscrire toute médication potentiellement hépato-toxique Aucun régime alimentaire sauf arrêt de l’alcool Aucun traitement antiviral spécifique (hépatite C ?) Mesures d’hygiènes en fonction du virus en cause Immunoprophylaxie et/ou vaccination de l’entourage Guérison spontanée Hépatite A : 99.9% Hépatite B et B+D (coïnfection) : 90% (adulte) Hépatite C : 20% Hépatite B+D (surinfection) : 10% Modes de contaminations et Règles générales de prévention Virus A et E Mode de contamination féco-oral • mesures hygiéno-diététiques (toilettes, gants et contrôle sanitaire) • contact sanguin au moment de la virémie Virus B et Delta Contamination par voies : sexuelle, sanguine, verticale (mère – enfant) et horizontale (intrafamiliale) • transfusion de sang (dépistage des donneurs de sang) • protection sexuelle • objets tranchants : rasoirs, coupes ongles, ciseaux, brosse à dents, cures-dents • soins dentaires et manque d’asepsie du matériel de chirurgie, acupuncture, percing, tatouage..) • toxicomanie et personnel exposé (homosexuel, prisons Hépatite C contamination par voie sanguine (transfusion avant mars 1989), toxicomanie, sexuelle et mère – enfant exceptionnelle, dans 20%des cas inconnue • transmission par le sang • la voie sexuelle est exceptionnelle La vaccination reste le meilleur moyen préventif 2- Hépatite chronique Augmentation des transaminases depuis plus de six mois Risque d’évolution vers la cirrhose et ses complications : Encéphalopathie hépatique Ascite HTP et rupture de Varices Oesophagiennes (VO) Syndrome hépato-rénal Carcinome Hépato-Cellulaire (CHC) Seuls les virus B avec ou sans Delta et le virus C évoluent Vers la chronicité. Hépatite chronique Mode de révélation Bilan d’une fatigue Bilan systématique de santé (découverte fortuite) Bilan de dépistage systématique (grossesse, médecine de travail, donneurs de sang et autre personnel exposé) Bilan de première décompensation de cirrhose Biologie : pas de signe spécifique Transaminases (ALAT) : 2 – 5N) Histoire naturelle de l’infection par le virus B 70% asymptomatique Contage Hépatite aiguë 90 – 95 % Guérison 30% symptomatique 1% fulminante TH 5 – 10% Ag HBs – Infection chronique AntiHBs +et HBc+ 70% 30% Hépatite chronique Portage sain 20% CHC Cirrhose 20% (3-5 % /an) Hépatite B – épidémiologie 350 millions de porteurs chroniques dans le monde 300 000 porteurs chroniques en France 2000 nouveaux cas par an 3 zones d’endémicité Haute : prévalence supérieure 8% Moyenne : entre 2 et 7% Basse : inférieure à 2% Hépatite delta - Virus « défectif » : VHB nécessaire pour sa réplication - Répartition identique à celle du virus B -15 millions de sujets atteints - coïnfection ou surinfection : la surinfection B – Delta est plus grave, le risque d’hépatite fulminante est majoré en présence B –D Histoire naturelle de l’infection par le virus C Hépatite aiguë Contage 90% asymptomatique 10% symptomatique 30 % 70% Guérison Infection chronique < 5% > 90% Portage sain Hépatite chronique 10 – 20% Cirrhose CHC 4 % par an Hépatite C – épidémiologie - Répartition ubiquitaire - 150 millions de porteurs chroniques dans le monde. - 600 000 porteurs en France - 6 génotypes avec répartition différente à travers le monde de 1 à 6. Hépatites chroniques – diagnostic étiologique Devant toute suspicion clinique, le diagnostic biologique reposera sur : 1- marqueurs de l’infection directs : marqueurs antigéniques 2- marqueurs de la rencontre immunologique indirects : entre l’hôte et le virus (anticorps) 3- les marqueurs de la réplication virale : marqueurs moléculaires : ADN pour le virus B ARN pour le virus C et D Diagnostic étiologique Hépatite B Ag HBs Ac Anti-HBs Ac IgM Anti-HBc Anti-HBc Ag HBe Ac ADN Anti-HBe HBV Hépatite ancienne - + + - Hépatite chronique non active + - + - - + - H. C virus sauvage + - + +/- + - + Virus mutant + - + +/- - + + Vacciné - + - - Hépatites chroniques Diagnostic différentiel - hépatite alcoolique asymptomatique, modérée - hépatite médicamenteuse - hépatite auto-immune - hémochromatose (surcharge en fer) - maladie de Wilson (surcharge du foie en cuivre) - maladies chroniques de voies biliaires - maladies métaboliques du foie (NASH, dysthyroïdies, maladie cœliaque..) Hépatites chroniques : traitement Le traitement antiviral est proposé s’il ya une atteinte hépatique avérée par les méthodes d’évaluation de la fibrose et / ou de l’activité. - PBH -Fibroscan (élastométrie) - Tests sériques non invasifs (Actitest, Fibrotest, fibromètre…) Les médicaments utilisés contre le virus C : - Interféron pégylé et Ribavirine Nombreux effets secondaires cliniques et biologiques Durée selon le génotype entre 6 et 12 mois voire 18 mois Réponse soutenue variable entre 50 et 90%. Hépatites chroniques : traitement Les médicaments utilisés contre le virus B : très peu d’effets secondaires, per os, à long terme : Les analogues nucléot(s)idiques • • • • • Lamivudine (Zeffix ®) Adefovir dipivoxil (Hepsera®) Entecavir (Baraclude®) Telbivudine (sebivo®) Tenofovir (Viread®) Interféron pegylé alpha 2a (Pegasys
