Le dépistage organisé du cancer du sein
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Dépistage organisé du K du sein D’après l’intervention de Jérôme Sclaffer 18ème journée de médecine générale de P7 Samedi 10 mars 2007 DMG Paris 7 mars 2007 Dépistage organisé du K du sein • Des femmes qui n’ont pas d’antécédent ; qui n’ont pas de demandes particulières • Lister les informations importantes à collecter pour informer les femmes Pour informer les femmes que doit-on savoir ? • Efficacité du dépistage • Quels inconvénients ? Efficacité du dépistage • diminution de la mortalité des femmes de moins de 70 ans • mortalité par cancer du sein • moins de mastectomies totales • moins de chimiothérapies • des chimiothérapies moins longues Quels inconvénients ? • • • • • • • effets indésirables immédiats effets indésirables à long terme diagnostics inutiles chimio-radio inutiles mastectomies inutiles biopsies inutiles inquiétudes inutiles Que pensez-vous des données suivantes ? Essais et méta-analyses : mortalité globale essai débuté nb patientes âge Mortalité % 44-68 40-49 50-59 40-49 Kopparbrg Östergöt. Stockholm Göteborg Malmö-2 40-74 >40 40-64 39-59 45-50 13 17 16 14 9 15,45 26,53 11,25 3,49 4,20 14,84 26,45 12,90 3,56 3,65 NS NS NS NS NS Vieux New York 1963 61 000 Méta Uspstf 456 000 40-64 13 - 6,81 - 6,99 - NS NS Biais 45-64 10 8,76 Fiabilité douteuse Fiables Malmö-1 1976 42 000 NBSS-1 1980 50 000 NBSS-2 1980 40 000 Méta Gotzsche 132 000 UK 1991 160 000 suivi (ans) 13 13 13 13 10 Edimbrg 1977 1978 1981 1982 1978 1979 60 000 75 000 60 000 50 000 18 000 44 000 Mam. 12,03 1,66 3,72 9,6 1,78 Tém. 12,23 1,64 3,50 8,6 1,85 stat. NS NS NS NS NS 11,08 p<0,05 Essais et méta-analyses : mortalité par cancer du sein essai débuté nb patientes âge Mortalité sein % 44-68 40-49 50-59 40-49 Kopparbrg Östergöt. Stockholm Göteborg Malmö-2 40-74 >40 40-64 39-59 45-50 14 17 11 14 9 0,32 0,45 0,16 0,29 0,30 0,55 p<0,05 0,50 NS 0,23 NS 0,37 NS 0,40 NS Vieux New York 1963 61 000 Méta Uspstf 456 000 40-64 10 0,49 0,31 0,63 p<0,05 0,41 p<0,05 Biais 45-64 14 0,68 0,78 Fiabilité douteuse Fiables Malmö-1 1976 42 000 NBSS-1 1980 50 000 NBSS-2 1980 40 000 Méta Gotzsche 132 000 UK 1991 160 000 suivi (ans) 13 16 16 13 10 Edimbrg 1977 1978 1981 1982 1978 1979 60 000 75 000 60 000 50 000 18 000 44 000 Mam. 0,42 0,42 0,54 0,39 0,20 Tém. 0,51 0,43 0,53 0,41 0,23 stat. NS NS NS ? ? NS Essais et méta-analyses : cancers du sein essai débuté nb patientes âge Cancers sein % 44-68 40-49 50-59 40-49 Kopparbrg Östergöt. Stockholm Göteborg Malmö-2 40-74 >40 40-64 39-59 45-50 14 20 11 14 ? 1,73 1,88 1,60 1,43 ? 2,17 1,80 1,90 1,52 ? NS ? ? NS Vieux New York 1963 61 000 Méta Uspstf 456 000 40-64 10 1,97 - 1,97 - NS - Biais 45-64 10 2,13 1,87 p<0,05 Fiabilité douteuse Fiables Malmö-1 1976 42 000 NBSS-1 1980 50 000 NBSS-2 1980 40 000 Méta Gotzsche 132 000 UK 1991 160 000 suivi (ans) 9 13 13 - Edimbrg 1977 1978 1981 1982 1978 1979 60 000 75 000 60 000 50 000 18 000 44 000 - Mam. 2,75 1,96 2,66 - Tém. 2,09 1,74 2,54 - stat. ? NS NS - Études historiques début mortalité K sein Royaume-Uni 1988 1998 : -15% part attribuée au dépistage : 6,5%, le reste attribué aux progrès des traitements Suède 1978 1997 : -32% tout attribué au dépistage Italie 1990 1996 : -40% tout attribué au dépistage Pays-Bas 1988-1997 -1,7% par an dès l'année qui suit la mise en place du dépistage Effets indésirables Diagnostics par excès cancers canalaires in situ - années 1970 : 2-5% - 2000-2002 : 13-15% - absence dévolution chez 50-75% des canalaires in situ décès avant connaissance du cancer : proportion inconnue Mastectomies et traitements lourds Pays Bas - avant dépistage : 24% bons pronostics - après dépistage : 45% bons pronostics Florence - diminution des mastectomies - augmentation des tumorectomies Pays-Bas - augmentation de 84% des mastectomies en 8 ans - augmentation de 71 %des tumorectomies Royaume-Uni - augmentation de 36% des mastectomie en 10 ans - augmentation de 44 %des tumorectomies pour cancer invasif - augmentation de 368% des tumorectomies pour cancer in situ Faux positifs - 20-32% des femmes ont eu un faux-positif après 5 mammographie - 8 fois plus de faux-positifs que de vrais positifs Irradiation des seins - 11 cancers pour 100 000 si mammo commencée à 50 ans (estimation) - 50 cancers pour 100 000 si mammo commencée à 40 ans (estimation) Cancers de l'intervalle - essai NBSS2 12% des cancers sont des cancers de l'intervalle, représentant 21% des décès par cancer sein Pour un choix éclairé des femmes • Le choix appartient à la femme : l’informer • 10 essais comparatifs randomisés • Effet sur la mortalité globale non démontré • Effet sur la mortalité par K du sein : 1 décès évité pour 700 à 2500 femmes suivies 14 ans (hypothèse optimiste) La revue Prescrire 26; 272; 369-71 Pour un choix éclairé des femmes • Histoire naturelle du K du sein ? • Cancers de l’intervalle = 30% • 30 à 50 % des K dépistés sont probablement peu dangereux • 60% des anomalies mammographiques = faux + • Risques de faux positifs de TT par excès, K radios induits > si dépistage commencé tôt La revue Prescrire 26; 272; 369-71 Pour un choix éclairé des femmes • • • • • • • • Avant 50 ans balance bénéfice risques défavorable Après 70 ans données insuffisantes pour conseiller Entre 50 et 69 ans ? Échographie : non étudiée, peu spécifique Bénéfice de l’examen clinique ? Examen clinique chez les femmes âgées Autopalpation déconseillée Si dépistage : organisé La revue Prescrire 26; 272; 369-71 Pourquoi conseille-t-on le dépistage ? Des faits et des croyances • Amélioration de la qualité des mammographies • Amélioration de la formation et de l’expérience des radiologues • Les K dépistés sont moins évolués donc de meilleur pronostic • La mortalité par K du sein est diminué chez les femmes dépistées • Amélioration de l’efficacité des traitements Dépistage organisé • • • • • Gratuité Rappels Qualité appareil radio Expérience du radiologue Double lecture
