Echocardiographie de stress et angioplastie coronaire

Evaluation du Risque Coronarien chez
le Polyvasculaire :
Apports de l’Echographie de Stress
??
C Chauvel
Clinique Saint-Augustin
Bordeaux
Évaluation du risque coronaire
Pas de maladie CV
Maladie CV
Haut risque
FdR CV
 2 FdR CV
> 3 FdR CV
Pas de diabète
Ou Diabète
Pas de lésion d’un organe cible ?
Risque modéré/faible
Risque élevé
Diagnostic de l’ischémie myocardique
• Expliquer une symptomatologie (rarement)
• Etablir un pronostic
• Modifier la prise en charge thérapeutique
• Evaluer le risque avant une chirurgie
Méthodologie : le stress
• Effort : post-effort décevant mais récemment per-effort ++
• Dobutamine - Atropine (++)
• Dipyridamole : 0.56 mg/kg + 0.28 mg/kg (peu utilisé)
• Autres :
- Adénosine
- Pacing
Protocole Dobutamine-Atropine
Dobutamine
µg/kg/mn
Atropine 0.25 IVD (mg)
40
Aténolol
30
Effort
isométrique
20
10
5
0
0
Temps
(mn)
2
4
6
8
10 12
FC, TA
ECG
x
Echo x
(boucles numérisées)
7 mn
x
x
Échocardiographie per-effort
- Monitoring continu
- Acquisition au pic
- Confort ++
- Presti et al. J Am Soc Echo. 1988;2:119-26
- Hecht et al. J Am Soc Echo. 1993;6:265-71
- Badruddin et al. JACC 1999;3:1485-90
- Peteiro et al. J Am Soc Echo. 1999;12:1073-9
Pendant l’effort …c’est mieux !
1.
2.
3.
4.
5.
Presti
Hecht
Badruddin
Peteiro
Peteiro
JASE 1988 (n=104)
JASE 1993 (n=136)
JACC 1999 (n=74)
JASE 1999 (n=89)
JASE 2004 (n=650)
Sensibilité (%)
Pic
Post
100
80
100
60
75
40
50
25
20
0
Spécificité
0
1
2
3
4
5
Comparaison Dobutamine vs Effort
Dobu – 138/mn
Basal
Pic
5 Gammas
Récup
Effort – 115/mn (120 W)
Basal
Pic
Début effort
Récup
Coronarographie
Performances diagnostiques des tests non invasifs
pour la détection des sténoses coronaires
Technique
ECG d’effort
Sensibilité
(Range)
68
Spécificité
(Range)
n. Études
n. Patients
77
132
24 074
Tomoscintigraphie
88
(73-98)
77
(53-96)
8
628
Stress Echo.
76
(40-100)
88
(80-95)
10
1 174
Lee TH and Boucher CA. N Eng J Med 2001;344: 1840
Comparaison avec la scintigraphie :
lésions monotronculaires
Sensibilité
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Scinti
Echo
53
75
112
30
50
patients
Échocardiographie sous stress pharmacologique
Sensibilité comparée échographie vs isotopes
Echographie
Isotopes
100
80
NS
NS
NS
NS
60
40
20
0
76 74
Globale
(n = 252)
83
73
IVA
(n = 101)
60
60
80
84
Cx
CD
(n = 62)
(n = 89)
Geleijnse M. J Am Coll Cardiol 1997 ; 30 : 595-606
Registre Européen d ’écho de stress
83046 tests
300 labos d'écho
Echo d'effort
25213
4500 exams
4 Evènements majeurs
2 FV,
(1/6303)
1 décès
1TV(NS)
(1/1500)
1 IDM
1 Rupture Cardiaque
2 TV, 0 FV
Echo Dobutamine
33234
Echo Dipyridamole
24599
10000 exams
Evènements
majeurs
16 Evènements majeurs
1 60
décès
(rupture
card.)
(1/553)
5 décès
(1/1294) 1 décès
1 FV,
3TV
( < 1/1800)
10 IDM
5 Ruptures Cardiaque
26 TV, 10 FV
2 asystolies, 7 autres...
5 IDM
0 Rupture Cardiaque
1 TV, 2 FV
4 asystolies, 7 autres...
AHA 2000
Valeur Pronostique
0.9 % décès ou IDM /an
Survie
% 100
sans décès
ni IDM
90
3.1 %/an
N = 1500
514 Effort
986 Dobutamine
5.2 %/an
80
Peak WMSI 1.0
70
Peak WMSI 1.1-1.7
60
Peak WMSI > 1.7
50
0
10
20
30
40
Mois
Yao et al. JACC 2003;42:1084-1090
Survie actuelle sans décès, IDM, angor instable ou revascularisation
N = 248
Scintigraphie d ’effort
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Echocardiographie d ’effort
Défect de perfusion < 15%
Défect de perfusion > 15%
0
1
2
3
4
5
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ExICS < 1.4
ExICS > 1.4
0
1
2
3
4
5
Olmos et al. Circulation 1998 ;98 :2679-2686.
Écho de stress et BBG : Valeur pronostique
387 Pts avec BBG
Échographie sous dobutamine (n = 217) ou dipyridamole (n = 170)
100
80
60
Hazard ratio : 2,7 ; IC 95%, 1.2 - 11
40
p = 0.02
20
0
Echo stress (-)
Echo stress (+)
0
12
24
36
48
60 mois
278
109
209
55
148
32
110
19
73
12
38
7
Cortigiani L. Am J Med. 2001 ; 110 : 361-9
Echo de stress et diabète
Bax JJ et al. JACC 2006;48:754-60
Échocardiographie de stress et diabète
Pronostic en cas d’échographie de stress (effort/dobutamine) négative
Survie actuarielle
1.0
Non diabétiques
-9
-8
Diabétiques
-7
233 Pts : 89 diabétiques
Suivi moyen : 25 mois
Taux d’ événements CV majeur : 6,0% vs 2,7%/an
-6
mois
-5
0
5
10
15
20
25
30
35
Kamalesh M . Am Heart J. 2002 ; 143 : 163-8
Echo de stress et diabète
5456 pts (3306 Dip et 2150 Dobu)
dont 749 diabétiques
Cortigiani et al. JACC 2006;47:605-10
Echo de stress et diabète
Cortigiani et al. JACC 2006;47:605-10
Valeur pronostique avant chirurgie lourde
• Situation fréquente
• Patients de plus en plus âgés
• Effort souvent non réalisable
• Prototype : chirurgie vasculaire
Evaluation clinique
Classification des patients d ’après le score d ’Eagle (n = 530)
âge>70 ans, ATCD IDM, ATCD angor, Diabète, ATCD d’IC.
% patients
70
60
50
40
30
20
10
0
Faible risque
Risque
intermédiaire
Haut risque
Pronostic péri-opératoire en chirurgie vasculaire
Auteur
n
Lane (1991)
Lalka (1992)
Eichelberg (1993)
Poldermans (1995)
57
60
75
302
OR : 14 pour décès/IDM
27 tout évènement
Evts CV
VPP
VPN
14%
20%
7%
11%
21
29
19
38
100
95
100
100
Score clinique d ’Eagle et écho dobutamine :
risque d ’IDM post-opératoire en chirurgie non vasculaire
N = 530
Score d'Eagle
Echo dobutamine
70
% patients
60
50
40
30
20
10
0
Faible risque
Rique
intermédiaire
Haut risque
Das MK et al. JACC 2000;35:1647-53
Evénements péri-opératoires en chirurgie non vasculaire
% évènement
Score d'Eagle
Echo dobutamine
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Faible risque
Rique
intermédiaire
Haut risque
Echo dobutamine : faible risque = pas d ’ischémie
risque intermédiaire = seuil ischémique > 60% FMT
haut risque = seuil ischémique < 60% FMT
Das MK et al. JACC 2000;35:1647-53
• Homme de 72 ans
• Bilan avant chirurgie anévrysme aorte abdominale
• Cliniquement : dyspnée stade II
• ECG : sinusal normal
• Echo dobutamine : menée à 83% FMT
– Oppression thoracique au pic
– ECG non modifié
– Echo :
Exemple
Basal
4 Cavités
Pic
Faible dose
Récupération
Exemple
Basal
2 Cavités
Pic
Faible dose
Récupération
Echographie dobutamine avant chirurgie vasculaire
Etude Decrease
Poldermans et al. New Engl J Med 1999;341:1789-17994
846 pts en chirugie vasculaire
avec au moins un marqueur de risque
% décès
ou IDM40
30
Standard
Bisoprolol
20
10
0
0
7
14
21
28
jours
Béta-bloquants et chirurgie vasculaire
« Should major vascular surgery be delayed because
of preoperative cardiac testing… »
Poldermans D et al. JACC 2006;48:964-9
Béta-bloquants et chirurgie vasculaire
Poldermans D et al. JACC 2006;48:964-9
Béta-bloquants et chirurgie vasculaire
% décès ou IDM
Poldermans D et al. JACC 2006;48:964-9
Béta-bloquants et chirurgie vasculaire
Mortalité
à 30j
2.1%
2.1%
4.6%
17.7%
Poldermans D et al. JACC 2006;48:964-9
Conclusions
• Technique utile au quotidien
• Informations diagnostiques et pronostiques
• Encore beaucoup de travail…
Exemple
Basal
PSGAx
Pic
Faible dose
Récupération
Exemple
Basal
PSPAx
Pic
Faible dose
Récupération
Valeur pronostique de l’écho dobutamine pré-opératoire
à long terme
Paramètres prédictifs (analyse multivariée) : 19 mois
Décès, IDM
2.8 (1-7)
ns
ATCD IDM
ischémie 1 ou 2 segts
5.8 (2-15) isch. 3 segts
6.5 (3-15)
0
5
10
Poldermans D et coll. Circulation 1997;95:53-58
Examens sous-maximaux (< 85% FMT)
1772 examens
255 sous maximaux sans traitement béta-bloquant
Ischémie dans 18% des cas
Survie sans évt. CV (%) 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
NS
Pas d'ischémie
Ischémie
0
10
20
30
40
50 (Mois)
Ballal et al. Am J Cardiol 1997;80:725-29
Réserve de FC sous dobutamine
HRR =
FC pic – FC repos
FMT – FC repos
Bangalore et al. Am J Cardiol 2006;97:742-7
Échocardiographie de stress en fibrillation auriculaire (FA)
Pronostic
100 %
Survie actuarielle (%)
Echo - / FA
80
Echo - / RS
Echo + / FA
60
Echo + / RS
40
20
0
RS
n=
1237
929
672
FA
n=
54
35
25
464
18
mois
0
12
24
36
48
Poldermans D et al. Chest 2001 ; 119 : 144-9
Chez la femme
N = 456 (305 DIP, 151 Dobu)
% survie sans :
- décès
- IDM
- AI
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Echo-, ECG+
Echo-, ECGEcho+, ECGEcho+, ECG+
0
1
2
3
(années)
Cortigiani et al. JACC 1998;32:1975-81
Echo dobutamine
Tests sous-maximaux (sans béta-bloquant)
Saint-Augustin 99-00
(n = 1313)
13 %
> 85% FMT
< 85% FMT
54 %
Non ischémique
6,5% de tests
non diagnostiques
Ischémique
Echo d ’effort (n=695)
Test sous-maximaux
140 (20%)
23
<85%FMT
51
> 85%FMT
9%
66
Non contributifs
Atropine ?? Peteiro J., AJC 2004
Positif
Négatif Coro
Autre indication
Béta-bloquants et chirurgie vasculaire
Poldermans D et al. JACC 2006;48:964-9
Etude Decrease
SCORE CLINIQUE
Sans βAvec β-
Score = 0
(28%)
Score ≥ 3 (17%)
Score = 1-2
(55%)
Echographie Dobutamine
Décès/ Infarctus (%)
Ischémie = 0
(11%)
10
10
Ischémie /
1-4 segments
(4%)
33
10
Ischémie /
≥ 5 segments
(2%)36
33
30
30
5.8
5
5
1.2
5
2.0
2.8
5
0.9
0
4/327 0/48
5
3.0
16/528 2/215
Faible risque
6/103 1/50
Moyen
6/18 1/36
Haut risque
5/15 4/11
Très haut risque
Béta-bloquants en péri-opératoire
Lindenauer PK et al. Nejm 2005; 345:349-61
Béta-bloquants et chirurgie vasculaire
Poldermans D et al. JACC 2006;48:964-9
Valeur pronostique
316 patients avec FE < 35 %, 51 décès (16%)
% survie 100
*
80
60
Groupe I
Groupe II
Groupe III
Groupe IV
40
20
Viab +, Revasc +(n = 85)
Viab +, Revasc - (n = 119)
Viab -, Revasc + (n = 30)
Viab -, Revasc - (n = 84)
0
6
Afridi et al. JACC 1998;32:921-6
12
18
24
30
36 (mois)
Échocardiographie d’effort et diabète
Valeur pronostique
563 patients diabétiques ; âge moyen 64  11 ans ; Suivi moyen : 36 mois
Taux d’événement ( %)
Taux d’evt CV majeur à 5 ans : 23,3% (stress+) vs 7,6% (stress-)
40
32.8
30
25.8
Echo d’effort Normale
20
Distribution monoTx
Distribution pluriTx
10
2.9
0
1
3.4 7.9
2
15.2
4.6
8.7
4.4
3
4
1.8
7.68.7
5 Années
Elhendy A.. J Am Coll Cardiol 2001 ; 37:1551–7
Echo de stress et diabète
Chaowalit et al. JACC 2006;47:1029-36
Stress Echo et CMD non ischémique
• Contractile reserve during DSE correlates with peak VO2
Scrutinio et al. Eur Heart J 2000;21:927-934
• Contractile reserve during DSE correlates with increase in EF at follow-up
Kitaoka et al. Heart 1999, Naqvi JACC 1999
• Contractile reserve during DSE correlates with cardiac death in IDCM
with borderline values of VO2 (n=27)
Paraskevaidis et al. JACC 2001;37:1685-1691
• Contractile reserve during DSE correlates with cardiac death in IDCM
(n=186)
Pratali et al. Am J Cardiol 2001;88:1374-1378
Réserve de Fréquence Cardiaque
Bangalore et al. Am J Cardiol 2006;97:742-7
Réserve de Fréquence Cardiaque
Bangalore et al. Am J Cardiol 2006;97:742-7
Réserve de Fréquence Cardiaque
Bangalore et al. Am J Cardiol 2006;97:742-7
Echo dobu et TV
Cox DE et al. Am J Cardiol 2005;96:1293-98
Echo dobu et TV
Cox DE et al. Am J Cardiol 2005;96:1293-98
Echo dobu et TV
Cox DE et al. Am J Cardiol 2005;96:1293-98
Echo de stress et diabète
Scintigraphie de perfusion
Bax JJ et al. JACC 2006;48:754-60
Echo de stress et diabète
Scintigraphie de perfusion
Chaowalit et al. JACC 2006;47:1029-36
Echo de stress et diabète
Scintigraphie de perfusion
Chaowalit et al. JACC 2006;47:1029-36
Échocardiographie d’effort et diabète
Valeur pronostique
563 patients diabétiques ; âge moyen 64  11 ans ; Suivi moyen : 36 mois
Taux d’évt CV majeur à 5 ans : 23,3% (stress+) vs 7,6% (stress-)
Normal
100
80
Distribution monoTx
60
Distribution pluriTx
40
p = 0.0001
20
0
0
1
2
3
4
5
years
Elhendy A.. J Am Coll Cardiol 2001 ; 37:1551–
Échocardiographie dobutamine et diabète
Valeur pronostique
396 patients diabétiques (H 64%) ; âge moyen 61  11 ans
Suivi moyen : 36 mois (124 événements CV majeurs)
100%
Normal
90%
ACS fixées
80%
P normal vs ischémie = 0.02
P normal vs ACS fixées = 0.03
70%
60%
Ischémie
Années
0
1
2
3
4
5
6
Sozzi FB . Diabetes Care 2003 ; 26:1074–1078
Échocardiographie dobutamine et diabète
Valeur pronostique
396 patients diabétiques (H 64%) ; âge moyen 61  11 ans
Suivi moyen : 36 mois (124 événements CV majeurs)
100%
Normal
90%
80%
70%
ESD anormale
60%
Années
0
1
2
3
4
5
6
Sozzi FB . Diabetes Care 26:1074–1078, 2003
Stratégie d’exploration d’un patient diabétique
Recommandations AFEDIAM/SFC
Bilan annuel
Faible risque
ECG ischémique
Haut risque
Recherche d’une IMS
ECG effort possible
Négatif
Positif faible
ECG effort impossible ou incomplet
Positif fort
Scinti ou écho stress
Suivi clinique
annuell
Nouvelle
évaluation du
risque à 2 ans
Négative ou
étendue< 10%
Positive ou
étendue > 10%
Coronarographie
Puel J . Arch Mal Coeur Vaiss. 2004 ; 97 : 338-57
Échocardiographie dobutamine et diabète
Valeur pronostique
129 patients (patients (31 diabétiques) ; âge moyen 62  9 ans
FEVG moyenne de base : 31  7%
Suivi médian : 4,4 ans (68 événements CV majeurs)
%
Décès cardiaque
40
Diabète+ < 4 segm viables
Log-rank p = 0.03
30
Diabète- < 4 segm viables
20
Diabète+  4 segm viables
10
Diabète-  4 segm viables
0
0
360
720
1080
1440
1800
Suivi (jours)
Rizzello V . Eur J Heart Fail. 2006 (in press)
Viabilité dans la dysfonction ventriculaire gauche chronique
Échographie sous dobutamine
Risque relatif de décès à 3 ans selon la présence d’un diabète et
l’étendue des lésions coronaires
Non-diabétiques
mono ou biTx
2,4
0,38
Diabétiques
mono ou biTx
Revasc. Non-viable
8,9
7,2
1,2
Tt médical
Non-diabétiques
Tritronculaires
Revasc. + Viable
Diabétiques
+ Tritronculaires
Risque relatif
0,25
1 2
4
8 16
>16
Pasquet A. Circulation 1999 ; 100 : 141-148