cclin sud- ouest

13ème Journée Régionale de Formation
RESCLIN – Reims le 25/11/08
Les nouvelles recommandations en
hygiène hospitalière ; l’actualité
Dr L. Simon – PH Coordonnateur
Dr Boussat S., Jouzeau N., Saby K., Hoff O.
et Pr Rabaud Ch.
1
Actualités 2008-2009
Recommandations pour la prévention de la transmission
croisée (non publié)
Nouvelles définitions des infections nosocomiales
Rapport relatif à la conduite à tenir devant un ou plusieurs
cas de coqueluche. Haut Conseil de la Santé Publique, 5
septembre 2008
Avis relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à
Clostridium difficile dans les établissements de santé
français. 20 juin 2008
Bon usage des antibiotiques. HAS, avril 2008
2
Recommandations pour la prévention de
la transmission croisée
 mesures prises pour prévenir la transmission d’un microorganisme : définition et place des précautions
standard
 dépistage, y compris des BMR (définition, indications,
stratégie - méthode, fréquence, …) et ses conséquences
 modalités et place des précautions complémentaires
ou additionnelles, en complément des précautions
standard, incluant leur levée.
« Isolement » = Précautions standard + précautions complémentaires
3
Place des précautions standard
1) L’hygiène des mains
La technique d’hygiène des mains priorisée est la
friction hydro-alcoolique (FHA) [WHO 2005][CDC
2002][SFHH 2002].
En décembre 2001, le Comité Technique national
des Infections Nosocomiales (CTIN) rappelait que
l’hygiène des mains reposait sur la friction avec un
produit hydro-alcoolique (PHA) « en remplacement
du lavage des mains » [CTIN, 2002].
4
Place des précautions standard
1) L’hygiène des mains
Comment bien faire la FHA ? Protocole
- Tenues à manches courtes,
- Pas d’ongles vernis, et de faux-ongles,
- Pas de bijoux (y compris alliance),
- Mains non souillées, non mouillées,
- Accessibilité des PHA
- Pas de risques dermato et systémique
5
Place des précautions standard
2) Les équipements de protection individuelle
(EPI) et mesures « barrière »
Port de gants : prévention AES et transmission C.
difficile. Gants sans latex et non poudrés.
Port de masque / lunettes : Précautions Standard
Protection de la tenue professionnelle : le choix de
la méthode de protection de la tenue est beaucoup
moins étayé (ex : surblouse) ou non démontré
(surchaussures)
6
Place des précautions standard
3) Pour les visiteurs
sensibilisation au respect d’une hygiène des
mains avant et après contact direct avec un
patient apparaît importante
port de gants, de surblouses par les visiteurs
pas bien documenté dans la littérature (sauf
hémato, blocs obstétricaux…)
7
Place des précautions standard
4) Organisation des soins
privilégier la globalisation des soins par
opposition aux soins en série et organiser leur
séquence du plus propre au plus sale.
restreindre au maximum les stockages de
matériel dans l’espace de soin lui-même
8
Place des précautions standard
5) Evaluation des PS
les indications et la gestuelle de la FHA doivent
faire l’objet de plusieurs évaluations, qualitatives
et quantitatives.
suivi du niveau de consommation en PHA/SHA
est un indicateur de performance des
établissements de santé (ICSHA)
rétro information de tous ces indicateurs est
importante ; elle est moteur dans l’amélioration
des performances
9
Dépistage et ses conséquences
1) Dépistage du SARM
Le dépistage en réanimation :
En l’absence de prélèvements de dépistage,
entre 1/3 et plus de la 1/2 des porteurs
auraient été méconnus à l’admission.
Le dépistage à l’admission en réanimation a
fait aussi l’objet de travaux à visée
économique. Les études sont concordantes
pour suggérer que le dépistage est
économiquement rentable
10
Dépistage et ses conséquences
1) Dépistage du SARM
Le dépistage en court séjour
L’incidence des acquisitions de SARM en
court séjour est mal connue,
l'évaluation de l'efficacité du dépistage est
délicate en raison de la difficulté de mise en
place d'études contrôlées et du caractère
multifactoriel de la plupart des interventions.
11
Dépistage et ses conséquences
1) Dépistage du SARM
Le dépistage en SSR et SLD :
variations importantes dans le type de
structures de SSR et de SLD, les pathologies
prises en charge, les durées de séjour, la
densité de personnels et la charge en soins,
les comorbidités des patients
coût du dépistage
12
Dépistage et ses conséquences
1) Dépistage du SARM
Décontamination du portage SARM :
La décontamination du SARM donne des
résultats variables selon les études.
L’impact sur les taux d’infections est aussi
incertain
La situation de la résistance des SARM à la
mupirocine est mal connue.
13
Dépistage et ses conséquences
2) Dépistage des EBLSE
Plusieurs études semblent montrer l'efficacité de
l'association d'une politique de dépistage et de
mise en place de précautions contacts dans des
situations épidémiques à entérobactéries
BLSE.
Ces études ont été réalisées dans des unités de
soins intensifs. En ce qui concerne le court
séjour hors réanimation, les données sont
pratiquement inexistantes.
14
Dépistage et ses conséquences
3) Autres BMR
Acinetobacter baumannii : responsable d’épidémies «
explosives » en réanimation ; prélever deux (gorge et
rectum) ou trois (peau) sites,
 Pseudomonas aeruginosa : L'importance relative de
l'origine endogène et de la transmission croisée
n'apparaît pas très claire et varie considérablement.
Difficile de proposer des mesures générales de
dépistage à l’exception des situations d’épidémies,
ERG : pas de consensus national
15
Les précautions complémentaires contact
Mesures constituant les précautions contact
Ces précautions comprennent des mesures
complémentaires à celles des précautions
standard : chambre individuelle ou
regroupement des porteurs, signalisation,
hygiène des mains, port de gants, et port du
masque et de surblouses/tabliers dans certaines
circonstances.
16
PC contact : Chambre individuelle
Arguments scientifiques :
- un des facteurs de risque d’acquisition d’entérocoque résistant à la vancomycine
(ERV), une bactérie multirésistante (BMR) dont l’épidémiologie hospitalière est
proche de celle du SARM, était le fait d’être placé dans la même chambre qu’un
porteur connu,
- réseau allemand de surveillance en réanimation KISS a suggéré que le placement
en chambre individuelle était un facteur de protection de l’infection à SARM.
Lorsque le nombre de chambres individuelles est
insuffisant, il est proposé de regrouper les patients porteurs
dans une même chambre et parfois de regrouper les
porteurs dans des unités dédiées = COHORTING
17
PC contact : suite
 Signalisation : mesure de bon sens pour aider à
l’application de mesures complémentaires, mais dont le
rationnel scientifique est incertain
Hygiène des mains : la convergence des données amélioration de l’observance de l’hygiène des mains et
meilleure efficacité microbiologique des PHA, études
cliniques - est telle que l’intérêt de ces produits ne
fait plus de doute.
18
PC contact : suite
 Port des gants non stériles à usage unique : Avec
l’introduction des PHA, il est possible que le port de gants
soit plutôt un obstacle à l’hygiène des mains, notamment
au cours des enchaînements de soins chez un même
patient. Sauf pour Clostridium difficile.
 Protection de la tenue vestimentaire : la contamination
de la tenue peut contribuer à la transmission des BMR, et il
peut donc être recommandé le port d'une surblouse pour
tous les soins potentiellement contaminants de la tenue
19
PC contact : suite
 Port du masque : La prévalence du portage nasal du
SARM par le personnel est très variable et dépend du
réservoir de SARM dans l’unité. Le masque n’est
qu’occasionnellement recommandé, pour des soins
avec risques d’aérosols contaminés. Il est en fait
rarement porté dans le cadre des précautions contact.
20
Nouvelles définitions des
infections nosocomiales
21
Connaissance des IN
(enquête IPSOS 2006)
22
Définitions
Commentaires
23
Historique
24
Elargissement du champ :
Infections Associées aux Soins (IAS)
Une infection est dite associée aux soins (IAS)
- si elle survient au cours ou à la suite d’une
prise en charge (diagnostique, thérapeutique ou
préventive) d’un patient
ET
- si elle n’ était ni présente, ni en incubation au
début de la prise en charge
Une Infection nosocomiale est une IAS contractée
en établissement de santé
25
Elargissement du champ :
Infections Associées aux Soins (IAS)
Lorsque l’état infectieux au début de la prise en
charge n’est pas connu précisément, un délai d’au
moins 48h ou un délai supérieur à la période
d’incubation est couramment accepté pour définir
une IAS.
Toutefois, il est recommandé d’apprécier dans
chaque cas, la plausibilité de l’association entre la
prise en charge et l’infection.
26
2 catégories d ’IAS non exclusives
Infection associée à
l’environnement de soins (IAES)
Infection associée aux actes de
soins (IAAS)
27
28
Exclusions de la définition des IAS
 Infection présente ou en incubation à
l’admission
 Colonisations asymptomatiques
colonisation urinaire, colonisation sur
cathéter
présence isolée d ’un micro-organisme sur
une cicatrice ou une lésion cutanée
29
Exclusions de la définition des IAS
 Soins auto-prescrits
 Infections materno-fœtales (IMF)
 Sauf entérocolite ulcéronécrosante
épidémique, IMF à germes hospitaliers, IMF
suite à colonisation maternelle non traitée
(Strepto B)
30
Définitions
Evolution
 Définition du champ
31
Rapport relatif à la conduite à tenir devant un ou
plusieurs cas de coqueluche.
Haut Conseil de la Santé Publique, 5 septembre 2008
prend en compte les nouvelles données
épidémiologiques, l’évolution des techniques de
diagnostic biologique de dépistage et les
nouvelles recommandations vaccinales en
vigueur en 2008.
signalements de plus en plus fréquent de cas
groupés en milieu hospitalier (1 en 2000 à 17 en
2005)
32
Etablissements de santé et établissements pour
personnes âgées dépendantes (EHPAD)
Les mesures de contrôle doivent être entreprises
particulièrement rapidement dès la confirmation
de la coqueluche avec :
Signalement interne immédiat à l’équipe
d’hygiène hospitalière/Clin, à la médecine du travail
ou à la Ddass/CCLIN selon les modalités en
vigueur dans l’établissement.
33
- Parmi le personnel :
o Information du personnel (éventuellement des visiteurs
dans les collectivités de personnes âgées par exemple)
sur le risque d’une contamination, la conduite à tenir
devant l’apparition d’une toux même banale et la
surveillance à exercer pendant les 3 semaines après les
derniers contacts supposés infectants.
o Identification, investigation, traitement et éviction rapide
du personnel présentant une toux suspecte de
coqueluche, port du masque dans les cas douteux en
attendant les éléments de confirmation.
34
o Antibioprophylaxie du personnel exposé au cas si ce
personnel est à risque et non protégé par la vaccination.
o Mise à jour des vaccinations parmi le personnel
soignant selon le calendrier vaccinal en vigueur.
Le délai de deux ans séparant l’administration du vaccin
dTcaPolio avec la dernière dose de vaccin comportant
les valences dT est ramené à 1 mois en situation de cas
groupés
.
35
- Parmi les patients ou résidants :
o Identification des patients ou résidants exposés pour
information, recherche de cas et antibioprophylaxie des
personnes à risque asymptomatiques et non protégées
par la vaccination.
o Ne pas oublier les patients exposés qui seraient sortis
de l’établissement. En fonction de la probabilité d’infection
et des risques qu’une coqueluche pourrait faire courir au
patient, un courrier pourra lui être adressé.
- Mise en place d’une surveillance active pour suivre
36
l’arrivée de nouveaux cas.
Avis relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à
Clostridium difficile dans les établissements
de santé français. 20 juin 2008
évoquer le diagnostic d’ICD devant la présence
de toute diarrhée post-antibiotique
mettre en place une surveillance active et
prospective des diarrhées nosocomiales avec
recherche systématique de toxines de C. difficile
porter une surblouse à manches longues,
pratiquer l’hygiène des mains, en maintenant les
efforts de sensibilisation des soignants à l’usage
des produits hydro-alcooliques, et de porter des
gants,
37
Avis relatif à la maîtrise de la diffusion des infections à
Clostridium difficile dans les établissements
de santé français. 20 juin 2008
nettoyage complet (détersion, rinçage) avec du matériel à
usage unique,
suivi d’une désinfection à l'aide d’une solution
d'hypochlorite de sodium à 0,5 % de chlore actif
En cas de situation non maîtrisée, de faire appel à une
expertise extérieure (CClin ou leurs antennes), d’évaluer la
mise en oeuvre des mesures de prévention précédemment
recommandées, de décider de leur éventuel renforcement
(réduction des admissions ou fermeture d’un service, par
exemple), d’approfondir les investigations (enquête
analytique de type cas témoin ou cohorte rétrospective)38
Bon usage des antibiotiques. HAS, avril 2008
Ces recommandations précisent :
 les dispositions relatives à la prescription des antibiotiques à l’hôpital ;
prescription nominative datée et signée lisiblement, mentionnant le nom du
malade et la durée prévisionnelle d’administration, et transmise à la
pharmacie
 le rôle des acteurs institutionnels, dans le bon usage des antibiotiques à
l’hôpital : Commission des médicaments et des dispositifs médicaux
stériles (COMEDIMS), Commission des anti-infectieux (CAI) et référents ;
 les rôles des acteurs hospitaliers non institutionnels dans le cadre du bon
usage des antibiotiques ;
 les modalités de l’information et de la formation sur le bon usage des
39
antibiotiques à l’hôpital.
Autres « nouveautés »
Conduite à tenir devant les infections respiratoires
aiguës basses dans les collectivités de personnes
âgées. Ministère de la santé, novembre 2008
Manuel de certification des établissements de santé
V2010. HAS, novembre 2008
Avis relatif à la désinfection des sondes à
échographie endocavitaire. HCSP, 17 octobre 2008
40
Conclusion : « ce sont moins les recommandations
elles-mêmes que leur respect qui importe »
41
Merci de votre attention et bonne journée à tous