Atteintes postérieures

Imagerie de l’endométriose pelvienne
Corinne BORDONNE
Lorraine MAITROT-MANTELET
Enseignement du DES de GM - 26 mars 2015
Indications de prescription
A visée diagnostique:
Symptomatologie douloureuse
-Dysménorrhées
-Dyspareunies profondes
-Douleurs pelviennes chroniques
-Dyschésies
-Dysurie
Ménorragies/métrorragies
Infertilité
Avant chirurgie
-Pour une cartographie complète de l’endométriose
-Evaluation du CFA
Pour le suivi:
-Evaluer l’efficacité des traitements freinateurs
-Suspicion de récidive après chirurgie
Imagerie de l’endométriose
Importance du dialogue clinicien / radiologue
Prescription détaillée :
oSémiologie
oATCD chirurgicaux
oInfertilité
oTraitement hormonal en cours
Apports de l’échographie pelvienne:
Examen de première intention+++
Diagnostic d’adénomyose
-Facile si on y pense
-Clinique évocatrice
Annexes:
Rechercher des endométriomes
-Sensibilité 84-90%, surtout si diamètre>20mm
-Spécificité 90-97%
Rechercher une atteinte tubaire:
hématosalpinx
Atteintes postérieures:
-Torus et LUS: Sen 71-80% / Spe 96% (douleur au passage de la sonde)
-Recto-sigmoïde : Sen 87% / Spe 97%
-Septum recto-vaginal: Sen 29% / Spe 99%
Bazot et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2004
Atteinte vésicale
-Sensibilité 71%
-Spécificité 100%
Autres: adhérences/endométriose péritonéale superficielle
Adénomyose
Epidémiologie:
 Prévalence: 40%
 Surtout entre 35 et 50 ans
Présentation clinique
SF: Dysménorrhées/ Ménorragies
TV: utérus globuleux, sensible à la mobilisation
Diagnostic histologique:
Présence d’éléments glandulaires endométriaux
au sein du myomètre avec hypertrophie musculaire
autour des foyers ectopiques de muqueuse endométriale
Deux formes:
Adénomyose interne: diffuse/adénomyome
Adénomyose externe (focale)
Aspects échographiques de l’adénomyose
diffuse
Utérus globuleux le plus souvent épaissi au niveau du mur postérieur
-Diamètre antéro-postérieur utérine > 35mm
-Asymétrie et hypertrophie des berges myométriales
Cas clinique n°1
Aspects échographiques de l’adénomyose
diffuse
Utérus globuleux le plus souvent épaissi au niveau du mur postérieur
-Diamètre antéro-postérieur utérine > 35mm
-Asymétrie et hypertrophie des berges myométriales
Aspect hétérogène du myomètre, tigré, atténuant :
Hypoéchogénicité globale: hyperplasie musculaire
- Zones anéchogènes intra-myométriales: lumières glandulaire
- Hyperéchogénicité punctiforme: stroma glandulaire
- Hyperéchogénicité du myomètre sous-endométriale avec aspect irrégulier de la jonction
endomètre-myomètre
Aspects échographiques de l’adénomyose
diffuse
Aspects échographiques de l’adénomyose
diffuse
Utérus globuleux le plus souvent épaissi au niveau du mur postérieur
-Diamètre antéro-postérieur utérine > 35mm
-Asymétrie et hypertrophie des berges myométriales
Aspect hétérogène du myomètre, tigré, atténuant :
Hypoéchogénicité globale: hyperplasie musculaire
- Zones anéchogènes intra-myométriales: lumières glandulaire
- Hyperéchogénicité punctiforme: stroma glandulaire
-Hyperéchogénicité du myomètre sous-endométriale avec aspect irrégulier de la jonction endomètre
myomètre
Aspect Doppler couleur:
-Pas de contours bien limités (hémorragies en flamèche)
-Aspect de vascularisation en peigne
• Cavité adénomyose Mme Achiepo
• Image utérue myomateux et adénome Mme
Marteau
Aspect échographique d’un adénomyome
Formation nodulaire arrondie myométriale
-Paroi épaisse
-Contenu hypoéchogène avec fins échos internes
Douloureux au passage de la sonde
Diagnostic différentiel:
-Fibrome peu atténuant
Diagnostic différentiel: adénomyose/myomes
Myomes:
-Contours nets
-Forme arrondie
-Effet de masse
-Calcifications +/-Atténuation avec effet de bord
Adénomyome:
-Limites mal définies
-Forme variable
-Pas d’effet de masse
-Pas de calcification
-Multiples atténuations focales
En pratique, myomes et adénomyose peuvent être associés…
Adénomyome polypoïde intra-cavitaire
Techniques d’imagerie
Indications et modalités de l’IRM pelvienne
-
Examen de 2e intention : précision ++
Examen basé sur la teneur en eau des tissus
Champ électromagnétique ( aimant )
Contre indication:
- Pace Maker,
- corps étranger ferromagnétique
- Pompe à insuline
- Prévenir la claustrophobie
Techniques d’imagerie
Indications et modalités de l’IRM pelvienne
-
Morphotype
Le champ de vue est limité à l’organe étudié
Etude multiplanaire
séquences variables (radiologue)
Injection de gadolinium
Etude : Organes pelviens
Imagerie fonctionnelle diffusion
Imagerie de perfusion
Aspect IRM de l’adénomyose
Aspect IRM de l’adénomyose
Endométriome
Kyste endométriosique de l’ovaire
-Aspect macroscopique: liquide chocolat (sang hémolysé)
1 femme/2 porteuse est infertile
- Trouble de l’ovulation
Bilatéraux dans 42% des cas
Souvent associé à une endométriose péritonéale superficielle
ou pelvienne profonde
Aspects échographiques d’un endométriome
Contenu
-Finement échogène, homogène
-parfois, niveau de sédimentation ou dépôts cruoriques (mobiles)
-Pas de signal doppler
Reste du parenchyme ovarien
-Souvent refoulé sous forme de croissant périphérique
Aspects échographiques d’un endométriome
Endométriome de 3 cm à contenu finement
échogène et entouré de microfollicules
anéchogènes.
D’après Echographie et imagerie pelvienne en pratique gynécologique – Y. Ardaens et al.
Aspects échographiques d’un endométriome
Endométriome, niveau de sédimentation de
sang d’âge variable (→).
D’après Echographie et imagerie pelvienne en pratique gynécologique – Y. Ardaens et al.
Aspects échographiques d’un endométriome
Contenu
-Finement échogène, homogène
-parfois, niveau de sédimentation ou dépôts cruoriques (mobiles)
-Pas de signal doppler
Reste du parenchyme ovarien
-Souvent refoulé sous forme de croissant périphérique
Forme:
-Si jeune: aspect arrondi ou ovalaire, paroi fine et régulière
-Si ancien: paroi + épaisse, festonnées
-Après ttt antigonadotrope: aspect en triangle
Aspects échographiques d’un endométriome
Endométriomes, forme selon l’ancienneté.
a.Endométriome jeune forme ovalaire, paroi fine à peine visible.
b. Endométriome plus ancien : paroi plus épaisse, forme quadrangulaire (adhérences
périkystiques).
D’après Echographie et imagerie pelvienne en pratique gynécologique – Y. Ardaens et al.
Aspects échographiques d’un endométriome
Régression d’un endométriome sous progestatif en continu.
a. Avant traitement, endométriome de 4 cm de grand axe (→). b. Contrôle après 6 mois
de traitement, nette régression du kyste avec plage triangulaire résiduelle de 18 mm
(→).
D’après Echographie et imagerie pelvienne en pratique gynécologique – Y. Ardaens et al.
Aspects échographiques d’un endométriome
Contenu
-Finement échogène, homogène
-parfois, niveau de sédimentation ou dépôts cruoriques (mobiles)
-Pas de signal doppler
Reste du parenchyme ovarien
-Souvent refoulé sous forme de croissant périphérique
Forme:
-Si jeune: aspect arrondi ou ovalaire, paroi fine et régulière
-Si ancien: paroi + épaisse, festonnées
-Après ttt antigonadotrope: aspect en triangle
Taille
-De quelques mm à 10 cm
-En général, entre 2 et 5 cm
Siège et fixité:
-Ovaires souvent rétro-utérins, aspect de « kissing ovaries »
-Ovaires souvent fixés à l’utérus +/- aux autres organes
Aspects échographiques d’un endométriome
Endométriomes : topographie postérieure.
a. Cœlioscopie : endométriomes accolés sur la ligne médiane et fortement adhérents à la face
postérieure de l’utérus = « kissing ovaries » (cliché Th. Haag). b. Endométriome de 5 cm visible
dans le cul-de-sac de Douglas et accolé à la face postérieure gauche de l’isthme (→).
D’après Echographie et imagerie pelvienne en pratique gynécologique – Y. Ardaens et al.
Aspect IRM des endométriomes
Aspect IRM des endométriomes
Aspect IRM des endométriomes
Endométriome: diagnostics différentiels
Corps jaune hémorragique/kyste fonctionnel hémorragique
-Vascularisation périphérique
-Régression en quelques semaines (caractère fonctionnel)
Endométriome: diagnostics différentiels
Kystes à contenu échogène.
a. Endométriome : aspect homogène avec fins échos, renforcement postérieur
discret et absence de signal en Doppler.
b. Kyste lutéal hémorragique : échos plus grossiers et regroupés en caillots et
cloisons fibrineuses, renforcement postérieur plus franc et couronne vasculaire en
Doppler (→).
D’après Echographie et imagerie pelvienne en pratique gynécologique – Y. Ardaens et al.
Endométriome: diagnostics différentiels
Corps jaune hémorragique/kyste fonctionnel hémorragique
-Vascularisation périphérique
-Régression en quelques semaines (caractère fonctionnel)
Kyste dermoïde
-Nodule de rokitanski + échogène que dépôt cruorique
-ombre acoustique +
Endométriome: diagnostics différentiels
Nodules hyperéchogènes intrakystiques.
a. Kyste dermoïde : contenu finement échogène (liquide huileux), et nodule de
Rokitanski très échogène avec ombre acoustique (→). b. Endométriome : dépôt
cruorique déclive, hyperéchogène mais sans ombre acoustique postérieure
(cliché S. Lacroix).
D’après Echographie et imagerie pelvienne en pratique gynécologique – Y. Ardaens et al.
Endométriome: diagnostics différentiels
Corps jaune hémorragique/kyste fonctionnel hémorragique
-Vascularisation périphérique
-Régression en quelques semaines (caractère fonctionnel)
Kyste dermoïde
-Nodule de rokitanski + échogène que dépôt cruorique
-ombre acoustique +
Pathologies tubaires:
GEU
Hydrosalpinx/pyosalpinx vs hématosalpinx
Aspect échographique d’un hématosalpinx
Hématosalpinx, masse annexielle à contenu finement échogène, dont l’aspect tortueux
est évocateur (→). Tres difficile de différencier d’un pyosalpinx. Contexte, clinique ++
Diagnostic différentiel d’un hématosalpinx
Pyosalpinx, masse annexielle à contenu
finement échogène, dont l’aspect tortueux est
évocateur (→).
Hématosalpinx, masse annexielle à
contenu finement échogène, dont
l’aspect tortueux est évocateur (→).
Tres difficile de différencier d’un
pyosalpinx. Contexte, clinique ++
Aspect en IRM d’un hématosalpinx
Hématosalpinx
Endometriome
Aspect IRM des dilatations tubaires
Hydrosalpinx ( adhérences)
-Paroi fine
-Contenu liquidien
-Fine prise de contraste périphérique
Hématosalpinx ( localisation endometriosique)
-Tubulé
-Id endométriome
-Difficile endometriome vs hématosalpinx
Endométriome: diagnostics différentiels
Corps jaune hémorragique/kyste fonctionnel hémorragique
-Vascularisation périphérique
-Régression en quelques semaines (caractère fonctionnel)
Kyste dermoïde
-Nodule de rokitanski + échogène que dépôt cruorique
-ombre acoustique +
Pathologies tubaires:
GEU
Hydrosalpinx/pyosalpinx vs hématosalpinx
Fibrome utérins ou ovariens
Atteinte superficielle péritonéale en IRM
Difficile à voir
-Fins punctums hémorragiques
Faux négatif de l’IRM:
-Coelioscopie ++++
Aspects échographique des atteintes
postérieures
Aspects échographique des atteintes
postérieures
Endométriose rectosigmoïdienne avec épaississement de la paroi antérieure.
a. Épaississement de la musculeuse sigmoïdienne antérieure (6,4 mm) alors que la paroi
postérieure est fine (1,6 mm). b. Infiltration de la musculeuse hypoéchogène du sigmoïde
refoulant la sous-muqueuse hyperéchogène qui est d’épaisseur normale (→).
D’après Echographie et imagerie pelvienne en pratique gynécologique – Y. Ardaens et al.
Aspect IRM des atteintes postérieures
Nodule du torus, s’étendant aux US
-Plus ou moins rétractile
-Nodulaire, asymétrique
-+- hémorragique
Peut s’étendre
-Cul de sac vaginal postérieur
-Rectosigmoide
-Ureteres terminaux ( para metres)
-sciatiques
Aspect IRM des atteintes postérieures
Aspect IRM des atteintes postérieures
Aspect IRM des atteintes postérieures
Aspect IRM des atteintes postérieures
Jeune femme de 16 ans, dysménorrhées,
dyschésies
Aspect échographique d’une atteinte vésicale
Dans le recessus vésico utérin
Endométriose vésicale, forme nodulaire.
a. Échographie sus-pubienne : la lésion qui est assez saillante
est facilement repérable. b. Voie vaginale après évacuation
vésicale partielle : la lésion est bien visible grâce au petit
résidu urineux qui assure un bon contraste.
D’après Echographie et imagerie pelvienne en pratique gynécologique – Y. Ardaens et al.
Aspect échographique d’une atteinte vésicale
Endométriose vésicale forme plane : en
échographie sus-pubienne la lésion plus étalée
est plus discrète et apparaît sous forme d’un
épaississement de la paroi vésicale postérieure
D’après Echographie et imagerie pelvienne en pratique gynécologique – Y. Ardaens et al.
(→).
Atteinte cicatrice de césarienne
Meme séméiologie
Difficile en échographie ++
Aspect IRM des atteintes sciatiques
Aspect IRM de l’atteinte diaphragmatique