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Epidémiologie des SDMR en France :
de l ’hôpital à la communauté
M.L. Joly-Guillou
Hôpital Louis Mourier
Epidémiologie du SDMR
Basée sur la notion de clonalité et d ’épidémie
Evenement
génétique
UK
EMRSA 1
EMRSA 15
GISA
Japon
Diffusion
clonale
Australie, Inde, Turquie Diffusion
UK
Australie
Irlande
USA
Chine
UK
Danemark
Diversification
sous pression de
selection
Diffusion
France
Suisse
EMRSA 1..16
UK
Espagne, Grèce
Allemagne, France
Italie
USA...
Diffusion
?
USA
1961
1ère souche
UK
1968
1ère épidémie
USA
1970
Nelle souche
épidémique
EMRSA 1
1980
Nelle souche
épidémique
EMRSA 15
1991
1997
Diffusion des souches de MRSA dans les hôpitaux anglais
Ayliffe, Working party report, JHI, 1998
Epidémiologie de la résistance de S. aureus
La résistance aux glycopeptides
 acquise sous pression de selection
induction
sélection du mutant
La résistance à la méticilline
 acquise au décours d’un évènement génétique
jamais en cours de traitement
Transmission
diffusion clonale
Mutation de la cible
souches acquises
GISA
Transmission épidémique
acquisition en cours de traitement?
Politique d ’hygiène [+++]
+ Politique d ’antibiothérapie
SDMR
Transmission épidémique
Politique d ’hygiène [+++]
Epidémiologie des SDMR
Etat des lieux dans le monde
70-85
Suède, Norvège, Pays bas
Danemark
UK
Pologne
France Italie, Espagne
USA, Australie
Arabie Saoudite
Russie
<1
<1
1.5
5-6
2-5
90-00
< 1%
13%
15 - 20%
22%
30%
50%
33%
14%
Ayliffe, CID, 97 ; Voss,EJCMID, Cookson,JHI 99
En 1990
5% des hôpitaux français
avaient initié un programme de surveillance
66% en 1995
87% en 1998
en 1995
42% des hôpitaux français
menaient une politique de dépistage
50% en 1998
Pelletier, BEH 2001
Evolution de la proportion de SARM dans l ’espèce dans les
et de l ’incidence des infections à SARM en France.
Incidence/100 admissions
0,6
0,5
0,4
Incidence/1000J
0,3
% SARM/SA
0,2
0,1
0
90
91
92
93
94
95
98
Pelletier, BEH 2001
4
N/1000J
3
réanimations
Incidence de SARM pour
1000J hospitalisation
enquête AP-HP
2
Court-séjours
1
Long-séjours
0
96
97
98
99
2000
% SARM/SA
Long-séjours
80
70
60
50
40
30
20
10
0
réanimations
Court-séjours
93
94
95
96
97
98
99
2000
% de SARM dans l ’espèce
S. aureus
enquête AP-HP
Pourquoi dépister les porteurs ?
 Forte prévalence des SARM dans les services de soins
 Le risque d ’infection chez un patient porteur de SA est une réalité :
RR infection à MRSA >> RR infection à MSSA
Pujol, 1996, Am. J. Med.
 Une thérapeutique difficile surtout avec l ’arrivée des GISA
La prévention première : éviter l’acquisition à partir des porteurs
Risque de transmission croisée à partir d ’un patient colonisé non isolé : 0.14
Risque de transmission croisée à partir d ’un patient colonisé isolé
:
0.009
Jernigan, 1996, Am. J. Epidemiol.
dépistage des porteurs = pilier de la stratégie de maîtrise
Choix volontaire
Durée de portage du SARM
chez les patients
 Patients rehospitalisés : 1/2 vie estimée du portage : 40 mois
(Sanford, CID, 1994)
Portage de SARM à la réadmission des patients
(MacKinnon, JHI 2000)
Temps après
la 1ere admission
0-1
1-3
3-6
6-9
9-12
12-18
18-24
>24
SARM + (n/t)
5/10
8/18
9/16
9/11
5/8
5/11
5/9
1/1
Répartition des SARM isolés en 1999 à HLM (hors CLS)
en fonction de l’âge et de l ’origine des patients
<65 ans
n=33
>65 ans
n=127
(20.6%)
(79.4%)
Long séjours
n = 40
90 importés
37 acquis
Inconnu
n=6
Autre établissement
n = 14
Domicile n = 30
(avec ATCD hospitalisation ou HAD)
Répartition des SARM
en fonction de l’âge
Age (years)
<20
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
>90
No patients
0
2
5
6
7
13
22
22
2
MacKinnon JHI 2000, UK
Whiston Hospital
Dépistage dans les centres de long séjour
2 enquêtes de prévalence réalisées à HLM en 1997 et 1999
Centre de Long-Séjour : 170 lits - 30 admissions par an
SAMS
SAMR
1997
1999
27/120
23/113
23%
22%
33/120
53/113
28%
46.9%
En 1999 : 47 porteurs ou colonisés et 6 infections
Présence de porteurs de SARM chez les patients de Long séjour
UK
% patients porteurs de SARM
30
R.A. Cox, JHI, 1999
25
20
15
10
5
Moyenne : 4.7%
n=13
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
N° de établissement
Dépistage ciblé : définition des patients à risque
 Les transferts
 Les anciens porteurs
Intérêt d ’une alerte automatisée (Pittet, ICHE1996, UHLIN)
 Historique d ’hospitalisation
 Les personnes agées ?
 Le personnel de soin ?
Le portage chez le personnel
Il est classiquement transitoire mais certaines
observations viennent à l’encontre de ces idées reçues :
En 1998 à HLM
Présence de SARM dans le liquide gastrique d’un nouveau-né sans
facteurs de risque évidents.
Le SARM est dans le nez, le PV de la mère qui ne révèle aucun facteur de
risque connu de portage de SARM.
Mais….elle travaille comme aide-soignante dans un centre de long séjour.
Mitsuda, JHI 1999
Portage persistant de SARM chez 2 infirmières de maternité responsable de la
transmission à des nouveaux nés
Lessing, JHI, 1996 : Persistance sur 27 mois.
Allen, JHI 1997 : 8 mois + transmission familiale et contamination de la
maison ???
Le personnel de santé est-il un groupe « à risque »
HLM : 600 lits - 15 000 admissions , SARM 208 [incidence 1.5%]
De novembre 1998 à juin 1999 - 965 prélèvements (écouvillon nasal) anonymes - Toutes les catégories de personnel - hors épidémie
échantillons
Personnel médical
(unités de soins)
Personnel de soins
(I.D.E., A.S., A.H.)
SARM
96
6,3 % (6)
481
9,8 % (46)
Personnel de laboratoire
Personnel médico-technique
Personnel technique
Personnel administratif
119
101
50
118
2,5% (3)
3%
2%
0,8 % (1)
Total
965
6%
(3)
(1)
(60)
Incidence du portage de SARM par spécialité
Personnel
Patients /100admis pendant la même période
Médecines
Chirurgies
12.5 %
6%
3%
2.5 %
Politique d ’hygiène
depuis <2 ans
Reanimations
3%
6%
Politique d ’hygiène
depuis 5 ans.
Pédiatrie
2%
0.1 %
Long Séjour
36 %
40 %
Urgences adultes
Maternité
2%
0%
4%
0.3 %
12 souches pour 30 admissions
Portage de SARM chez le personnel
Largement documenté en période épidémique
réanimation en situation épidémique à GISA
De avril à octobre 2000
Patients : 6 patients « lourds » + / 12 lits
Personnel + :
début enquête 1 / 57
fin enquête
0 / 60
Il faut différencier
 le portage transitoire de certains agents
 du portage prolongé ou permanent qui constitue un réservoir pour
l ’hôpital et fait passer l’agent dans les groupes à risque devant être
dépister lors d ’un hospitalisation
Portage de SARM chez le personnel
dans un service en situation endémique
HLM 2000
Patients porteurs de SARM :
Personnel porteur (dépistage volontaire) :
14 / 54 [ 26% ]
14 / 72 : [19%]
Identité des souches entre patients et personnel à 80%
Durée de portage minimum
0 [1 pvt +] - 180 jours
n = 6 moyenne : 32 +43 J - Eradication naturelle
n = 6 moyenne : 180 J - Traitement local
n = 2 > 180j
- Traitement général
[rhinosinusite]
Transmission familial :
21 dépistages 9 maris
12 enfants
3+
3+
Identité des souches / famille
Autres études :
Uehara, Japon, JHI 2000 :
Portage de MRSA chez le personnel : 9 / 156 [5.6%]
Sur les 9 personnes, 5 suivies =>1 élimination spontanée
=> 4 porteurs permanents
Mitsuda, Japon JHI 1999
2 infirmières ayant transmis le SARM dans l ’unité de
néonatologie : leurs enfants étaient porteurs de la même
souche
Autres études : l ’environnement
Masterton, JHI 1995 : la maison
Cefai, Lanet, 1994 : Animaux familiers : le chien
Scott, JHI, 1988 : Un chat dans le CLS : 4 patients infectés et
38% du personnel porteur de SARM.
Corcoran : Jusqu’où doit on aller ? fixons les limites du jeu
Le dépistage du personnel a t-il un intérêt
dans la maîtrise de la lutte contre le SARM
questionnaire de fin d’enquête
• Compliance de tout le personnel
• Prise de conscience d ’un problème de communauté
 Meilleure observance des mesures
 Demande de contrôle pour meilleure autoévaluation
 Peu de véritable angoisse personnelle
 Aucune démission/ changement de service / refus de
s’occuper des patients BMR
 Proposition de témoignage pour convaincre les autres service
Au total
 Intérêt
du dépistage = avant tout la motivation et la
sensibilisation du personnel qui est en action auprès du malade :
3 niveaux de sensibilisation
général
local
personnel
Certains critiquent le manque de sensibilité du dépistage.
(on peut estimer à 60% la sensibilité du dépistage réalisé en France)
Celle-ci est importante pour la qualité du travail mais
n ’est pas le moteur de la stratégie :
Le dépistage doit être protocolé pour faciliter et systématiser la
démarche et doit prendre en compte le coût /efficacité
Le dépistage fait partie intégrante de la lutte
quotidienne contre les BMR
Si il s ’agit
D ’un choix volontaire pour la maîtrise des BMR
dicté par une démarche raisonnable
La négation de ce choix c’est refuser l ’ensemble
de la stratégie
Dans ces conditions, c’est également accepter l es
BMR comme un avenir pour tous.