Prévention des infections néonatales à Streptococcus
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PREVENTION DES INFECTIONS NEONATALES A Streptococcus agalactiae Fabrice THOMAS Laboratoire Mixte Pasteur Necker de Recherche sur les Streptocoques et Streptococcies [email protected] Streptococcus agalactiae Famille des Streptococcaceae • -hémolytique • sérogroupe B Constituant normal de la flore digestive Principale cause d’infections néonatales Syndrome précoce • naissance Syndrome tardif J7 • J7 3 mois • fréquent ( 80 %) • méningite • pneumonie, septicémie • séquelles • sérotypes : Ia, III et V • sérotype III Physiopathologie des infections néonatales à Streptococcus agalactiae accouchement Nouveau-Né Mère COLONISATION 50 % ASYMPTOMATIQUES 98 % MANIFESTATIONS CLINIQUES 2 % Colonisation vaginale Pneumonie Septicémie / Méningite 10 à 30 % des femmes enceintes Invasion Dissémination Passage épithélium pulmonaire Prophylaxie des infections néonatales à Streptococcus agalactiae 1970-1980 cause majeure d’infection néonatale mortalité # 50% 1980 antibioprophylaxie durant le travail diminue le risque de syndrome précoce 1990 7500 cas recensés d’infection néonatale à SGB dont 80% de syndromes précoces ( incidence 1.5 / 1000) 1992 Recommandations de l’ American Academy of Pediatrics 1996 Recommandations du CDC et de l’American College of Obstetricians and Gynecologists Schuchat, Clin Microbiol Rev. 1998 11: 497-513 Schrag, New Engl J Med 2000 342: 15-20 Incidence des syndromes précoces et tardifs aux USA Cas pour 1000 naissances Group B Strep Association 2,5 ACOG & AAP CDC draft guidelines published Consensus guidelines 2 1,5 1 0,5 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Années Syndrome Précoce Syndrome Tardif Schrag, New Engl J Med 2000 342: 15-20 Recommandations du CDC 1996 : Algorithme de prise en charge Evaluation du risque Rupture des membranes > 18h Prématurité < 37 SA Dépistage Portage SGB vaginal et rectal entre les 35 et 37 SA Fièvre > 38°C SGB bactériurie Précédent enfant sujet à infection néonatale à SGB Antibioprophylaxie durant le travail Recommandations du CDC 1996 : Antibioprophylaxie Recommandé • Pénicilline G 5 MU IV puis 2.5 MU / 4h Alternative • Ampicilline 2g IV puis 1g / 4h Si allergie aux penicillines • Risque faible anaphylaxie: Céfazoline 2g IV puis 1g / 8h • Risque fort anaphylaxie : Clindamycine 900 mg IV / 8h Erythromycine 500 mg IV / 6h Vancomycine 1g / 12h IV (si résistance aux macrolides ou sensibilité non déterminée) Recommandations du CDC 1996 : efficacité Incidence syndrome précoce : • diminution de 70% en 10 ans • 4400 cas d’infection prévenus / an • 1720 infections et 70 à 90 décès / an aux USA Efficacité relative des stratégies de prévention • peu de données • étude de population en faveur du screening • simplicité de la stratégie basée sur le risque Etude de population • nationale • rétrospective • portant sur une population représentative A POPULATION-BASED COMPARISON OF STRATEGIES TO PREVENT EARLY-ONSET GROUP B STREPTOCOCCAL DISEASE IN NEONATES S.J. Schrag, E.R. Zell, M. Stat, R. Lynfield, A. Roome, K.E. Arnold, A.S. Craig, L.H. Harrison, A. Reingold, K. Stefonek, G. Smith, M. Gamble, and A. Schuchat. The New England Journal of Medicine July 25, 2002 Méthodologie (1) Population • enfants nés entre 1998 et 1999 • 7 états américains divisés en zones de surveillance Randomisation • plus de 500 naissances par zones de surveillance • hôpitaux réalisant plus de 10 accouchements / an • échantillonnage par attribution proportionnelle • inclusion de tous les syndromes précoces • syndrome invasif défini par l’isolement de la bactérie d’un site normalement stérile • ajustement du nombre de prématurés selon la prévalence dans la population générale Méthodologie (2) Data • Démographie, screening Streptococcus agalactiae (SGB), facteurs de risque clinique, antibiothérapie intrapartum • Groupe dépistage : documentation bactériologique sur prélèvement vaginal et rectal dans les 2 jours au moins précédant la naissance • Groupe risque : absence de documentation bactériologique Analyse statistique • univariable et multivariable Population (1) 1999 et 1998 RANDOMISATION Groupe dépistage 2628 population totale 629 912 échantillon 5 144 (5 425) soit 52 % (14 à 70 %) Groupe risque 2515 soit 48 % 312 syndromes précoces (incidence de 0.5 / 1000 naissances ) dont 195 sans facteurs de risque soit 62% Population (2) Groupe Dépistage % Risque Groupe ethnique p < 0.001 Hispanique 8.7 12.5 < 20 ans 7.6 8.4 Age Suivi prénatal 0.39 < 0.001 insuffisant 11.2 19.4 intermédiaire 28.7 33.9 correct 60.1 46.7 Prématurité 7.1 14.0 < 0.001 Rupture membranes 8.0 8.3 0.77 Fièvre intrapartum 4.1 3.3 0.21 Bactériurie (SGB) 3.4 1.9 0.003 ATCD infection SGB 0.5 0.2 0.01 Facteurs de risques associés au syndrome précoce Infection à SGB ( n=312) Absence % d’infection Risque relatif univariable multivariable ( n=4831) 0.46 Dépistage prénatal 34.3 52.0 0.48 Aide médicale 33.3 25.1 1.49 Bactériurie (GBS) 4.2 2.5 1.69 Prématurité 17.0 10.4 1.76 1.50 Rupture des membranes (>18h) 13.8 8.2 1.80 1.41 Suivi prénatal insuffisant 24.4 15.2 1.80 Race noire 38.8 22.3 2.20 1.87 Age < 20 ans 18.6 8.0 2.64 2.22 ATCD infection GBS 1.3 0.3 3.79 5.54 Fièvre intrapartum 18.6 3.7 5.99 5.70 Analyse stratifiée Limitée aux naissances à terme : • prématurité risque > prématurité dépistage • effet protecteur du dépistage : risque relatif = 0.44 Limitée aux résultats de dépistages colligés après 37 semaines d’aménorrhée • 38 % des naissances • effet protecteur du dépistage : risque relatif = 0.32 En excluant les femmes avec facteurs de risque non traitées • éliminer les grossesses dépourvues de stratégie de dépistage incluses dans le groupe risque • 207 grossesses et 30 syndromes précoces • effet protecteur du dépistage : risque relatif = 0.48 Facteurs contribuant à l’effet protecteur du dépistage (1) Meilleure évaluation de la population à traiter inclue les femmes colonisées sans facteur de risque obstétricaux : • 416 grossesses (18%) • incidence du syndrome précoce : 1.3 / 1000 • efficacité des antibiotiques : 89 % (64 à 97 %) Facteurs contribuant à l’effet protecteur du dépistage (2) Meilleure compliance à la prophylaxie intrapartum dans le groupe dépistage 100 90 89 79 80 76 70 89% vs 61% DS p < 0.001 60 61 50 50 40 30 20 10 0 Dépistage + Prématurité RPM > 18h Fièvre Tout FR Incidence calculée du syndrome précoce dans le groupe risque avec une compliance de 100% > incidence observée dans le groupe dépistage 0.44 / 1000 vs 0.32 / 1000 Conclusions (1) 1996 : Dépistage et évaluation du risque au choix Efficacité relative des 2 stratégies débattue 2002 : Etude nationale de population : 600 000 naissances Dépistage 50 % plus efficace que Risque Effet protecteur du dépistage • indépendant des soins prénataux, accouchement prématuré • repose sur identification des femmes colonisées dépourvues de facteurs de risque : 18% dépistage positif sans facteur de risque incidence du syndrome précoce 1.3 / 1000 Conclusions (2) Effet protecteur du dépistage (suite) • efficacité de la prophylaxie # 90 % • antibioprophylaxie administrée plus volontiers en dépistage • délai d’apparition des facteurs de risque (10.6 h) > à l’accouchement dans le groupe dépistage (7.9 h) Pas d’effet indésirable observé suite à l’augmentation de la chimioprophylaxie Absence d’association significative avec la bactériurie à Streptococcus agalactiae car 82% de ces femmes ont été traitées Discussion • Etude rétrospective < randomisée contrôlée • Groupes non homogènes : prématurité risque > dépistage • Dépistage réalisé après 37 SA inclus dans le groupe dépistage • Effets sur l’incidence du syndrome tardif ? • Non étudiés : • taux global d’infection néonatale • incidence des autres germes • diminution potentielle de sensibilité aux antibiotiques • coût Prophylaxie des infections néonatales à Streptococcus agalactiae recommandations du CDC 2002 MMWR, Vol 51 (RR-11) Prophylaxie des infections néonatales à Streptococcus agalactiae Dépistage pour TOUTES les femmes enceintes Du Portage SGB vaginal et rectal entre les 35 et 37 SA Prophylaxie indiquée Prophylaxie non indiquée • Enfant précédant atteint d’infection invasive à SGB • Portage SGB au cours d’une grossesse précédente • Bactériurie à SGB pendant la grossesse • Césarienne prévue en l’absence de travail ou de rupture des membranes (quelque soit le résultat du dépistage) • Dépistage SGB + (sauf si une césarienne en l’absence de travail ou de rupture des membranes est prévue) • Pas de dépistage réalisé et : délivrance < 37 SA Et / ou rupture des membranes > 18h fièvre 38°C • Dépistage SGB – (quelques soient les facteurs de risque intra-partum) Algorithme de prise en charge des menaces d’accouchement prématuré – Travail ou rupture prématurée des membranes < 37 semaines – Prélèvement et antibiothérapie IV – Culture négative en 48 hrs: arrét antibiotiques – Culture positive: pas de données sur la durée de l’antibiothérapie avant le début du travail. Quand le travail débute administrer antibioprophylaxie – Culture négative et absence d’accouchement au bout de 4 semaines : dépister à nouveau Prise en charge du nouveau-né de mére ayant reçue une antibiothérapie en per-partum • Suspicion de chorioamniotite maternelle : • recherche d’infection et antibiothérapie à large spectre • Prévention des infection néonatales à S. agalactiae : • signes cliniques + : bilan infectieux + antibiothérapie • signes cliniques – : surveillance 24 à 48 h Prélèvement et Isolement bactériologique Prélèvement • 35 à 37 semaines d’aménorrhée • écouvillonnage vaginal (sans pose de spéculum) et anal • milieu de transport permettant une viabilité de 4 j Traitement des prélèvements • déchargement dans un milieu sélectif : TH + gentamicine + acide nalidixique ou TH + colistine + acide nalidixique • incubation 18 à 24h +/- sous CO2 • sous culture sur gélose au sang de mouton • lecture à 24 et 48 h Sensibilité aux macrolides • sur MH sang de mouton sous 5% CO2 • Erythromycine (15 g) sensible ----21---intermédiaire----16----résistant • Clindamycine (2 g) sensible ----19---intermédiaire----16----résistant Perspectives • Tests de diagnostic rapide • nécessitent sensibilité, rapidité et praticabilité • détection antigène sur écouvillons : sensibilité < culture • PCR : sensibilité 97%, spécificité 100%, délai 45 minutes • Vaccin • avant ou pendant la grossesse • prévention périnatale grâce aux IgG Recommandations de l’ANAES 2001 pour la prévention anténatale du risque infectieux bactérien néonatal précoce • PV systématique entre la 34° et la 38° semaine • Pas de prélèvement anal • Portage ou antécédent d’enfant infecté à SGB • Rupture des membranes > 12 h • Quantification des cultures Pénicilline G 5 MU IV puis 2.5 MU / 4h Amoxicilline IV 2g puis 1g / 4h jusqu’à accouchement Allergie aux Pénicillines : Dalacine 600 mg IV / 4h pendant le travail • Diagnostic rapide uniquement pour femmes enceintes hospitalisées non dépistées qui présentent une rupture prolongée des membranes
