L`accident vasculaire cérébral
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L’accident vasculaire cérébral Marc Petitclerc, MD, MSC, FRCPC Neurologue CHAU Hôtel-Dieu de Lévis 2 avril 2009 Accident vasculaire cérébral Définition: déficit neurologique focal, soudain, restreint à une région du cerveau ou de l’oeil perfusée par une artère. Début soudain parfois difficile à identifer, car on estime que 25% des patients s’éveillent avec leur déficit AVC vs ICT Ischémie cérébrale transitoire: durée des symptômes inférieure à 24 heures... Définition en voie d’être changée car ICT fréquemment associée à une cicatrice cérébrale sur certains tests d’imagerie... La majorité des ICT durent moins d’une heure Épidémiologie L’AVC est la troisième cause de mortalité en Amérique du Nord (après les maladies cardiaques et la cancer) La majorité des AVC ne sont pas mortels mais sont souvent responsables de déficits fonctionnels (moteur, visuel, cognitif, etc...) L’incidence annuelle est d’environ 1/1000 et après l’âge de 65 ans de 10/1000 Région de Québec environ 300-400 cas/an Princiale source de transfert dans les unités de réadaptation Épidémiologie >50 000 AVC/année au Canada (1 à chaque 10 minutes) Source: www.heartandstroke.com Le cas de M. Hicks... Bonne année 2007 H 47 ans, gaucher, comptable, connu pour légère HTA traitée avec ramipril 1.01.2007 / 9h20: retrouvé dans sa voiture incapable de parler et paralysé du côté droit. 10h20: examiné à la salle d’urgence - alerte, yeux déviés à G, aphasie et hémiplégie droite. Signes vitaux N 10h50: Tomodensitométrie cérébrale Le cas de M. Hicks... Bonne année 2007 11h00: patient parle un peu, dysarthrique, orienté; hémiplégie flasque et hémianesthésie droite; aucune réaction à la douleur. 11h10: situation expliquée au patient en présence de son épouse. Traitement proposé et accepté. 11h20: rTPA débuté (perfusion IV de 60 minutes) 11h40: début de réaction du bras droit à la douleur, amélioration du regard qui est moins dévié. Le cas de M. Hicks... Bonne année 2007 12h20: fin de la perfusion du rTPA 13h20: patient nomme les objets, lève sa jambe droite contre gravité. Pas de mouvement du pied ni du bras 17h20: lève spontanément son bras droit, légère faiblesse de la main; forces normales à la jambe; persistent parésie faciale, légère diminution de la compréhension des ordres complexes, hémianesthésie droite Investigation Découverte d’un foramen ovale perméable à l’échocardiogramme trans-oesophagien... Le cas de M. Hicks... Bonne année 2007 Coumadin débuté Départ de l’hôpital pour le domicile le 12.01.2007 Persistent trouble sensitif main droite, légère diminution du calcul, de la mémoire et de la capacité d’apprentissage Arrêt de travail pour au moins un mois 10.04.2007: fermeture per-cutanée du FOP. Coumadin remplacé par AAS Un brin d’Anatomie Organisation dite somatotopique (représentation des parties du corps à des endroits précis du cortex cérébral) Notion de dominance hémisphérique (G chez 100% des droitiers et 70% des gauchers; D chez 15% et D=G chez 15% des gauchers) Anatomie vasculaire 2 systèmes de circulation Antérieure Artère carotide interne Artère cérébrale moyenne • (sylvienne) et antérieure Postérieure Artère vertébrale Artère basilaire Artère cérébrale postérieure Présentation clinique Présentation clinique Il existe des «grands classiques» associés à des territoires vasculaires précis ACM G: aphasie, hémiparésie droite à prédominance brachio-faciale, hémianopsie droite... ACA: parésie jambe contro-latérale VB: vertige, vision double, incoordination, trouble d’équilibre, de déglutition, etc. D’autres «grands classiques» peuvent être déterminés selon le type d’AVC (lacunaire vs embolique) Accident vasculaire cérébral 2 grands sous-types Ischémique: manque d’apport en sang/oxygène dans une partie du cerveau, résultant en un infarctus Représente 80-85% des AVC Hémorragique: saignement intra-crânien soit dans le tissu cérébral, soit autour du tissu cérébral Représente 15-20% des AVC AVC ischémique La plupart du temps dû à un manque d’apport en sang ARTÉRIEL, qui amène le glucose et l’oxygène au cerveau Plus rarement dû à une occlusion des veines cérébrales qui drainent le sang du cerveau (Thrombose veineuse cérébrale). Ceci peut provoquer un engorgement sanguin dans le cerveau et conséquemment une ischémie et même une hémorragie AVC ischémique 3 principaux sous-types d’ischémie artérielle • • • 1) Thrombose: obstruction in situ du flot sanguin au sein d’une artère 2) Embolie: obstruction du flot sanguin par un caillot provenant d’ailleurs 3) Hypoperfusion: bas débit, manque de circulation sanguine générale, touchant le cerveau et (souvent) d’autres organes Thrombose Due à la formation d’un thrombus au sein de l’artère, ou à l’envoi à distance d’un fragment de thrombus (embolie artère-artère) Thrombose: Gros vs petits vaisseaux Gros (et moyens) vaisseaux: Artères carotides, cérébrales, vertébrales et basilaire. Causes: Athérosclérose (ou athéromatose ou artériosclérose) de très loin la plus fréquente. Plus rarement: dissection artérielle, vasoconstriction, inflammation (artérite/vasculite) L’identification d’un site d’athérosclérose est importante pour le traitement, car une intervention locale peut être efficace (chirurgie, angioplastie, etc.) Thrombose: Gros vs petits vaisseaux Petits vaisseaux: artérioles pénétrant dans le tissu cérébral («pénétrantes»); ce sont les branches provenant des moyens vaisseaux Accumulation de lipohyalinose; maladie principalement associée à l’HTA AVC dit LACUNAIRE AVC lacunaire Embolie Généralement d’origine CARDIAQUE Sources à haut risque: Fibrillation auriculaire, bioprothèse ou valve mécanique, maladie valvulaire rhumatismale, thrombus intra-ventriculaire, infarctus du myocarde récent (<1 mois), endocardite, chirurgie pour pontage aorto-coronarien Embolie Généralement d’origine CARDIAQUE Sources à risque potentiel: Calcification de l’anneau mitral, foramen ovale perméable, anévrisme au septum inter-auriculaire et autres trouvailles à l’échographie... Athérosclérose de l’aorte ascendante Hypoperfusion Atteinte plus globale au cerveau Causes: insuffisance de la pompe cardiaque (arrêt cardiaque, arythmie), baisse de débit sanguin (infarctus, embolie pulmonaire, perte sanguine majeure, etc) L’atteinte neurologique est proportionnelle à la sévérité et la durée de l’hypoperfusion, et à la présence de facteurs aggravants (anatomie artérielle, présence de troubles de la coagulation, etc) Classification - Résumé AVC ischémiques NB: les pourcentages diffèrent selon l’âge de la population étudiée Petty et al, 2000; Kolominsky-Robas, 2001 AVC hémorragique Subtilité sémantique... «AVC hémorragique» est utilisé pour décrire un AVC ischémique qui a subi une transformation hémorragique (dans un 2è temps) i.e. un saignement au sein de la zone ischémique. Cette complication est habituellement associée aux AVC cardio-emboliques. Pour les saignements intra-crâniens «primaires», on parle plutôt d’hémorragie cérébrale hémorragies 2 grands sous-types Hémorragie intra-cérébrale Hémorragie sous-arachnoïdienne Hémorragie «intra» Causes: HTA, angiopathie amyloïde, traumatismes, drogues (ex: cocaïne, vasoconstricteurs), malformations vasculaires (ex: angiomes caverneux), thrombose veineuse, tumeurs (plus rarement) Peut mimer un AVC ischémique, et l’imagerie permettra alors de poser le bon diagnostic Peut entraîner un syndrome d’hypertension intra-crânienne (céphalée, somnolence, nausée, vomissement) pouvant évoluer vers le coma et le décès Peut être aggravée par la prise d’anticoagulants HSA Causes: rupture d’anévrisme (de loin la + fréquente) ou rupture d’une malformation artério-veineuse en surface du cerveau Histoire classique du mal de tête explosif, «le pire de ma vie», avec haut risque de morbidité et de mortalité 1/3 ne se rend pas à l’hôpital 1/3 reste avec des séquelles majeures ≤10% récupèrent sans séquelles HSA Anévrismes Découverts dans 0,5-6% des autopsies Incidence annuelle d’HSA = 6-8/100 000 Le risque de saignement demeure très bas, fonction de la taille, de la localisation, de l’histoire antérieure de saignement, de la présence de tabagisme, d’HTA Pronostic Athéro Cardio Lacune Crypto Mortalité à 30 jours 8,1 % 30,3 % 1,4 % 14,0 % Mortalité à 5 ans 32,2 % 80,4 % 35,1 % 48,6 % Récidive AVC à 30 jours 18,5 % 5,3 % 1,4 % 3,3 % Récidive AVC à 5 ans 40,2 % 31,7 % 24,8 % 33,2 % État fonctionnel adéquat à 1 an 53,4 % 26,7 % 81,9 % 50,3 % Facteurs de risque Non modifiables Âge avancé Sexe masculin ATCD personnels de maladie vasculaire ATCD personnels d’AVC Race Hérédité Facteurs de risque Modifiables Hypertension artérielle (2-4X) Inactivité physique (3-5X) Fibrillation auriculaire (5X) Diabète (2X) Tabac (2X) Dyslipidémie, obésité, alcoolisme Maladies cardiaques et hématologiques Investigation Vise à identifier la cause de l’AVC Bilan sanguin (à la recherche d’anomalie de la coagulation, de dyslipidémie, de diabète, etc.) Imagerie cérébrale Tomodensitométrie (TDM, TACO): excellent pour dx des hémorragies; retard radiologique pour les lésions ischémiques aiguës IRM: excellent en aigu (diffusion) et pour mieux délimiter l’étendue des dommages Investigation Origine carotidienne Doppler, angio-TDM, angio-IRM, angiographie numérisée («standard») par cathétérisme Origine cardiaque Echographie trans-thoracique, trans-oesophagienne Holter (enregistrement du rythme cardiaque sur 24-48h) traitement AVC ischémique aigu AAS chez tout patient <48h Thrombolyse au rTPA <3 (4,5?) heures ↑ chances de récupération à 3 mois 4-5% de complication hémorragique, potentiellement mortelle Traitement Prévention secondaire pour réduire le risque de récidive • 1) Modification des habitudes de vie • 2) Médication • 3) Chirurgie/revascularisation Δ Habitudes de vie Cesser de fumer Exercice physique (30-60 minutes/jour, 4-7 jours/semaine) Modifier la diète Maintenir un indice de masse corporelle et un tour de taille optimal Limiter consommation d’alcool... Médication Antiplaquettaire chez tous les patients, à moins qu’une anticoagulation soit indiquée AAS (80 mg suffisent) Clopidogrel (Plavix®) AAS-dipyridamole (Aggrenox®) Ticlopidine (Ticlid®) Médication Anticoagulation (Coumadin®) Indications solides Fibrillation auriculaire Valve mécanique cardiaque ou autre source cardiaque bien documentée Indications «molles» FOP Dissection carotidienne Médication HTA = facteur modifiable le plus important à contrôler LA VÉRIFIER +++ Traiter tout patient hypertendu et victime d’un premier AVC/ICT Viser <140/90; si diabète viser <130/80 On préfère un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et/ou un diurétique... Médication Dyslipidémie Dépistage indiqué chez tout patient victime d’un premier AVC/ICT Modifier la diète Traiter avec une statine pour atteindre des niveaux de LDL ≤ 2,0 mmol/L, la majorité des patients dyslipidémiques victimes d’un premier AVC/ICT (évidences moins solides qu’en MCAS) Chirurgie Endartérectomie carotidienne Bénéfice clair si sténose symptomatique de 70-99% (50-69%?), à faire idéalement <2 semaines postévénement (âge du patient?) Bénéfice plus obscur si sténose asymptomatique >60% (chez jeune individu, sténose progressive, etc...); la tendance est de ne pas opérer Chirurgie Chirurgie vs Angioplastie?? Données insuffisantes, études en cours, technique récente... (cas par cas pour le moment) Quelques Complications... Dépression Tous les patients victimes d’AVC sont à risque élevé À dépister au moment des soins actifs, puis périodiquement durant la réadaptation Référence en psychologie ou en psychiatrie au besoin Traiter avec antidépresseurs si dx de dépression Quelques Complications... Atteinte cognitive Plus fréquente dans les cas d’AVC cortical (langage, attention, concentration, mémoire, agnosie, fonction visuo-spatiale et perceptuelle, praxie et fonctions exécutives) Peut être additive et mener à un état de démence surtout si présence de plusieurs facteurs de risque vasculaire et de leuco-araïose (terme radiologique pour désigner une atteinte vasculaire de la substance blanche cérébrale) Quelques Complications... Spasticité = hypertonie résiduelle dans un membre paralysé Peut entraîner une gêne fonctionnelle, des douleurs, des crampes... Peut se traiter avec médication per os (si diffuse) ou avec des injections de toxine botulinique intra-musculaire (si segmentaire au bras et/ou à la jambe)
