La détection et la prise en charge médicale d`un patient
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Constats asbl Le 19 février 2013 Siège à Bruxelles (Molenbeek-Saint-Jean) Constituée de 9 médecins examinateurs et un psychologue Réalisation de rapports médicaux circonstanciés pour les personnes présumées avoir subis des mauvais traitements dans leur pays d’origine. Formation continue des médecins examinateurs dans ce domaine (supervision/intervision) Pas de suivi thérapeutique Volet théorique : Quelques généralités concernant la torture Douleur ou souffrance aigue, mentale ou physique Acte volontaire et programmé Bourreau représentant une autorité Volonté d’obtenir des informations, une adhésion de la victime, de la punir, de la terroriser Volonté de destruction, d’atteinte à l’intégrité Définition de la Convention des Nations unies contre la torture Le terme "torture" désigne tout acte par lequel une douleur ou des souffrances aiguës, physiques ou mentales, sont intentionnellement infligées à une personne aux fins notamment d'obtenir d'elle ou d'une tierce personne des renseignements ou des aveux, de la punir d'un acte qu'elle ou une tierce personne a commis ou est soupçonnée d'avoir commis, de l'intimider ou de faire pression sur elle ou d'intimider ou de faire pression sur une tierce personne, ou pour tout autre motif fondé sur une forme de discrimination quelle qu'elle soit, lorsqu'une telle douleur ou de telles souffrances sont infligées par un agent de la fonction publique ou toute autre personne agissant à titre officiel ou à son instigation ou avec son consentement exprès ou tacite. Ce terme ne s’étend pas à la douleur ou aux souffrances résultant uniquement de sanctions légitimes, inhérentes à ces sanctions ou occasionnées par elles. (Article 1) 100 pays/180 pratiquent de manière légale la torture. Plusieurs méthodes sont utilisées simultanément Répétition des actes de torture sur plusieurs jours, mois, années,… Associé fréquemment à des conditions de détention inhumaines, pouvant en elle-même s’assimiler à la torture. Voir le document « Appendix J » TORTURE METHODS - qui reprend la majorité des tortures et qui nous fait aussi réfléchir à certains types de tortures auxquelles nous ne penserions pas; - ceci peut faciliter et orienter la discussion et les questions à poser au patient concernant ce qu’il aurait vécu pendant sa détention Agressions physiques (diverses façons de donner des coups) et certaines techniques particulières (telefono, phalanga, operating table,…), les brûlures, les attaques sexuelles (viols, électricité, introduction d’objets ou d’animaux), asphyxie (dont « submarino »), postures forcées (extension forcée d’articulation, position vicieuse pendant des heures sans bouger), ongles arrachés, cheveux tirés … Chocs électriques Privation de nourriture (plus de 48 h) Privation d’eau (plus de 48 h) Privation de sommeil régulier (< 4 heures par nuit/5 jours ou > 24 h d’affilée) Privation de soins médicaux (plus de 48 h) Privation des médicaments nécessaires Isolation (>72h); noir total (>48h) Stress sensoriel (bruit, lumières fortes, yeux bandés, froid ou chaud +++, …) Utilisation d’animaux (rats, souris, araignées, chiens,…) Abus verbaux, menaces (personnelles, sur la famille, les collègues, les amis) Fausses accusations Abus sexuel sans violence Menace de mort, simulation d’exécution (personnelles, sur la famille, les collègues, les amis) Dégradation (nudité forcée, privation d’hygiène personnelle – penser aux toilettes, douches – abus avec des excréments, devoir se dégrader – se comporter comme un animal -…) Torture by witness: écouter ou voir la torture des autres / des amis ou la famille sont présents pendant la torture de la victime Désorientation de la victime en changeant le rôle du bourreau Usage forcé de drogues (oral, IM, IV) Opposant politique ou idéologique Minorité ethnique ou religieuse Minorité sociale (orientation sexuelle, …) Forces ennemies Représentant d’une autorité officielle ou officieuse militaires, police, gardiens, milice, … Préparation au travail de bourreau : Impunité offerte Idéologie dominante, opposants présentés comme une menace à éradiquer Soumission à l’autorité (Milgram) Destruction de l’identité, et création d’une appartenance à un nouveau groupe Obtenir des renseignements, des aveux, ou l’adhésion de la victime à une cause faire parler Punir Détruire la personnalité Terroriser l’individu et le groupe social faire taire A court terme : Plaie, abrasion, œdème, lacération, Contusion, hématome Fracture, atteinte d’un organe interne, … A long terme : Cicatrices (taille, forme et localisation selon date du trauma, objet utilisé et intensité du choc +zone cutanée affectée (osseuse vs tissulaire). Douleur, impotence, dysfonction résiduelle d’un organe. Viol douleurs abdominales aspécifiques, gène périnéale, troubles gynécologiques. Flagellation des pieds (Falanga) douleur résiduelle à la plante des pieds (marche) sans cicatrices. Coups amortis (matelas, draps, …) Coups sur le crâne symptômes neuro aspécifiques : céphalées, troubles de mémoire, … … Destruction de l’identité et de la volonté de la victime, déshumanisation. Enfermement sur soi, isolement PTSD dans 70% des cas Troubles du sommeil Troubles alimentaires Angoisse, anxiété dépression Troubles psychiatriques dissociatifs, paranoïdes ou autres Somatisation Destruction de l’identité du groupe social, éclatement du groupe et enfermement sur soi de ses membres perte de la cohésion sociale, de l’esprit de solidarité inhérent à la communauté. Via la symptomatologie Plaintes typiques de malaise psychologique : insomnie ou hypersomnie, troubles de l’appétit, anxiété, dépression, idéation suicidaire, automutilation, … Plaintes somatiques répétées, sans cause objectivée Plaintes douloureuses typique d’une séquelle de torture (douleur abdo et viol, …) Personnalité en retrait, très isolée socialement, non plaintive Personnalité forte, envahissante, agressive, trop sure d’elle, leader Oser poser la question en cas de doute! Via l’examen physique : Cicatrices abondantes Cicatrices en des localisations ou d’aspect atypiques Séquelles de fractures Problèmes physiques atypiques (ex : hypotonie anale, fissures, chez un jeune, …) 16 rapports rédigés en 2012, 4 depuis début 2013 à Rixensart. Vigilance envers les patients ne parlant pas les langues communes Importance de la notification précoce de cicatrices fraîches, amenées à disparaître. Ne pas devenir « le médecin réalisant des rapports » garder un pouvoir de décision, oser dire si un rapport sera non contributif, voir défavorable au patient. 84 demandes adressées en 2012 30 rapports finalisés pour ces demandes, 10 abandons, 14 mauvaises indications En 2010, sur 46 demandes, 39 rapports rédigés ou en cours : 22 personnes ont obtenues une protection, 5 personnes ont été déboutées. Pour les dossiers « ONU » en 2012 : 80%♂ et 20%♀ 1/5 est MENA 60% originaire d’Afrique Subsaharienne Pour les dossiers « Famille » en 2012 : 56%♂ et 44%♀ 1/10 est mineur 90% originaire d’Afrique Subsaharienne Motif principal des mauvais traitements = mariage forcé (50%) Volet pratique – réalisation d’un rapport médical circonstancié Notre travail consiste à établir une compatibilité entre une histoire de traumatisme et des séquelles. Afin de soutenir sa demande de protection et d’asile par des éléments objectivables. Afin de reconnaître le vécu traumatique du patient, de lui permettre de le dépasser et de se soigner. Manuel de référence édité par l’ONU Objectif 1: enquêter sur tortures pour identifier les bourreaux et obtenir réparation pour les victimes. Objectif 2 : donner une ligne de conduite quant à la manière d'évaluer les séquelles physiques et psychiques des tortures. Avoir le temps (RDV, pas de salle d’attente). Lieu sécurisant pour le patient (chambre ou cabinet de consultation) Ne pas être dérangé (téléphone, collègues) Pièce chaleureuse et lumineuse, bien isolée des regards (examen physique). Prévoir plusieurs rendez-vous, pour créer le lien de confiance et que le vécu traumatique puisse être dit. Le patient ne comprend souvent initialement pas bien l’utilité du rapport Lui expliquer en quoi consistera le travail et quel en est le but. Lui parler du risque de retraumatisation, de sa liberté de dire ce qu'il ressent et d'interrompre à tout moment. Certains patients sont irrémédiablement atteints et n’arrivent pas à évoquer leur traumatisme. Nom, nationalité, pays d’origine, DDN, n° SP, situation familiale, … Date d’arrivée en Belgique, lieux de vie en Belgique, occupations (étudiant, …), … Stade de la procédure, qui est l’avocat, comment se sont déroulées les interviews, y at-il eu des refus de la demande d’asile et quels sont leurs motivations, … Réseau : AS, soignants, juristes, amis, fréquentations autres, … Lieu et cadre de vie, occupations, proches… Médicaux et psychologiques Familiaux Contacts actuels avec les proches? Souvent parcours déjà difficile avant les faits Souvent événements douloureux et/ou culpabilisants suites aux faits Il faudra tenter de faire la part des choses entre les séquelles psychiques dues au tortures et le reste. Obtenir un récit des événements ayant conduit aux tortures. Toujours ménager du temps pour l'évocation de préoccupations personnelles et digressions car important pour la reconstruction psychique du patient. Savoir que certaines tortures notamment sexuelles ne seront pas abordées les premières fois. Savoir que le patient a parfois lui-même difficile à croire à ce qui lui est arrivé, tant la torture est une chose extrême et impensable, il met en place divers mécanismes de défense pour occulter. Ne jamais forcer à parler si ne semble pas en confiance. Souvent constituent en soi une torture. Questionner sur : Nourriture et boissons, sanitaires, propreté, hygiène éclairage, températures extrêmes, ventilation, odeurs, sons, insectes ou rongeurs, … taille de la cellule et promiscuité avec d’autres prisonniers (et quel type de prisonniers (mélange droit commun et prisonnier d’opinion?) accès aux soins et à la justice Droit aux visites de proches, au courrier, au téléphone … Qui et comment? Usage d’objets? … Parties du corps affectées, hémorragies, déformations, paralysie, blessures, pertes de conscience, état les jours suivants, soins donnés, temps de guérison... Se rappeler que la torture affecte les notions de temps et d'espace. Parfois impossible d'avoir une réponse précise: yeux bandés, drogué, inconscient, PTSD, interdits culturels... Souvent les tortures ne laissent pas de trace durable, un récit précis de la méthode utilisée et de l'évolution naturelle de la blessure peuvent crédibiliser le récit. Tortures psychologiques associées? Demander si agressions sexuelles ou menace d’agression Plaintes physiques: description, y a-t-il eu amélioration, soins reçus au pays et en Belgique, dossiers médicaux éventuels? Psychiques: sommeil, appétit, sociabilité, activités, état nerveux, pensées etc.. Le patient bénéficie t’il d’un suivi psychologique? Prend-il un traitement médicamenteux? Rechercher en particulier des symptômes entrant dans le cadre du PTSD. Toute personne torturée ne développe pas forcément des symptômes psychologiques ou des plaintes physiques. S'enquérir de plaintes sexuelles, les sévices sexuels s'accompagnant parfois d'affirmations par les tortionnaires que les fonctions seront à jamais altérées, en parler. S'enquérir d'éventuels abus de toxiques. Commencer par TA, Poids, taille pour rassurer. Examen des cicatrices: Doit être exhaustif: passer en revue tous les endroits du corps (excepté zones intimes) même si patient ne signale pas spontanément des cicatrices. Peuvent résulter de traumatismes contondants (souvent pas de traces), pénétrants (souvent traces), brûlures, corrosions, blessures électriques... Demander au patient l’origine de chaque cicatrice Parfois la localisation à des endroits inhabituels est suspecte de torture. Précis: mesures, description de l'aspect, l'emplacement, la forme, la coloration de la lésion. Parfois la forme des cicatrices permet d'identifier l'instrument qui les a causées (menottes, barres de métal chauffées,.....) Utilisation de tables anatomiques pour faciliter ce relevé Bouche et dents. ORL: acouphènes et surdité résultant de traumatismes sonores. Système cardio pulmonaire: tortures électriques troubles du rythme, fractures costales difficultés respiratoires et pneumopathies avec séquelles. Système digestif: Epigastralgies aggravées par le stress Difficultés gastrointestinales dues aux mauvaises conditions de détention ou au stress. Système neurologique et moteur: étirement des plexus dysfonctions motrices, sensorielles et réflexes, déchirures de ligaments instabilité mécanique de l'articulation, lésions musculaires douleurs chroniques, syndrome des loges avec douleurs et parésie, falanga troubles de la marche, déformations osseuses résultant de fractures... Des positions forcées prolongées avec ou sans port de charge, des restrictions de mouvements dans des cellules étroites peuvent donner des infirmités sans laisser de traces. Système urologique: hématurie suite à lésion rénale, hémoblobinurie suite à falanga (hémolyse due aux coups), myoglobinurie suite à rhabdomyolyse, dysurie suite aux traumatismes péniens ou vulvaires, hydrocèle suite aux coups au scrotum, rupture des corps caverneux suite aux coups. Système gynécologique: souvent viol ne laisse pas de trace durable, parfois fistules entrainant de l'incontinence urinaire ou fécale, déchirures, MST. Souvent plaintes fonctionnelles: douleurs, dysfonctions sexuelles. Plus grave chez les jeunes filles et chez les femmes ayant subi MGF. Conséquences d'un viol ou autres tortures sur grossesse existante (fausse couche, accouchement prématuré), grossesse comme conséquence du viol. Pour chaque lésion observée, noter le degré de compatibilité avec torture: non compatible, compatible, hautement compatible, typique, spécifique. Toujours avoir à l'esprit les diagnostics alternatifs. Ensuite évaluer la compatibilité globale. Etre attentif au langage corporel, aux expressions faciales, au ton de la voix, aux gestes (tics), à l'émotivité en particulier à l'évocation des scènes de tortures, à l'adéquation ou non du comportement et de la façon dont le patient répond aux questions, à une éventuelle confusion, à des pertes de mémoires, à des troubles du langage (logorrhée, lenteur, bégaiement...), à des symptômes fonctionnels (borborygmes, transpiration, rougeur, pâleur, augmentation du rythme cardiaque...). Et les noter dans le rapport pour étayer le diagnostic. Voir si ces observations sont en cohérence avec les sévices. Garder à l'esprit que des incohérences dans le récit ne sont pas nécessairement synonymes de mensonge. Établir le cas échéant un diagnostic (dépression, PTSD, défenses psychotiques, fragilité extrême...) et sa compatibilité avec le récit des tortures. Des coups sur la tête, une longue malnutrition, des suffocations peuvent donner des altération neuropsychologiques irréversibles et inobjectivables par des examens complémentaires. Rapports médicaux ou psychologiques existants, accréditant le récit du patient à joindre à notre rapport. Rapports médicaux ou psychologiques demandés suite aux plaintes et à l'examen du patient, à joindre à notre rapport. Ne pas faire d'examen sauf inoffensif si pas de bénéfice thérapeutique attendubalance bénéfice-risque (ex : scinti osseuse) Toujours utiliser le conditionnel même si cela alourdit le texte!!!! Nous n’étions pas présent et ne pouvons attester des faits racontés par le patient Utiliser un langage accessible à des non médecins. Terminer par des conclusions : séquelles de quel type, compatibilité avec les faits, précautions éventuelles à prendre lors des interviews, consignes éventuelles de soins à donner au patient. Être attentif à notre contre transfert: ces récits extrêmes engendrent des sentiments extrêmes au risque de ne plus rester professionnel (suridentification, impuissance, culpabilité, colère contre le bourreau ou la victime, sentiment d'être un sauveur, trauma par procuration, etc...). ne pas faire trop d'expertises, ne pas faire des séances « trop longues », débriefer avec des collègues de façon régulière Le transfert du patient à notre égard peut être désagréable sans signifier pour autant qu'il n'a pas été victime de tortures (méfiance, peur, honte, culpabilité, colère......) Avoir conscience que notre origine, métier, sexe peut interférer avec l'entretien. Interprète: toujours évaluer son adéquation si ce n'est pas un professionnel, préférer un professionnel, voir si pas d'incompatibilité (sexe, ethnie..) pour le patient, voir si l'interprète supporte psychologiquement le récit, éventuellement débriefer avec lui après la séance. Toujours replacer les choses dans leur contexte social et culturel. (tabous, psychoses qui n'en sont pas, liens familiaux différents, niveau d'éducation...) Paradoxe de l'expertise: être « content » de trouver des lésions. Si l'expertise est menée avec toutes les précautions requises elle est quasi toujours, en soi, thérapeutique. Protocole d’istanbul : http://www.amnestyinternational.be/doc/IMG/pdf/ Istambul.pdf Guides pratiques du Protocole d’Istanbul pour le médecin et le psychologue : http://www.irct.org/Admin/Public/DWSDownloa d.aspx?File=%2FFiles%2FFiler%2Fpublications%2Fme dical_fr_web_red.pdf. http://www.hrea.org/erc/Library/IRCT04psychological_fr.pdf Guidelines for the examination of survivors of torture : http://www.freedomfromtorture.org/sites/default/fil es/documents/Forrest%2C%20guidelines%2C2002.pdf (traduction française dispo à Constats sur demande). MEG (Exil) Belgique (http://www.exil.be) Freedom of Torture(Grande-Bretagne) (http://www.freedomfromtorture.org/ ) Instituutvoor Mensenrechten en Medische Onderzoek IMMO (Pays-Bas) (http://www.stichtingimmo.nl/ ) Primo Levi (France) (http://www.primolevi.org/) Parcours d’Exil (France) (http://www.parcoursexil.org/) IRCT : International Rehabilitation Council for Tortures victims (Danemarkcoordination d’un réseau international) ( http://www.irct.org/ ) Des questions? www.constats.be [email protected] ou [email protected] Tél : 0476/07 98 03 (les vendredi, entre 10h et 12h) Fax : 02/410 58 93
