Nouvelles indications de la colposcopie chez les femmes de plus de

Nouvellesindicationsdelacolposcopiechezlesfemmesdeplusde30ansayantunfrottisnormal
etuntestHPVpositif
DenouveauxtestsHPVquiaméliorentlaspécificité,
L’intéretrécemmentdémontréd’introduireletestADNHPVcommeoutildedépistageprimaire(1,2)
afaitémergerunenouvellepopulation(7‐8%)defemmesdeplusde30ans«frottis‐/testADNHPV
+»,dontlaplupartn’ontpasdelésion:celarisqued’inquiéterdesfemmesinutilement,
d’entreprendredescolposcopiesinutiles,dessurtraitements.Celaposelaquestiondelaspécificité
dutest:infectionpassagèreoulésiondébutante?
‐Lapersistanceviraleà12moisbaséesurunepositivitédetestsADNcocktail(HC2)commeindication
decolposcopieestadmise(3).L’approcheestvalidéemaislanotiondepersistancen’est
qu’approximative,n’ayantpasuneconnaissancedesgénotypesimpliquésetlaspécificité
insuffisantepeutencoregénérerdessurdiagnosticsetsurtraitements.
‐UnepremièreréponseestapportéepardesessaiscliniquesrandomisésévaluantlestestsADNde
génotypage:ilsmontrentqu’unecytologienégativeavecHPV16/18+correspondàunrisquede
lésionCIN3d’environ10%.C’estuneindicationàlacolposcopieimmédiate(4).
‐Une2eapprocheestcelledestestsARNcocktail(Aptima):parrapportautestADN,unessai
françaissur5000patientes(5)montreclairementunesensibilitéélevéeconservéeetune
améliorationimportantedelaspécificité.DefaitlerisquerelatifàidentifieruneCIN3+estde28%
supérieurcomparéàl’HybrideCapture2etde6%supérieurcomparéeàlacytologieliquide.Le
nombredecolposcopiesinduitesaprèsuntestHPV+estleplusfaiblepourletestARN(9.2%)
comparéàl’HybrideCapture2(13.8%)maisrestelégèrementsupérieuràlacytologie
liquide(8.2%)(6).L’indicationdecolposcopieaprèscytologienégativeetuntestARNcocktailpositif
peutsejustifiée.
‐Enfin,une3eapprocheconsisteàpratiquerledépistageparleseultestHPVADNpuisàtrierles
HPV+parlefrottis(7)ouungénotypage(8):onéviteainsi90%detestscombinésetonn’envoieen
colposcopiequelescytologiespositives(ASC‐US)oulesHPV16,18positifs.Lesessaiscliniques
montrentunesensibilitéconservéeavecuneaméliorationde20à25%delaspécificité(9).Letriage
parlegénotypageoulacytologiepourlacolposcopiedesfemmesayantunfrottisnormalHPVADN+
enréalisantungénotypage(8)(etadresserencolposcopiecellesayantunHPV16ou18)ouune
cytologie(7)(etadresserencolposcopiecellesquisontASCUS+)sontdesstratégiesdontles
performancesvarientselonlespratiqueslocales.
*Intérêtdugénotypageenpratiqueclinique
Lerisquededévelopperunprécancerouuncancerducoldel’utérusestsignificativementplusélevé
chezlesfemmesporteusesd’unHPVdetype16ou18comparéàcellesquisontporteusesd’autres
typesdepapillomavirusditsàrisque.IlestadmisquelesHPV16et18sontparmilesplusfréquents
etlesplusvirulents.Legénotypagepermetdoncd’identifierlesfemmeslesplusàrisque.Leur
détectionconstitueunoutild’évaluationdurisquedespatientes.Ainsil’incidencecumuléeà10ans
àdévelopperuneCIN3+pourlesfemmesHPV16et18positivesestrespectivementde17et14%
comparéau3%pourcellesporteusesd’unautretypedepapillomavirusditàrisque.L’étudeATHENA
quiaportésur47000millefemmesapermisd’évaluerlebénéficecliniqueàdétecterlesgénotypes
16et18associésà12autrestypesàrisqueavecletestCobasHPV(8).Cetteétude,quiapermisde
mesurerlapertinencedesgénotypes16et18comparéàlacytologieetautestHybridCapture,se
poursuivrajusqu’en2012.Lesinformationsprincipalesàretenirdecetravailsont:
‐Chezlesfemmesdeplusde21ansavecunecytologieASC‐US(10),lerisquededévelopperune
CIN2+aveclesgénotypes16et18est2,5foisplusimportantqu’avecles12autrestypesHPVà

risque.LerisquededévelopperuneCIN3+aveclesgénotypes16et18est3,6foisplusimportant
qu’avecles12autresHPVàrisque.
‐Chezlesfemmesdeplusde30ansavecunfrottisnormal(4),lerisquedeprésenteruneCIN3+est
de9,8%,risqueidentiqueàceluidespatientesprésentantunfrottisASC‐US,HPVcocktailàrisque
positifjustifiantlapratiqueimmédiated’unecolposcopie.
‐Unefemmesur10,âgéede30ansetplus,HPV16‐18positif,présentedeslésionsprécancéreuses
(CIN3+)ducolalorsquelefrottisserévèlenormal.Cerisqueestde13.5%de30à39ans,de6.6%de
40à49ansetde4.4%de50à59ans.Cecipermetd’avancerl'idéed’orienterencolposco(8)pie
touteslesfemmesayantunfrottisnormal,HPV16‐18positif.
D’unpointdevuepratique,faceàunfrottisASC‐US,HPVpositif,quelquesoitlegénotypeobservé,
uneindicationdecolposcopierestedemise.Dansledépistageprimaire,lesfemmesprésentantun
frottisnormal,HPV16ou18positifsdoiventêtreorientéesencolposcopie.Cellesquisontfrottis
normaletHPVpositifàrisquenon16non18peuventêtrere‐testéesunanplustardetadresséesen
colposcopieàcemoment‐làencasdefrottisASC‐US+ouencasHPVpositifquellequesoitla
cytologie.
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