Le cours sur l`alimentation entérale
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L’ALIMENTATION ENTERALE Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 1 Il existe 2 méthodes d'assistance nutritionnelle - Alimentation parentérale - Alimentation entérale Ne pas confondre : Alimentation parentérale = circuit veineux Alimentation entérale = tube digestif Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 2 Définition : Technique d'assistance nutritionnelle qui consiste à administrer un liquide nutritif , adapté aux besoins du patient, par l'intermédiaire d'une sonde placée dans le tube digestif. Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 3 Objectif : Maintenir ou Restaurer l’état nutritionnel du patient, quand l’alimentation orale est insuffisante ou inadaptée Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 4 L’alimentation entérale peut être : - soit provisoire - soit définitive - soit exclusive - soit en complément d'une alimentation orale ou parentérale Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 5 I Comment évaluer la dénutrition 1 Critères cliniques • Poids du patient Le plus simple est l’évaluation du rapport poids actuel (PA) / poids habituel (PH) % Amaigrissement = PH - PA Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière PH x 100 6 La dénutrition est définie par un amaigrissement de : 2 kg ou 5 % en 1 mois ou : 4 kg ou 10 % en 6 mois Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 7 • Indice de masse corporelle (IMC) IMC = poids / taille2 (adulte) normale 18,5 IMC 25 dénutrition moyenne IMC 18,5 dénutrition sévère IMC 17 (sujet 70 ans) dénutrition sévère IMC 20 (sujet 70 ans) Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 8 2 Critères biologiques • Protéines nutritionnelles • Valeurs plasmatiques normales (g/l) Albumine Préalbumine (transthyrétine) 40-44 0,28-0,34 Transferrine Retinol binding Protein 2,5-3,1 0,05-0,07 Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 9 • Marqueur pronostic global de dénutrition 1- Pas de dénutrition : - Albuminémie 32 g/l - Préalbuminémie 140 mg/l 2- Dénutrition modérée : - Albuminémie 30 g/l - Préalbuminémie 110 mg/l 3- Dénutrition sévère : - Albuminémie 20 g/l chez sujet 70ans 25 g/l chez sujet 70ans - Préalbuminémie 50 mg/l Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 10 II Comment évaluer en pratique les besoins nutritionnels • 1 Besoins énergétiques (BE) BE = DEB x facteur pathologie • DEB = Dépense énergétique de base calculée selon l’équation Harris et Benedict estimée à : Homme : 30 kcal/kg/j Femme : 25 kcal/kg/j Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 11 • Facteurs de correction : Facteurs dépendant de l’activité physique et de la pathologie du patient Activité Facteurs de correction 1,0 1,2 Alité Non alité Pathologie Facteurs de correction Fièvre (par°c 37°) Chirurgie mineure Traumatisme Sepsis SIDA Brûlure Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 1,1 1,2 1,35 1,6 1,6 2 12 • 2 Besoins azotés = Acides Aminés Besoins azotés • Pré-opératoire • Post-opératoire 0,15 à 0,2 g d’N/kg/j 0,25 à 0,3 g d’N/kg/j Chez l’agressé • Non dénutri 0,25 g d’N/kg/j • Dénutri Max 0,35 g d’N/kg/j Besoin protidique = N x 6,25 Agression = toute pathologie associant un hypercatabolisme Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 13 • 3 Besoins Hydriques 25 à 35 ml/kg/j chez adulte • 4 Besoins en oligo-éléments et vitamines Une supplémentation adaptée permettra de : - prévenir les carences - optimiser de nombreuses fonctions physiologiques Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 14 III Modalités pratiques de la mise en route de la nutrition entérale 1 Voies d’abord : soit naso ou oro-gastrique soit naso ou oro-duodénale soit naso ou oro-jéjunale => pose en hospitalisation, acte infirmier Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 15 soit sonde de gastrostomie soit sonde de jéjunostomie percutanée ou chirurgicale si durée prévisible > 30 jours => pose au bloc opératoire, acte chirurgical Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 16 2 Modalité d’administration des substrats : 1/ Les substrats peuvent être administrés: • Par gravité simple : système simple et économique , débit approximatif réglé par une molette => 25 gouttes / 15 secondes = 200ml/h Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 17 • Par gravité associée à un régulateur de débit ou nutripompe Débit régulier certaines pompes sont portables et permettent au patient une autonomie plus importante Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 18 2/ Le rythme de passage du mélange peut être : • Continu sur le nycthémère essentiellement à la mise en route de l’alimentation • Discontinu améliore le confort du patient ambulatoire mais attention au débit (risque de régurgitation ou de diarrhées) Efficacité nutrionnelle identique Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 19 3/ La progression calorique : Règle : progressive des apports Plus la dénutrition est sévère et ancienne Plus il faut être vigilant et progressif dans les apports énergétiques - Par paliers de 500 kcalories - Pour obtenir un apport global de 2000 kcalories on peut jusqu'à 3000 voire 4000 kcalories en cas de fort catabolisme Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 20 4/ le débit du mélange sera : En début de réalimentation - Débit de 50 à 60 ml/h Puis ensuite : - progressive par paliers de 50 ml/h - pour atteindre un débit moyen de 120 à 150 ml/h jusqu’à 200 ml/h (avec un débit maximal de 250 voire 300 ml/h) Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 21 Ces chiffres restent à adapter en fonction de chaque patient Le temps de passage d'un flacon de 500 ml est de 2 à 4 h Le besoin minimum en vitamines et minéraux est couvert à partir d’un apport énergétique de 1500 kcalories Tous les mélanges sont dépourvus de lactose et gluten Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 22 5/ Surveillance au quotidien : - Vérifier la fixation de la sonde 1/j - Rincer la sonde du patient plusieurs fois /j avec de l’eau - Changer la tubulure toutes les 24 h Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 23 6/ La conservation : - A température ambiante dans un endroit propre et sec , à l’abri de la lumière jusqu'à emploi du produit - Utilisation du produit dès la mis en place de la tubulure - Une fois ouvert, utilisation dans les 24 h - Date de péremption de ces mélanges stériles très longue (6 à 12 mois) Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 24 IV Indications et contre indications L’alimentation entérale est débutée sur prescription médicale • 1 Indications: - Il existe une dénutrition - Le tube digestif est fonctionnel - Il n’existe pas de contre indication Quand l’alimentation orale est impossible Coma, troubles de la déglutition, affections de la sphère ORL, stomatologie, maladies neurologiques Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 25 Quand l’alimentation orale est insuffisante dénutrition, anorexie mentale hyper-catabolisme, grand brûlé déficit d’absorption (grêle court) maladies inflammatoires de l’intestin (maladie de crohn) SIDA, fin de vie Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 26 • 2 Contre indications: - Existence d’une sténose ou d’une occlusion en aval du segment où sera apportée la nutrition - Refus du patient - Hémorragie digestive évolutive - Diarrhée sévère préexistante à la mise en route de l’alimentation entérale Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 27 V Composition des mélanges nutritifs Les mélanges sont liquides, stériles et présentés en poche de 500ml et 1 litre Composition des mélanges : Protides : 15 à 20% Lipides : 30 à 35% (avec acides gras essentiels) avec TCM en cas de malabsorption Glucides : 50 à 55% Parfois ajout de fibres => régularisation du transit Osmolarité : 330mosm/l maximum Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 28 I LES MELANGES POLYMERIQUES intrégralité de la fonction digestive avec des concentrations caloriques différentes 1 ) Les mélanges classiques A) ISOCALORIQUE (1 cal/ml) et protides 15 à 20 % Sondalis iso, Sondalis fibres Isosource standart, Isosource fibres Nutrison standart, Nutrison multifibres Realdiet standart, Realdiet fibres, Fresubin original, Fresubin original fibres Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 29 B-1) Les mélanges concentrés : 1,33 à 1,5 kcal/ml et hyperprotidiques à 20% Rénutyl, Sondalis HP, Sondalis HP fibres Mégaréal, Mégaréal fibres Nutrison protein plus, Nutrison protein plus multi fibres Réaldiet HP/HC, Réaldiet HP fibres Fresubin HP energy, Fresubin HP fibres Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 30 B-2) Les mélanges concentrés : 1,33 à 1,5 kcal/ml et hyperénergétiques SONDALIS 1,5, SONDALIS 1,5 FIBRES NUTRISON ENERGY,NUTRISON ENERGY MULTIFIBRES FRESUBIN ENERGY, FRESUBIN ENERGY FIBRES REALDIET HC Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 31 C ) Les mélanges peu concentrés : (0,75 cal/ml) SONDALIS 0,75 PLUS NUTRISON LOW ENERGY NUTRISON LOW ENERGYMULTIFIBRE FRESUBIN 1200 COMPLETE Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 32 D ) Les mélanges très peu concentrés (0,5 cal/ml) ISOSOURCE LIGHT NUTRISON PRE Intérêt en début de réalimentation pour hydrater les patients Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 33 E ) Les mélanges riches en fibres Sondalis fibres,Sondalis HP fibres Isosource fibres Mégareal fibres, Réal diet HP fibres Nutrison multifibres, Nutrison protein plus multifibres Fresubin original fibres Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 34 2) Les mélanges nutritifs spécifiques pour insuffisant respiratoire : Respalis boite métal de 375 ml Caractéristiques : - hyperprotidique 18 % - hyperlipidique 55 % Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 35 Les mélanges pour trouble de la glycorégulation : Sondalis G Novasource diabet Caractéristiques : - mélange enrichi en fibres solubles - composition particulière en glucides Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 36 3) Les mélanges d’immuno-nutrition : Stresson, Stresson fibres Crucial Impact BUT : limiter la réaction inflammatoire et relancer la fonction immunitaire enrichi en anti oxydants (vit C, E, provit A) enrichi en w 3 et w 6 enrichi en acides aminés spécifiques (arginine, taurine, glutamine) Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 37 UTILISATION : en cas d'agressions sévères - Chirurgie lourde - Polytraumatisés - Traumatismes crâniens - Grands brûlés Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 38 II Les mélanges semi-élémentaires : Protides : partiellement hydrolysés Di ou Tri peptides Acides Aminés Lipides : Acides gras essentiels Triglycérides à chaîne moyenne Glucides : Dextrine maltose Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 39 INDICATIONS : Fonction digestive altérée Résection intestinale (grêle court) Maladie inflammatoire (Crohn, grêle radique) Déficit pancréatique Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 40 PRINCIPAUX MELANGES Peptamen, Peptamen HN Novasource peptide Peptisorb Survimed OPD Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 41 Conclusion : La nutrition entérale peut se poursuivre à domicile, facilement et permettre : la réinsertion du patient dans son environnement habituel la diminution des coûts d’hospitalisation Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 42 LES FIBRES Résidus fibreux des aliments végétaux, non digérés par les enzymes digestives chez l’Homme : lignine, cellulose, hémicellulose, pectine rétention de l’eau poids des selles transit intestinal séquestration des acides biliaires et du cholestérol absorption du cholestérol ralentissement de l’absorption des glucides Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 43 Evelyne Roosens, Pitié-Salpêtrière 45
