echodoppler transcrânien
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Echodoppler transcrânien Atelier initiation Master neuroradiologie Sousse 14-18 janvier 2009 Dr MP Gobin-Metteil Temporal gauche Exploration hémodynamique vasculaires – accident ischémique transitoire = URGENCE – Bilan étiologique de l’Accident Vasculaire Ischémique – Sténoses dans l’angéite cérébrale … • Évaluer le retentissement hémodynamique intracrânien – d’une lésion artérielle cervicale hémodynamiquement significative – hémodétournement vertébro-basilaire – Neuroréanimation:Vasospasme de l’hémorragie méningée – En réanimation: pression intracrânienne 5,6 – Drépanocytose7 • Foramen Ovale Perméable10: étiologie des embolies paradoxales • Suivi évolutif – mise en jeu des suppléances du polygone signant l’aggravation du retentissement hémodynamique d’une lésion artérielle cervicale • FAV carotido-caverneuse, carotido-ophtalmique à hautdébit 12 • Suivi thérapeutique – Thrombolyse / score TIBI 8 – surveillance de vasospasme – amélioration hémodynamique après TTT d’une lésion artérielle cervicale – Pression intracrânienne • Tests « hémodynamiques » Test de clampage : • sténose carotide interne athéromateuse • Avant occlusion thérapeutique d’une carotide interne la vasoréactivité cérébrale • Blockpnée/ hyperventilation • Acétazolamide (Diamox°) • Test au CO2 Pourquoi le contraste? • Permettre un enregistrement complet quand les fenêtres acoustiques sont insuffisantes (5-18%) • Dégager tous les segments d’une artère • Explorer la distalité des branches artérielles • Configuration du polygône de Willis: – Anatomique mais autres imageries – Fonctionnelle ! Le doppler Mr J. 66 ans diplopie et paresthésie du membre supérieur droit ayant duré ½ H épisode identique il ya 15 jours ED TSA ras 88mm EDTC sous PCUS (SonoVue°) 113mm 97mm 89mm Configuration anatomique du polygone • Complet 30% de la population générale • Conséquences: – Atteinte concomitante de plusieurs territoires artériels : ex: alimentation carotidienne de la cérébrale postérieure – Absence de suppléance possible en aval d’une sténose serrée ou d’une occlusion carotide interne corrélation entre communicante antérieure et communicante postérieure présentes ET un risque moindre d’AIT/AIC 1. Hiérarchie de la collatéralité intracrânienne • collatérales principales: – un rôle clé pour la communicante antérieure, – secondaire pour les communicantes postérieures • Collatérales accessoires – l’ophtalmique – les anastomoses lepto-méningées. • L’ophtalmique semble n’être recrutée que si la collatéralité par le Willis est absente ou insuffisante4. la vasoréactivité = l’aspect fonctionnel de l’hémodynamique cérébrale serait un élément au moins aussi important que la configuration anatomique dans la probabilité de survenue d’un accident vasculaire ischémique2 Finalité Apprécier le risque ischémique d’un patient • Éléments péjoratifs: – Un retentissement hémodynamique important, – un polygone de Willis incomplet, – deux lésions hémodynamiques sur un même axe, – l’absence de vasoréactivité résiduelle – HITS/ MES Schémas de circulation Déficit moteur régressif de l’hémicorps droit occlusion connue de Sténose CID asymptomatique Rapport du comité d’évaluation thérapeutique et technologique de l’American Society of Neurology • • • Intérêt diagnostique du doppler et de l’écho-doppler couleur trans-crânien Étude de la littérature – 1/ le TCD apporte-t-il des informations utiles dans des cas cliniques précis? – 2/ l’utilisation des informations améliore-t-elle la prise de décision clinique? – 3/ le TCD est-il préférable à d’autres tests diagnostiques dans ces situations cliniques? Gradation des recommandations – type A=établi, B=probablement C=possiblement D= données insatisfaisantes ou divergents • Valeur diagnostique /pronostique de l’article – Classe I= prospectif, grand groupe de sujets,teste en aveugle II=prospectif petit groupe de sujet ou rétrospectif grand groupe de sujet, III= rétrospective petit groupe ou pas de test en aveugle Neurology 2004;62:1468-1481 EDTC rapport du comité d’évaluation thérapeutique et technologique de l’American Society of Neurology RESULTATS • Le TCD a une valeur établie dans: • la recherche du risque d’accident vasculaire cérébral chez les enfants de 2 à 16 ans drépanocytaires (Type A, Class I) • Dans la détection et le suivi du vasospasme angiographique après une hémorragie sous arachnoidienne spontanée (Type A, Class I to II). Neurology 2004;62:1468-1481 EDTC rapport du comité d’évaluation thérapeutique et technologique de l’American Society of Neurology RESULTATS • DTC et EDTC apportent des informations importantes et peut avoir de la valeur dans: • la détection de la maladie sténo-occlusive intracranienne (Type B, Class II to III), • pour tester la réserve vasomotrice (Type B, Class II to III), • la détection de l’arrêt circulatoire/ mort cérébrale (Type A, Class II), • le monitoring d’une thromboendartériectomie carotidienne (Type B, Class II to III), • le monitoring de la thrombolyse cérébrale (Type B, Class II to III), • le monitoring d’un pontage aorto-coronarien (Type B to C, Class II to III). Neurology 2004;62:1468-1481 EDTC rapport du comité d’évaluation thérapeutique et technologique de l’American Society of Neurology RESULTATS • DTC et EDTC sous PCUS peuvent aussi apporter des informations intéressantes dans : • Les shunts droit-gauche cardiaques/extra-cardiaques (Type A, Class II), • Dans la maladie occlusive intra-crânienne (Type B, Class II to IV), • les hémorragies cérébro-vasculaires (Type B, Class II to IV), • Bien que d’autres techniques puissent être préférables dans ces situations. Neurology 2004;62:1468-1481 Contre-indications • Pas de contre-indications • Suivant les recommandations baisser la puissance d’émission ultrasonore quand enregistrement par la fenêtre orbitaire • Chirurgie oculaire récente • Plaie non cicatrisée • Contre-indications des produits de contraste ultrasonores • Levovist° arrêt de commercialisation • SonoVue° LIMITES Malgré le contraste, la fenêtre acoustique reste insuffisante <5% Le réseau artériel intracrânien reste difficilement explorable au delà des premières branches de division pour la cérébrale moyenne et la cérébrale postérieure au-delà de P3; segment A2 proximal de la cérébrale antérieure Pas d’enregistrement direct de la carotide interne intrapétreuse segment vertical, et donc en l’absence de signe indirect on peut ignorer une lésion hémodynamique de cette portion; le segment horizontal est assez souvent dégagé. Siphon carotidien appréciation difficile des vitesses (angle de tir sur un segment sinueux) Imagerie morphologique encore peu précise Circulation veineuse reste difficile à enregistrer SCHEMA A MEMORISER Gauche droite aca oph A2 br M2 M1 A1 coant acm copost P1 acp P2 tb V4 vert QUELLES ARTERES PAR QUELLES FENETRES ACOUSTIQUES? FENETRE TEMPORALE Siphon carotidien C1C2 Artère cérébrale moyenne M1M2 branches Artère cérébrale antérieure A1, +/-A2 Communicante postérieure Artère cérébrale postérieure P1 et P2 (terminaison du tronc basilaire) FENETRE ORBITAIRE Ophtalmique Siphon carotidien C3C4 FENETRE OCCIPITALE les 2 vertébrales en V4 Les artères cérébelleuses postéro-inférieures PICA Le tronc basilaire (Les artères cérébelleuses moyennes) FENETRE FRONTALE anecdotique Les cérébrales antérieures en A2 FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE Sonde au-dessus de l’arcade zygomatique, en dedans du tragus FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE Gauche droite aca oph coant acm copost acp Siphon carotidien ACM M1 M2 branches ACA A1, +/-A2 ACP P1 P2 communicante postérieure tb v4 FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE Grande aile du sphénoide Les repères anatomiques FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE Grande aile Du sphénoide Pédoncules cérébraux Méninges de La vallée sylvienne FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE Repères d’échoanatomie Vallée sylvienne Grande aile du sphénoide Pédoncules cérébraux ACM M1 M2 et branches FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE Les repères échoanatomiques Vallée sylvienne Grande aile du sphénoide Pédoncule cérébral ACM Profondeur 60 à 3540mm Artère cérébrale antérieure ACA Profondeur 60 à 75-80mm FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE Terminaison CI = Siphon en C1 C2 Profondeur 60-80mm Fenêtre temporale distinguer ACA et siphon carotidien ACA et communicante postérieure FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE Les artères cérébrales postérieures IRM coupe axiale FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE Les artères cérébrales postérieures Profondeur 75-80 mm( origine) 55-60mm( P2 proximal) FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE COMMUNICANTE POSTERIEURE DROITE Scissure interhémisphérique FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE Av AR POLYGONE COMPLET FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE FENETRE ACOUSTIQUE TEMPORALE FENETRE ORBITAIRE FENETRE ACOUSTIQUE ORBITAIRE Cône de l’orbite Ophtalmique Siphon carotidien Fenêtre orbitaire Gauche droite aca oph coant acm copost acp tb v4 FENETRE ACOUSTIQUE ORBITAIRE FENETRE ACOUSTIQUE ORBITAIRE Fenêtre occipitale Sonde en regard du trou occipital Fenêtre occipitale Gauche droite aca oph coant acm copost acp tb v4 Fenêtre occipitale Foramen magnum méninges Fenêtre occipitale V4 profondeur 60 -80mm TB 80-120mm RESULTATS NORMAUX Profondeur d’exploration VMS IR Vitesse maximale systolique ACM 60 à 40mm 95 0.57 ACA 60 à 75-80mm 70 0.50 ACP 75-80 à 60mm 60 0.50 TB 80 à 120 mm 60 0.50 Score TIBI Thrombolysis In Brain Ischemia (Demchuk 2001 stroke)
