Lienhart@carlif_14
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J’ai un accident parce que j’ai transgressé Pourquoi j’ai transgressé André LIENHART Comité Vigilances et Risques AP-HP et HUEP Médiateur médical du site Saint-Antoine Conflit d’intérêt (non rémunéré) Vice-Président de la Commission nationale des accidents médicaux Un exemple - Femme de 30 ans, ASA 1 - Anesthésie pour prothèse mammaire - Peu après l’induction (propofol, sufentanil, vécuronium) : - SpO2 , puis perte du signal, tachycardie ; TA au scope = 14 cmHg Vérification de la sonde, de la machine, reprise au ballon + O2 Pas d’amélioration, appel à un collègue TA = imprenable ; arrêt cardiaque, adrénaline, récupération Chirurgie sans problème ; coma au réveil ; décès en réanimation - Procédure pénale : expertise - Pas de TA initiale sur l’enregistrement des paramètres La TA initiale affichée était celle du patient précédent - Conclusion - Choc anaphylactique pris en charge avec retard En raison d’une absence de prise de TA avant et après l’induction Pourquoi avoir transgressé ? - Enchaîner les patients : Pression de production - La recherche d’un gain de temps, d’une économie d’action - Processus psychologique NORMAL Fruit de l’expérience - Inexcusable pour autant Les différentes formes de transgression - Ignorance - Mépris - Motif L’ignorance Règle non connue - Règle de base : inexcusable - Cas exceptionnel - Question posée ? Réponse notée ? Le mépris Règle connue non respectée sans motif médical (cas de l’exemple) - Inexcusable en soi - D’un point de vue juridique, restent les questions - Est-ce la cause certaine du décès ? Condamnation pénale + civile Seule condamnation civile Ou une perte de chance ? Le motif Règle connue non respectée avec motif médical De telles transgressions sont non seulement excusables mais souhaitables sous certaines conditions (« métanormes ») - Ne pas les masquer - Les discuter en équipe - Avant (briefing) ou après (débriefing) Pour les classifier/répertorier (souhaitables, acceptables, inacceptables) - Avec l’objectif d’établir une « jurisprudence juste » Conclusion - Certaines transgressions sont inacceptables - L’ignorance de règles de base L’absence de recherche de la règle dans les cas rares non connus L’inobservance de règles connues sans motif médical - Pour autant, la conséquence réelle de la faute se discute - Cause certaine et sine qua non de l’accident Ou pas - La complexité du réel ne se résout pas que par des règles - Des transgressions sont nécessaires Mais elles obéissent elles-mêmes à des règles On ne dit pas : « Il y a trop de règles pour qu’on puisse toutes les respecter » Mais : « Nous nous sommes mis d’accord pour faire … [ainsi] … dans telle situation »
