Lienhart@carlif_14

André LIENHART
J’ai un accident parce que j’ai transgressé
Pourquoi j’ai transgressé
Comité Vigilances et Risques AP-HP et HUEP
Médiateur médical du site Saint-Antoine
Conflit d’intérêt (non rémunéré)
Vice-Président de la Commission nationale des accidents médicaux

Un exemple
-Femme de 30 ans, ASA 1
-Anesthésie pour prothèse mammaire
-Peu après l’induction (propofol, sufentanil, vécuronium) :
-SpO2, puis perte du signal, tachycardie ; TA au scope = 14 cmHg
-Vérification de la sonde, de la machine, reprise au ballon + O2
-Pas d’amélioration, appel à un collègue
-TA = imprenable ; arrêt cardiaque, adrénaline, récupération
-Chirurgie sans problème ; coma au réveil ; décès en réanimation
-Procédure pénale : expertise
-Pas de TA initiale sur l’enregistrement des paramètres
-La TA initiale affichée était celle du patient précédent
-Conclusion
-Choc anaphylactique pris en charge avec retard
-En raison d’une absence de prise de TA avant et après l’induction

Pourquoi avoir transgressé ?
-Enchaîner les patients : Pression de production
-La recherche d’un gain de temps, d’une économie d’action
-Processus psychologique NORMAL
-Fruit de l’expérience
-Inexcusable pour autant

Les différentes formes de transgression
-Ignorance
-Mépris
-Motif

L’ignorance
Règle non connue
-Règle de base : inexcusable
-Cas exceptionnel
-Question posée ?
-Réponse notée ?