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Nom : ……………………................................…… Prénom : ……………………...........…………………..
Date de naissance : …................………………….. Numéro de téléphone : ......…………………..……….
Domicilié(e) à : …………………………………………………………………………….................……………
 demande communication de mon dossier pour la période du ………………. au
………………...........
dans le service ...........................................................................................................................................
 En cas de décès, si ayant-droit, demande la communication du dossier de Monsieur, Madame :
…………………………….................
Né(e) le : …………………..en qualité de …...............…………………………………………………………..
pour la période du …………............................………… au ……............................……..………………...
dans le service ...........................................................................................................................................
En cas de décès justifier le motif de la communication :
 Faire valoir vos droits
 Connaître les causes du décès du patient
 Défendre la mémoire du défunt, pour quel motif :…………………………………....................….…………………
Conformément à la réglementation en vigueur (arrêté du 03 janvier 2007), seuls vous seront communiqués les
éléments du dossier médical vous permettant de répondre au motif invoqué ci-dessus.
Motifs de la demande pour les autres cas :
 non précisé
 pour information
 suivi médical
 pour un contentieux (tribunal ou réclamation)
 demande de pension (invalidité, maladie professionnelle, retraite...)
 dossier COTOREP
 Etude de dossier (CPAM ou autre organisme)
 Pour les assurances
 Recherches de maladies héréditaires
 Recherches d’origines
Je souhaite que les informations soient communiquées :
 à mon domicile  retrait des copies sur place
 au médecin que je désigne :
Nom …………...........………………………..… Prénom ……………….......…………………………..
Adresse …….......………………………………………………………………..........................................
N°Téléphone : …………………………………………………………………..…………….......................
 Consultation sur place : demande à être accompagné par un médecin de l’Etablissement.
 Donne procuration à M. …………………………….. : merci de remplir le formulaire prévu à cet effet.
Le ………. / …….. / ……… Signature du demandeur :
Eléments à fournir afin d’obtenir les pièces demandées du dossier médical :
Photocopie de pièce d’identité recto-verso.
Attestation de domicile si envoi par courrier
Formulaire de procuration si retrait fait par procuration.
Pour les enfants mineurs, il faut prévoir en plus :
Photocopie du livret de famille
Pour les ayant-droit, il faut prévoir en plus :
Attestation de lien de parenté : livret de famille, document de l’état civil, certificat d’hérédité
Demande de communication du dossier
A retourner ou à déposer

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Nature des documents
Cocher la case
Nombre ( à renseigner par les
service)
Courrier du médecin traitant
Dossier d’admission Service des
Urgences
Comptes rendus divers
Examens biologiques ou Anatomie-
Pathologie
Observations médicales et
paramédicales
Prescriptions médicales
Diagrammes de soins
Feuilles de surveillance
Fiches de liaisons
Explorations fonctionnelles
Electro – cardiogramme
Duplicatas de clichés d’imagerie ( Scan
– IRM …)
Lettre de sortie
Autres :
TOTAL DES COPIES
Eléments souhaités
A remplir par le service :
 dossier de moins de 5 ans  dossier de plus de 5 ans
Date de réception des justificatifs et recevabilité de la demande : ..............................................................
Date de remise du dossier médical :............................................................................................................
Si délai de transmission supérieur au délai en vigueur, quelles en sont les raisons : ................................
.....................................................................................................................................................................