05 mars 13h Mme KACENELENBOGEN - Portail Action Sociale et

PAN-SPF/SSMG - DMG/Université Libre de Bruxelles
Vanhalewyn M, Offermans AM
Roland M, Kacenelenbogen N
22/04/2017
[email protected]
DMG ULB
1
2



1987 1er contact
1995 départ pour l’étranger
2005 : Reprise d’un suivi difficile
Cervicalgies rebelles
Crampes musculaires récurrentes
D+ abdominales chroniques
Dyspepsie, pyrosis, dysménorrhée, …
 ITT fréquentes, perte de son emploi

2006: Consulte pour avoir un constat de lésion …
Depuis 3 ans, subit des menaces et violences
Dépend matériellement de l’auteur
VIOLENCE
Auto-infligée
Famille/partenaire
Cpt.
Sévice
suicidaire auto-infligé
Collective
Interpersonnelle
Enfant
Adulte
Personne
âgée
Communauté
Tiers
inconnu
Economique Politique
Sociale
Tiers
connu
Psychologique/verbale
Physique
Sexuelle
Négligence/privation
22/04/2017
4
Rapport OMS 2002
Tout comportement au sein d’une
relation intime qui cause un
préjudice ou des souffrances
physiques, psychologiques ou
sexuelles aux personnes qui en
font partie
Sont également compris
22/04/2017
• la menace de tels actes
• la contrainte
• la privation arbitraire de liberté
• dans la vie publique
• en privé
5
Formes de violence
-Verbale : insulter…
-Psychologique : humilier, menacer, isoler, …
-Economique : contrôler, exploiter illégalement ou non…
-Physique : bousculer….gifler…coups…armes…
-Sexuelle
22/04/2017
6
La Reconnaître
Les outils
22/04/2017
7
Svt. le seul révélé…
Justification
de l’auteur
« Achat »
Episode de
violence
Etat de choc
WALKER 2000
(récits de vie)
Climat de tension
« Peur »
22/04/2017
Lune de miel
« Espoir »
8
22/04/2017
9
22/04/2017
10
22/04/2017
11
Bouchard
Modèle interactif et évolutif (PDC)
Co –
apprentissages
Stratégies
de domination
Dénégation
Attrition
Réconciliation
Subordination*
Survie
Négociation
Contre-pouvoir
Intention du dominant
Contrôle*
Économique
Social
Négation
prononcé
Fonctionnelle
Permanente*
Fonctionnelle
Résistance
Non
dominant
22/04/2017
Dominé
Chaotique
Prononcé
Justification
Relation conjugale
Tension
Agressions
Physiques
Psychologiques
Sexuelles
Dominant
Intention du dominé
Socialisation et antécédents
de domination ou de victimisation
Positionnement
de protection
Nature de la
Dynamique
de
domination
Non
victime
Réseaux sociaux: primaires, secondaires et tertiaires
…… Répétition des tentatives……
Fonctionnelle
A risque de
devenir
12
Que les femmes
Alcool
Perte de contrôle
Momentanée…
Quelques idées reçues …
Classe sociale
Troubles
psychiatriques
Victime
=/- consentante
22/04/2017
13
« Enquête sur la santé, la sécurité et les conditions de vie »
Violences subies après l’âge de 18 ans
Rapport à l’auteur identifié pour le fait le plus grave en %
J. Pieters, P. Italiano, A.-M. Offermans, S. Hellemans
Institut pour l’Egalité des Femmes et des Hommes, 2010
Partenaire*
Parent
Proche
Travail
Inconnu
22/04/2017
Femmes
30,8%
27,4%
11,3%
17,2%
13,3%
Hommes
5,7%
16,2%
15,8%
21,9%
40,4%
Ensemble
17,5%
21,5%
13,6%
19,7%
27,7%
*ISP 2002-2004 (médecins vigies): Violences intrafamiliales 4f - 1h
14
« Enquête sur la santé, la sécurité et les conditions de vie »
Indicateur synthétique de la violence dans le couple, y compris l’ex-partenaire,
au cours des 12 derniers mois, selon le sexe de la victime, en %
N = 828 /2014
(P=0,001)
J. Pieters, P. Italiano, A.-M. Offermans, S. Hellemans
Institut pour l’Egalité des Femmes et des Hommes, 2010
Pas de violence
Violence modérée
Violence grave
Violence très grave*
Femmes Hommes Total
85,3% 89,5% 87,5%
4,7%
5,3%
5,0%
5,0%
3,4%
4,2%
5,0%
1,7%
3,3%
*= séquelles
- violence verbale systématique ou 3 violences psychologiques,
ou combinaison des 2 au moins« quelquefois »
- ≥1 type d’ acte de violence physique déclaré "souvent"
ou 2 types d’actes de violence physique dont au moins un déclaré « quelquefois »
22/04/2017
15
- ≥1 acte de violence sexuelle
Pourquoi …
…La détection par un médecin des violences conjugales
(intrafamiliales)?
….En particulier par le médecin généraliste?
22/04/2017
16
1° ….gravement
pathogène
• + de 50% dépression
• mal être / troubles fonctionnels
• 5 x plus de suicide
• 10 % abus de drogue
• 10 % abus d’alcool
• Conséquences somatiques
Problèmes gynéco/obstétricaux
40% à 68 % enfants-témoins
10% enfants victimes
Campbell 1999, OMS 2002,
Thomas 2000, Lecomte 2000,
Golding 2002, Ramsay 2008
22/04/2017
IEFF 2010
17
17
Enquête de santé par interview, Belgique 2008
Le généraliste :
1er interlocuteur « médecin »
≥ 90% population ont un MG attitré
75% -90% 20-65 ans
population active ≥ 1 contact MG par an
4 – 5 contacts / ans en moyenne
et beaucoup plus en cas de mal être
80-90% des problèmes
de santé sont résolus
en 1ère ligne
18
1000 adultes exposés à un trouble de santé
« Carré de White »
(mois)
(1961)
250 consultent
750 ressentent un symptôme
235 consultent un médecin
1ère ligne de soin
= MG et son réseau
9  Hospitalisés
5
Autre Médecin
1  Hôpital Universitaire
19
Green L A, Fryer G E Jr, Yawn B P et al.
N Engl J Med, Vol. 344, No. 26 June 28 2001
3°Le MG le plus consulté par les victimes…
•
Victimes de VC: Consultent 5 fois plus leur MG (m
otifs divers)
Institut de Démographie de l’Université Paris 1. Enveff. 2001
•
Dans la salle d’attente du MG
Incidence de VC (femmes): 6- 17- 23% (1 à 4 patients / 15
)
J Richardson, J Coid, A Petruckevitch BMJ 2002;324:274
Gene Feder Br J Gen Pract. 2006 April 1; 56(525): 243–244.
•
Le MG décèle dans 5 à 12% des cas de VC
Ramsay J, Richardson J, Carter YH et al. Systematic review. BMJ 2002 ; 325 : 314
Le patient victime ne dit rien
Il attend les bonnes questions du médecin
Elliott L, Nerney M, Jones T, Friedmann PD J Gen Intern Med 2002 ; 17 : 112-6
22/04/2017
20
Contexte général en MG
Champs d’action
Somatique/Psychologique
Chronique/aigu/ Urgence
Social/administratif
Prévention
Contact
-15-20-30’ contact
- Long suivi dans le temps
- Gestion des plaintes multiples
-Consultations/Visites à domicile
L’idée: un patient vient pour « un mal au ventre »
= opportunité de détection / prévention
Vaccination?
Risque CV (HTA, Chol, Diabète,…)?
Alcool, tabac,… ?
Taille/poids
Santé Mentale ?
21 janvier 2011
Autre… ?
21
Contexte en MG
Patients non sélectionnés
En début de maladie
Problèmes les plus courants
 Solutions simples
Signes et symptômes
peu spécifiques
Plus difficile à reconnaître
MG
Individus Pathologies
(-)probables/(+) complexes
Minimum d’examens
complémentaires
Tout médecin est « bien placé » … potentiellement
Le MG particulièrement
+/- tôt: Selon le seuil de tolérance individuel (somatique,
psychique)
Maladies
Homicide, suicide
Décès
Sexuelle
Physique
Urgences; CSM;
intervenants spécialisés. ;
Police;…
Psychologique
Economique
Verbale
22/04/2017
Contraindre à des actes non désirés, violer,
humilier,
Gifler, frapper, coups de poings et/ou de pieds,
étrangler, …
Rabaisser, humilier, dévaloriser, isoler, l’ignorer,
menacer
Contrôle du budget familial, entraver un travail
extérieur
MG: Détection précoce possible
Insulter, injurier, crier, …
Prévention secondaire
et primaire
23
Proactivité Détection précoce (MG)
Carine, 41 ans, journaliste…
Patrick, 36 ans, ouvrier communal …
Louise, 16 ans, lycéenne
Daniel , 35 ans employé
24
1° Comment dépister la VC (en 1ère ligne) ?
Patient « sans
étiquette» (VC)
Comment?
Grade1 C
22/04/2017
Faisceau de
présomption
25
1- Repérer les patients plus* à risque









; Vécu de VIF (1C)
Jeune âge
Alcool?
Troubles personnalité
Enfants en bas âge
Personnes handicapées
Problèmes financiers
Rôles traditionnels (couple)
Séparation
La femme enceinte
En22/04/2017
Belgique: 3,4 -11%
Prévention ?
Violence hors du foyer
Qualité relationnelle du couple
Patient exprimant son isolement
Roelens K and al
A survey study.
Eur J Obstet Gynaecol Reprod
Bio 2008
Jeanjot I and al . Survey
Journal Women’s Health 2008
Isolement
Troubles affectifs
Faible niveau
26
scolaire/économique
Drogues
2- Connaître les symptômes fréquents





Lésions traumatiques
(dissimulées?)
Troubles gynéco/obstétriques
Troubles sexuels
Plaintes somatoformes
Psychopathologies
Très souvent en MG mais pas seulement:
Patients en mal être
Signes peu spécifiques (dépistage précoce!)
22/04/2017
… et autres indices
Motifs de consultation
-Vagues
-Multiples
-Contradictoires
Consultations
-Fréquentes
-RV manqués/retard…
-Toujours accompagné(e)
-Recherche l’approbation
-Prise de parole difficile
-Expression d’insécurité
27
3- Reconnaître les indices dans l’entourage
Chez l’auteur
 Connu par le mg
 Souvent présent
 Prenant toute la place
 Par téléphone
 Minimise les plaintes
 Critique le patient victime
22/04/2017
28
Patients en mal être de 15 ans (ISP 2004) :
ISP 2008:
Patient en « mal être » :
60% ont consulté un médecin généraliste
(plainte somatiques)
36% ont consulté un spécialiste,
19% ont suivi une psychothérapie
30% des F et 22% des H
88% consulte un médecin
D’abord le MG*
*
3% Psychologue / Psychothérapeute
12% Psychiatre/neurologue
48% Médecin spécialiste
Dans 35% des cas  MG
Combien de
patients victimes
Violence (C )?
65% des cas : motifs « physiques »
22/04/2017
29
Détection précoce:
MG « bien placé »
Phase aigue
de violence
Justification
de l’auteur
« Doute »
Cycle de la violence
WALKER 2000
Climat de tension
« Peur, insécurité »
Lune de miel
« Espoir »
22/04/2017
31
VC: risque pour le fœtus!
*Cherniak D et al. :
J Obst Gynaecol Can 2005 ; 157 : 365-88
1- Grossesse : détection systématique
Question ouverte*
« Comment cela va dans votre couple… »
« Je vous pose la question car… »
 Incidents violents
Risque pour le fœtus
Risque pour le nn
Idem si enfants en bas âge
22/04/2017
Prévention ?
MG et la patiente
Avant l’arrêt de la contraception
…
32
2- Autres cas
Mal être/ Tr psychologique
Plaintes vagues inexpliquées
Traumatismes répétés
Consultations fréquentes
Tensions dans le couple
Faits violents à l’extérieur du foyer
Sentiment exprimé d’isolement
Enfant qui va mal
Questions indirectes
Ouvertes…
 symptôme(s)
1° Avoir à l’esprit la probabilité de la VC
2° « La VC existe et le MG est prêt à en parler… »
Vous sentez-vous en insécurité?
22/04/2017
Avez-vous
déjà été blessé(e)…?
Questions précises
Fermées … screening
33
Vanhalewyn M, Offermans AM. 2010
SSMG. Cadre juridique et Déontologique
22/04/2017
34
Gravité? Traitements?
 « Ce n’est pas normal… Je peux vous aider… »
 Analyse des risques
1° Risque létal?
2° Ressources disponibles?
3° Plan de sécurité



Informer sur les aides disponibles
Réseau: intervenants spécialisés
Assurer la continuité des soins
 Suivre les enfants
 Dossier médical
 Certificat médical
22/04/2017

35
1° Présence de ≥ 3 facteurs: Risque létal élevé
… Systématique










Fréquence et gravité des violences  ?
Armes accessibles ?
Peur pour sa vie? (échelle subjective)
Antécédents de signalement de lésions graves ?
Projet de séparation ?
Violences en dehors du domicile?
Violences envers les enfants(ou autres personnes)?
Violences pendant la grossesse?
Violence sexuelle?
Menaces de mort, de suicide, enfants ?
22/04/2017
36
3° Plan de sécurité
+ prise de conscience
… Régulièrement
Le patient est responsable
de sa sécurité !
•Reconnaître les facteurs déclenchant des actes violents
•Prévoir des « portes de sortie »
•Prévoir des comportements protecteurs
•Numéros de téléphone importants, toujours à portée de main
•Quelle(s) personne(s) de confiance chez qui laisser un sac de
« départ » et des copies de documents importants (identité,
passeport, etc.)
•Informer les enfants de ce qu’il faut faire en cas de violence
(code de communication avec la famille, proches ou voisins…)
22/04/2017
37

Quelle est l’emprise du partenaire ?

Y-a-t-il des personnes dans l’entourage pouvant aid
er la victime ?

Quelle situation financière ?

Constat de vulnérabilité/précarité ?
22/04/2017
38
Dossier médical:
Début, fréquence, type, intensification, antécédents,
conséquences (patient et autres membres de la famille)
Liste exhaustive lésions et séquelles ; description précise ,
Examen
schémas et photographies.
clinique
Violences sexuelles : le SAS (Set d’Agression Sexuel)
Hypothèses Notes ou annotations personnelles en cas de doute, de
diagnostiques suspicion ou si le patient nie :
- « Ce que dit le patient ne concorde pas avec les lésions
observées »
- « Le patient dit ne pas vivre une situation de violences
familiales et conjugales »
- Initiatives de la part du médecin
Ce que dit la victime, ce que dit l’auteur ?
Précautions
Anamnèse
Certificat
médical
22/04/2017
Peut être conservé dans le dossier
Ne peut être remis qu’au patient
39
TYPE D’AIDE
SERVICE
ECOUTE TEL VC
0800 30 030
PSY
Centres de Santé Mentale
Centres de Planning Familial
JURIDIQUE
Service d’Aide aux Justiciables
Service d’Assistance aux Victimes - police
Service d’Accueil des victimes -parquet
HEBERGEMENT
Maison d’accueil et d’hébergement
AUTEURS
Service d’aide aux auteurs
MINEURS
Service d’Aide à la Jeunesse
SOS enfants
Répertoire des
acteurs régionaux
22/04/2017
…
40
REDIGER LE CERTIFICAT
UN OUTIL DE RÉFÉRENCE *
Rédigé à la demande du patient
Remis à lui uniquement et toujours en
main propre (pas aux autorités policières
et judiciaires)
Peut être conservé dans le dossier
22/04/2017
41
SUBJECTIF
≠
OBJECTIF
22/04/2017
PRÉCISION
Nature
 Localisation
 Forme
 Aspect
 Taille
 Couleur
 Age
PRÉCISION
Symptômes
Douleurs
Autres
42
Toute page annexée
au certificat
numérotée
 datée
 signée
 mise en lien
avec le constat
22/04/2017
43
Vers un service
d’aide aux
victimes,....
ITT =
Capacité à effectuer ses
activités courantes
 donc même si le patient
n’a pas de travail
Psychiatre
Gynécologue
 Pédiatre
 ...
22/04/2017
44
Auteur ou
victime ?
22/04/2017
45
Le droit d’orienter vers d’autres intervenants
 Plan de sécurité, même si on connaît l’auteur
 Le patient auteur, même droit que le patient victime
… Confidentialité et qualité des soins
 Patient(e) victime: entendu(e) seule
 Règle: Confidentialité (exceptions ?)
 « extérieur »
auteur  victime
 Doutes ? Pas rester seul
Domaine de la prévention:

22/04/2017
Pas d’obligation
de résultat …
46
Merci pour votre attention
[email protected]
22/04/2017
47
22/04/2017
48
Le cycle du changement
Patient
satisfait
Patient
ambivalent
Prêt au
changement
Aucune
obligation de
résultat ….!
Reprise
Changement
ACTION
Maintien du changement
22/04/2017
Adapté de : Prochaska
and Di Clemente,
Am Psychologist
49
1999,47:1102
1.
2.
3.
4.
Ecoute et empathie
Développer la divergence (avan
tages/inconvénients) pour réso
udre l’ambivalence
to change or not to change
Rouler avec la résistance, ne p
as convaincre
Renforcer le sentiment d’effica
cité personnelle : identifier et c
ultiver les ressources du patien
t,
croire en lui
22/04/2017
50
On distingue actuellement trois dimensions dans la conceptualisation de la santé mentale
1. La santé mentale positive fait référence à un état de bien-être, un sentiment de
bonheur, de réalisation de soi et/ou à des caractéristiques positives de personnalité
(optimisme, estime de soi, résilience, sentiment de valeur personnelle, d’accomplissement de
soi, etc.). C’est un état d’équilibre et d’harmonie entre les structures de l’individu et celles
du milieu auquel il est amené à s’adapter.
2. La détresse psychologique = état de mal-être qui n’est pas forcément révélateur d’une
pathologie ou d’un trouble mental. Elle indique la présence diffuse de symptômes anxieux
et dépressifs, peu intenses ou passagers, ne correspondant pas à des critères
diagnostiques et qui peuvent être réactionnels à des situations éprouvantes et à des
difficultés existentielles, comme le stress, les sentiments de culpabilité, les troubles
psychosomatiques, l’épuisement professionnel. Si cet état de souffrance psychologique
devient plus intense ou perdure, il peut toutefois constituer l’indicateur d’un trouble
psychique et nécessiter une prise en charge sanitaire. (ISSP 2008 15 ans et + :26%)
3. Les troubles mentaux renvoient à des classifications diagnostiques basées sur des critères
définis et des actions thérapeutiques ciblées. Ces troubles sont de durée variable et
s’avèrent plus ou moins sévères ou handicapants. Il s’agit par exemple de troubles
psychotiques, troubles dépressifs caractérisés, troubles anxieux, troubles de la
personnalité ou de troubles de l’usage des produits toxiques.
(ISSP 2008 15 ans et +: 14%)
22/04/2017
51
3° …L’épidémiologie
« Enquête sur la santé, la sécurité et les conditions de vie »
2010 (UGent-ULg)
Violences > 18 ans
F= 987
H=1027
Total = 2014
55,1%
44,9%
49,3%
50,7%
52,2%
47,8%
P=0.005
Non Victimes
Victimes
Toutes formes de violence
22/04/2017
Un problème de santé publique
(somatique, psychosocial)
52
Perte de contrôle
Momentanée…
Que les femmes
Alcool
1° Idées reçues
non informé
= M et Mme « tout le monde »
Troubles psychiatriques
Classe sociale
Victime+/- consentante
22/04/2017
53








Sous-évaluation
Symptômes aspécifiques
Attitudes adéquates ?
2° Liés au vécu du MG
Inconfort
Manque de temps?
Patients décourageants
Barrières linguistiques/culturelles
Vécu personnel ?
22/04/2017
Miller
Dawn JC : Family Practice Advance Access 2007 ; 95-101
Taft A, Broom Dh, Legge D qualitative study. BMJ 2004 ; 328 : 618-21
54
3° Liés à la victime
Femmes:
30 actes violents
Avant de révéler sa situation
SoRelle R
Emergency Medicine News
2006 ; 28 : 1,28,30
• Honte / Culpabilité
• Déni
• Les enfants ?
• Représailles
• Isolement
• Méconnaissance des droits
• Peur du monde judiciaire
• Espoir
•Ambivalence
• inconstance / intervenants
22/04/2017
Organisation Mondiale de la Santé : Genève 2002
55