crise aiguë thyreotoxique - DESC Réanimation Médicale

CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE
Charles BER
DESC Réanimation Médicale
Nice – 14 au 18 juin 2004
CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE
(1, 2, 3)
DEFINITION
Exacerbation brutale des manifestations
cliniques de l’hyperthyroïdie
Conséquence d’une augmentation rapide du
taux circulant des hormones thyroïdiennes
1 – Boles J.-M. Pathologie thyroïdienne aiguë grave. In : Traité de Réanimation Médicale. J.F. Dhainaut, C.Perret.
1998 – Chapitre 50 : 389-394.
2 – Smallridge RC. Metabolic and anatomic thyroid emergencies : A review. Crit Care Med 1992;20:276-91.
3 – Sarlis NJ. Thyroid emergencies. Rev Endocr Metab Disord. 2003 ;4(2) :129-36.
CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE
PHYSIOPATHOLOGIE
Augmentation de la synthèse d’hormones
thyroïdiennes (hyperthyroïdie vraie)
Destruction de vésicules thyroïdiennes avec
libération d’hormones préformées
(thyrotoxicose)
Administration exogène d’hormones
thyroïdiennes, iatrogène ou volontaire
CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE
Augmentation de la synthèse d’hormones
thyroïdiennes (hyperthyroïdie vraie)
ATS EFFICACES
Activation du récepteur de la TSH
 Basedow
 GMNT
 hCG (agoniste faible du récepteur de la TSH)
 Hyperthyroïdies dépendantes de la TSH (adénome
hypophysaire thyréotrope)
Hyperthyroïdie induite par une surcharge iodée
 Effet « Wolff-Chaikoff » (thyroïde normale)
 Thyroïde pathologique, dysthyroïdie possible (Cordarone®)
CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE
Destruction de vésicules thyroïdiennes avec
libération d’hormones préformées
(thyrotoxicose)
ATS INEFFICACES
Thyroïdite sub-aiguë (maladie de De Quervain)
Thyroïdites iatrogènes
 Interféron alfa
 Amiodarone (effet toxique direct de l’amiodarone sur les cellules
épithéliales folliculaires de la thyroïde) (4)
4 – Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003; 362:459-68.
CRISE AIGUË THYREOTOXIQUE
Administration exogène d’hormones
thyroïdiennes, iatrogène ou volontaire
ATS INEFFICACES
Iatrogènes: régime
Traitement freinateur par T4 inadapté
Thyrotoxicose factice (psychiatrique)
DESCRIPTION CLINIQUE
(1,3,5,6,7,8,9,10)
Début brutal
Troubles neuro-psychiques variés
Confusion, agitation, délires, crises comitiales …
Hyperthermie quasi constante (> 38,5° C)
2 cas sans fièvre dans la littérature ( MOF avec
sepsis et un cas avec insuffisance surrénale
absolue) (6,7)
Signes digestifs (ictère voire défaillance
hépatique) (8)
5 – Samii K. Urgences endocriniennes. In : Anesthésie-Réanimation Chirurgicale. 1995. 2ème édition. 1307-1310.
6 – De Keulenaer BL. Thyroid storm presenting with no fever and an absolute adrenal insufficiency. Intensive Care Med (2002) 28:1192.
7 – Jiang YZ. Thyroid storm presenting as multiple organ dysfunction syndrome. Chest 2000 ;118 :877-9.
8 – Choudary AM. Thyroid storm presenting with liver failure. J Clin Gastroenterol. 1999. 29(4): 318-21.
DESCRIPTION CLINIQUE
Signes musculaires: forme dite « apathique »
du vieillard avec fonte musculaire massive,
troubles de la déglutition
Cardiothyréose (tachycardie, FA…) (9)
Goitre souvent modéré
Mortalité très élevée (20 à 30 %) (3)
Diagnostic difficile surtout chez la personne
âgée avec pathologie cardiaque préexistante
9 – Woeber KA. Thyrotoxicosis and the heart. N Engl J Med 1992;327:94-8.
10 – Tietgens ST. Thyroid storm. Med Clin North Am 1995 ;79 :169-184.
CIRCONSTANCES DE SURVENUE
Moins de 1 à 2 % des admissions
hospitalières pour hyperthyroïdies
Basedow ou goitre multinodulaire
toxique (échappement)
Chirurgie thyroïdienne ou iode radioactif
(hyperthyroïdiens mal préparés)
CIRCONSTANCES DE SURVENUE
Événement déclenchant
 Infection
 Chirurgie
 Injection de produits de contraste iodés
 Amiodarone
 Grossesse
 Simple palpation du corps thyroïde
Hyperthyroïdie non traitée
Hyperthyroïdie non connue
 Hyperthyroïdie fruste avec TSH basse et T3 et/ou T4
normales
BIOLOGIE
(3,11)
Augmentation taux T3 et T4 libres.
Pas de corrélation bio-clinique entre la gravité
de l’orage thyroïdien et les taux sériques de T3
et T4.
Une seule étude (1980) dans laquelle
T4 libre plus élevée si crise aiguë que si
hyperthyroïdie non compliquée. (11)
Taux de TSH effondré.
11 - Brooks MH. Free thyroxin concentrations in thyroid storm. Ann Intern Med 1980;93:694-697.
TRAITEMENT
Traitement de la cardiothyréose
Traitement symptomatique des autres
manifestations cliniques
Traitement de l’hyperthyroïdie ellemême
Traitement indispensable de la cause
déclenchante
TRAITEMENT DE LA CARDIOTHYREOSE
(3,9,12,13)
HYPERTHYROÏDIE
Up-regulation
(augmentation du nombre des -récepteurs)
———————————————
Augmentation de la sensibilité des
-récepteurs aux catécholamines
———————————————
Action propre des hormones thyroïdiennes sur un
site cellulaire distinct des
-récepteurs
TRAITEMENT DE LA
CARDIOTHYREOSE
-BLOQUANTS
Propranolol (Avlocardyl®): le plus utilisé.
Système adrénergique
Inhibition de la conversion périphérique de
T4 en T3 ( effet qui apparaît lentement – 1
semaine – et à des doses élevées) (3)
Esmolol (Brevibloc®)
-bloquants sans ASI
TRAITEMENT DE LA
CARDIOTHYREOSE
Troubles du rythme: résistance habituelle aux
digitaliques, antiarythmiques, à la
cardioversion.
Insuffisance cardiaque: traitement digitalodiurétique
Traitement anti-coagulant: risque artériel
thrombo-embolique cérébral (19 % en moyenne
si FA lors d’une crise aiguë) (9)
TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE DES AUTRES
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Sédation (benzodiazépines)
Équilibre hydro-électrolytique (sueurs,
diarrhées, hyperthermie)
Correction de l’hyperthermie (Proscrire
les salicylés car augmente la fraction libre
des hormones thyroïdiennes)
Assistance ventilatoire
TRAITEMENT DE
L’HYPERTHYROÏDIE (14)
Inhibition de la synthèse des hormones
thyroïdiennes
Blocage de la libération des hormones
thyroïdiennes stockées (effet WolffChaikoff)
Inhibition des effets périphériques des
hormones thyroïdiennes
14 – Neil JL. Hyperthyroidism. Current treatment guidelines. Drugs 1998;55(4):543-553.
INHIBITION DE LA SYNTHESE
DES HORMONES THYROÏDIENNES
ANTI-THYROÏDIENS DE SYNTHESE
(ATS)
Voie orale, fortes doses
Propylthiouracile AP-HP (ATS de référence)




Inhibe également la conversion périphérique de T4 en T3.
A utiliser de préférence en cas de surcharge iodée
Posologie: 200 mg/4heures
Pharmacies hospitalières uniquement
Néo-Mercazole® si PTU indisponible
 Posologie: 30 mg/6heures
Agranulocytose
BLOCAGE DE LA LIBERATION DES
HORMONES THYROÏDIENNES STOCKEES
 Utilisation de l’effet Wolff-Chaikoff
 Apport de fortes quantités d’iode stable
 APRES l’administration d’ATS car un excès d’iode
sur une thyroïde anormale peut entraîner une
synthèse accrue
 Lugol (20 gouttes/8 heures) ou iodure de sodium (1g/8
heures)
 Carbonate de lithium (maniement plus difficile), si
allergie à l’iode (lithémie de 1 mmol/l)
 Produits de contraste iodés: Ipodate de Sodium
(Biloptine®) ou acide iopanoïque (Télépaque®),
spécialités retirées du marché en France. (Effet
rapide, administré plusieurs semaines). (15)
15 – Shen DC. Long term treatment of Graves’ hyperthyroidism with sodium ipodate. J Clin Endocrinol Metab
1985 ;61 :723-727.
INHIBITION DES EFFETS PERIPHERIQUES
DES HORMONES THYROÏDIENNES
-bloquants
Corticoïdes (Soludécadron® ou HSHC)
Colestyramine (Questran®) à hautes
doses pour interrompre le cycle entérohépatique des hormones thyroïdiennes
Plasmaphérèse (exceptionnel)
Ipodate de sodium: inhibe T4T3 et le
transport de T3 vers ses récepteurs
TRAITEMENT INDISPENSABLE DE
LA CAUSE DECLENCHANTE
Traitement de l’événement
intercurrent
Traitement radical de l’hyperthyroïdie
Iode radioactif: rarement utilisable (capacités de
captation de l’iode par la glande réduites pendant
plusieurs mois en raison des apports massifs
antérieurs)
Thyroïdectomie chez un patient redevenu
euthyroïdien
BIBLIOGRAPHIE
1 – Boles J.-M. Pathologie thyroïdienne aiguë grave. In : Traité de Réanimation Médicale.
J.F.Dhainaut, C.Perret. 1998 – Chapitre 50 : 389-394.
2 – Smallridge RC. Metabolic and anatomic thyroid emergencies : A review. Crit Care Med
1992;20:276-91.
3 – Sarlis NJ. Thyroid emergencies. Rev Endocr Metab Disord. 2003 ;4(2) :129-36.
4 – Cooper DS. Hyperthyroidism. Lancet 2003; 362:459-68.
5 – Samii K. Urgences endocriniennes. In : Anesthésie-Réanimation Chirurgicale. 1995. 2ème
édition. 1307-1310.
6 – De Keulenaer BL. Thyroid storm presenting with no fever and an absolute adrenal
insufficiency. Intensive Care Med (2002) 28:1192.
7 – Jiang YZ. Thyroid storm presenting as multiple organ dysfunction syndrome. Chest
2000 ;118 :877-9.
8 – Choudary AM. Thyroid storm presenting with liver failure. J Clin Gastroenterol. 1999. 29(4):
318-21.
9 – Woeber KA. Thyrotoxicosis and the heart. N Engl J Med 1992;327:94-8.
10 – Tietgens ST. Thyroid storm. Med Clin North Am 1995 ;79 :169-184.
11 – Brooks MH. Free thyroxin concentrations in thyroid storm. Ann Intern Med 1980;93:694-697.
12 – Hammond HK. Increased myocardial β-receptors and adrenergic responses in hyperthyroid pigs.
Am J Physiol. 1987; 252:H283-290.
13 – Ashikaga H. Propanolol administration in a patient with thyroid storm. Ann Intern Med.
2000;132:681-2.
14 – Neil JL. Hyperthyroidism. Current treatment guidelines. Drugs 1998;55(4):543-553.
15 – Shen DC. Long term treatment of Graves’ hyperthyroidism with sodium ipodate. J Clin Endocrinol
Metab 1985 ;61 :723-727.