Le nerf laryngé inférieur - Springer Static Content Server

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C. PAGE, P. FOULON ET V. STRUNSKI
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La chirurgie de la glande thyroïde nécessite une connaissance parfaite de
l’anatomie cervicale : non seulement des régions latérales et antérieures, mais
également des structures pharyngo-laryngées dans leur morphologie normale et
leurs variations anatomiques possibles. Ont une particulière importance dans la
chirurgie thyroïdienne : la vascularisation artérielle et veineuse de la glande, la
notion de gaine péri-thyroïdienne (et d’espace chirurgical péri-thyroïdien), la
situation des glandes parathyroïdes et la situation des nerfs laryngés, supérieur et
surtout inférieur [9].
La paralysie du nerf laryngé inférieur est une complication iatrogène grave
pouvant induire des troubles importants de la phonation, de la respiration et de la
déglutition. Elle peut de ce fait avoir d’importants retentissements psychologiques
limitant alors les capacités de travail et la vie sociale des patients [17]. Il est donc
très important de bien connaître l’anatomie du nerf laryngé inférieur de son
origine à sa terminaison, sa situation et ses rapports dans la région thyroïdienne.
Le trajet du nerf laryngé inférieur est hautement variable, et de ce fait il n’existe
pas de rapport constant avec les structures anatomiques proches qu’il traverse
[17]. C’est pourquoi il existe de nombreuses techniques chirurgicales de repérage
du nerf laryngé inférieur au cours de la chirurgie thyroïdienne. Le nerf laryngé
inférieur n’est pas si vulnérable qu’il n’admette à son contact une dissection
prudente. Le « danger de l’apercevoir » longtemps mis en avant pour justifier sa
non-dissection n’est plus admis par la plupart des chirurgiens [18]. C’est la
variabilité de la situation du nerf, plutôt que sa vulnérabilité, qui est responsable
de la fréquence avec laquelle il peut être blessé [6]. Ainsi la blessure iatrogène du
nerf laryngé inférieur ou de ses branches sera au mieux évitée moyennant, avec

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prudence, une recherche, une identification et une exposition du nerf tout le long
de son trajet [17].
Les auteurs ont réalisé une étude d’anatomie chirurgicale sur 251 patients afin de
mettre en avant trois points qui leurs paraissent fondamentaux pour
l’identification et la préservation macroscopique du nerf laryngé inférieur :
- le premier croisement du nerf avec les branches de ramification de l’artère
thyroïdienne inférieure qui est le point de départ de l’identification,
- l’existence ou non de branches de divisions visibles du nerf dans la loge
thyroïdienne, avant sa pénétration laryngée,
- une appréciation subjective du calibre macroscopique du nerf .
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Il s’agit d’une étude prospective d’anatomie chirurgicale ayant pour but de
préciser les variations anatomiques du nerf laryngé inférieur dans la loge
thyroïdienne au cours d'une chirurgie thyroïdienne. 251 patients ont bénéficié
d’une intervention chirurgicale sur la glande thyroïde du 1er janvier 1999 au 1er
mai 2001 par le même opérateur principal. Ont ainsi été pratiquées : 152
thyroïdectomies totales chez 28 hommes et 124 femmes, 46 lobo-isthmectomies
gauches chez 13 hommes et 33 femmes et 53 lobo-isthmectomies droites chez 9
hommes et 44 femmes. La moyenne d’âge pour les hommes était de 52,92 ans, les
valeurs allant de 23 à 78 ans. La moyenne d’âge pour les femmes était de 51,74
ans, les valeurs allant de 16 à 84 ans. Les indications chirurgicales se
répartissaient ainsi : 72,94 % de nodule unique ou goitres multi-hétéro-nodulaires
« simples », 20,69 % de nodule unique ou goitres multi-hétéro-nodulaires avec
hyperthyroïdie clinique et/ou biologique et 6,37 % de tumeurs malignes.
Au cours de l’acte chirurgical, le nerf laryngé inférieur était exposé sur toute sa
longueur dans la loge thyroïdienne, de bas en haut. Ont été ainsi
systématiquement recherchés :
- les rapports du nerf avec les branches de l’artère thyroïdienne inférieure
lors de sa découverte à la partie inférieure de la loge thyroïdienne (en
avant ou en arrière),

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- l’existence de branches de division nerveuses extra-laryngées dans la loge
thyroïdienne,
- une appréciation subjective du calibre du nerf laryngé inférieur, basée sur
l’expérience chirurgicale des auteurs.
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Les tableaux 1 et 2 exposent l’intégralité des résultats obtenus.
Du côté droit, 205 nerfs laryngés inférieurs ont été observés (168 femmes et 37
hommes). Du côté gauche, 198 nerfs laryngés inférieurs ont été observés (157
femmes et 41 hommes). Aucun nerf laryngé inférieur non récurrent n’a été mis en
évidence. Aucun nerf laryngé pénétrant la glande thyroïde n'a été mis en évidence.
Du côté droit, le nerf était superficiel par rapport à l’artère dans 66,83 % des cas,
il était divisé dans 23,41 % des cas et il semblait exceptionnellement fin dans
12,68 % des cas. Du côté gauche, le nerf était profond par rapport à l’artère dans
88,89 % des cas, il était divisé dans 15,15 % des cas et il semblait
exceptionnellement fin dans 9,09 % des cas.
Une analyse des chiffres par sexe nous a semblé intéressante. A droite, le nerf
était superficiel par rapport à l’artère dans 70,24 % des cas chez les femmes et
51,35 % chez les hommes, il était divisé dans 23,81 % des cas chez les femmes et
21,62 % chez les hommes et il semblait anormalement fin dans 14,29 % des cas
chez les femmes et 5,41 % chez les hommes. A gauche, le nerf était profond par
rapport à l’artère dans 87,26 % des cas chez les femmes et 95,12 % chez les
hommes, il était divisé dans 15,29 % des cas chez les femmes et 14,63 % chez les
hommes et il semblait anormalement fin dans 10,83 % des cas chez les femmes et
2,44 % chez les hommes.

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De nombreux auteurs ont étudié les différents types de croisement entre le nerf
laryngé inférieur et l’artère thyroïdienne inférieure. Il existe plusieurs
classifications de ces rapports artério-nerveux.
Jaboulay et Villard en 1893, cités par Guerrier [9], ont défini trois types de
croisements :
- 1er type : à droite, le nerf est toujours en avant de l’artère et à gauche
toujours en arrière ;
- 2ème type : à droite, le nerf passe dans la fourche de bifurcation de l’artère
mais en avant de la branche profonde qui est la véritable continuation du
tronc de l’artère ; à gauche, il est complètement en arrière ;
- 3ème type : la situation du nerf est variable, mais il existe un plus grand
nombre de ramifications vasculaires en dessous du nerf à droite qu’à
gauche.
Les travaux de Berlin sur 70 dissections [3] ont pris en compte 3 types de
croisement :
- en avant de l’artère (40 % des cas à droite et 30 % des cas à gauche),
- en arrière de l’artère (44 % des cas à droite et 60 % des cas à gauche) et
- entre les branches de division de l’artère (16 % à droite et 10 % à gauche).
Fowler et Hanson [7] sur 400 dissections, a trouvé le nerf laryngé inférieur en
arrière de l’artère dans 65 % des cas, en avant dans 26 % des cas et entre les
branches dans 8 % des cas et ce quel que soit le côté.
Bachhuber [2] sur 100 dissections, a trouvé le nerf en avant de l’artère dans 18 %
des cas à droite et dans 11 % des cas à gauche, le nerf en arrière de l’artère dans
30 % des cas à droite et 55 % des cas à gauche, et le nerf entre les branches
artérielles dans 48 % des cas à droite et dans 33 % des cas à gauche.

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Morisson [12] sur 200 dissections nerveuses et indépendamment du côté, a trouvé
un nerf rétro-artériel dans 46 % des cas avec une prédominance sur le côté gauche,
un nerf pré-artériel dans 7 % des cas avec une prédominance sur le côté droit, un
nerf entre les branches de l’artère dans 26 % des cas. Dans 17 % des cas, le nerf
était parallèle aux branches artérielles.
Flament [6] a proposé une compilation de 18 statistiques (1131 nerfs laryngés
inférieurs droits et 1228 gauches) et a trouvé un nerf pré-artériel dans 36,1 % des
cas à droite et 17,6 % des cas à gauche, un nerf rétro-artériel dans 32,2 % des cas
à droite et 58,5 % des cas à gauche et le nerf entremêlé dans les branches
artérielles dans 31,7 % des cas à droite et 23,9 % des cas à gauche.
Echeverria Monares, cité par Tran Ba Huy [18], a réalisé une étude anatomique
très précise sur les rapports entre le nerf laryngé inférieur et l’artère thyroïdienne
inférieure. Ainsi, dans 75 % des cas le nerf croisait les branches artérielles, dans
14 % des cas il croisait le tronc artériel et dans 11 % des cas il croisait la division
artérielle.
En fait, seule la dissection sur pièce anatomique autorise une étude extrêmement
fine des structures anatomiques. La chirurgie n’autorise pas une telle précision.
Néanmoins, en ce qui concerne le nerf laryngé inférieur et l’artère thyroïdienne
inférieure, nous avons envisagé deux cas de figure aisément identifiables : le nerf
était globalement en arrière ou en avant de l’artère thyroïdienne inférieure (ou de
ses branches de division). Nos résultats sur ce sujet sont concordants avec les
données de la littérature : à droite le nerf était superficiel par rapport à l’artère
dans environ deux tiers des cas alors qu’à gauche il était plus constamment
profond (90 % des cas). Cependant nous avons noté une différence entre les
hommes et les femmes à droite : chez les hommes, le nerf était superficiel dans
environ un cas sur deux, tandis que chez les femmes il était superficiel dans
environ 70 % des cas.