L'HYPOPHYSE Vincent Appavoupoulle Endocrinologie CHU Bordeaux L'HYPOPHYSE I-INTRODUCTION II-ANATOMIE et VASCULARISATION III-PHYSIOLOGIE ET PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE CONCLUSION I-INTRODUCTION HORMONE: - Dérivé du grec, signifiant « capacité à éveiller ». - Substance chimique produite par une glande endocrine. Circulation dans le sang vers un organe cible. Action stimulatrice ou inhibitrice. I-INTRODUCTION Hormones= messagers chimiques Régulation de nombreuses fonctions de l’organisme: • Croissance • Développement • Reproduction • Métabolisme • Pression artérielle • Glycémie • Equilibre des fluides I-INTRODUCTION GLANDE ENDOCRINE: sécrète des hormones directement dans le sang (ex: hypophyse) GLANDE EXOCRINE: sécrète des substances dans un canal excréteur, mais pas dans le sang (ex: glande mammaire) GLANDE MIXTE: constituée de cellules endocrines et exocrines (ex: pancréas) I-INTRODUCTION Les glandes endocrines pures: *l'hypophyse *la thyroïde *les parathyroïdes *les surrénales *les gonades II-ANATOMIE et VASCULARISATION II-ANATOMIE et VASCULARISATION 1.1 Organisation générale 1.2 Les rapports 1.3 Vascularisation hypophysaire 1.1 Organisation générale Située dans la selle turcique, loge inextensible 2 parties différentes (embryologie, anatomie, org microscopique, fonctions): •Adénohypohyse (glande pituitaire), origine ectodermique, subdivisée en 3 parties: *Lobe antérieur (antéhypophyse) *Lobe intérmédiaire ou lobe cystiforme *Lobe infundibulo tubéral ou lobe tubéral •Neurohypophyse, , subdivisée en 3 régions de haut en bas: *Eminence médiane *Tige infundibulaire *Lobe postérieur (posthypophyse) Eminence médiane+tige infundibulaire = infundibulum Lobe infundibulo tubéral+infundibulum = tige pituitaire La selle turcique La loge hypophysaire • Parallélépipédique, de nature ostéofibreuse, on peut décrire : Une face inférieure : plancher de la selle turcique Une face supérieure : diaphragme sellaire, horizontal, orifice pour tige pituitaire Une face antérieure : gouttière optique, tubercule de la selle Une face postérieure : lame quadrilatère du sphénoïde Des faces latérales : parois internes des sinus caverneux • Poids plus élevé chez la femme (673 mg) que chez l’homme (611mg) • Dimensions: 7 à 17 mm transversal, 6 à 7 mm sagittal, 11 à 19 mm vertical • Augmentation dimensions au cours 3è trimestre grossesse et 1er mois postpartum ; réduction taille, poids après 50 ans • Tige hypophysaire mesure 3 à 7 mm chez adulte • Soit verticale, soit oblique de bas en haut et d’arrière en avant 1.2 Les Rapports • Rapports de la loge hypophysaire Inférieurs : de haut en bas, sinus sphénoïdal, voûte du rhinopharynx Supérieurs : diaphragme sellaire Antérieurs : partie sup du sinus sphénoïdal, arrière fond des fosses nasales, gouttière optique Postérieurs : lame quadrilatère, fosse cérébrale postérieure Latéraux : sinus caverneux 1.2 Les rapports • Rapports de la tige pituitaire Immédiats : les vaisseaux artériels « Médiats » : En avant : chiasma optique Latéralement : vaisseaux polygone de Willis, plus en dehors bandelettes optiques En arrière : portion postérieure losange optopédonculaire Emplacement de l’hypophyse Chiasma optique 1.3 Vascularisation de l’hypophyse • Vascularisation originale, • artères hypophysaires, • système porte hypothalamohypophysaire, • vascularisation veineuse (peu étudiée) Artères hypophysaires • 2 systèmes artériels • 1) artères hypophysaires supérieures, 3 ou 4 de chaque côté, branches de la carotide interne (sortie sinus caverneux), plexus annulaire à la partie sup de la tige • Plexus donne naissance aux artères courtes de la tige et aux 2 artères descendantes ou lorales (1 de chaque côté) • 2) artères hypophysaires inférieures : 1 de chaque côté, branches de la carotide interne, nées dans le sinus caverneux, « arc hypophysaire inférieur » Système porte hypothalamohypophysaire • « Système porte » : ensemble vasculaire comprenant deux territoires capillaires de même nature, réunis par des vaisseaux de plus gros calibre • Système porte H-H: type artériel, plexus porte primaire (tige infundibulaire), second territoire capillaire dans lobe antérieur, réunis par vaisseaux porte dans lobe infundibulo-tubéral Système porte hypothalamohypophysaire Système porte hypothalamohypophysaire III-PHYSIO-PATHOLOGIE HYPOPHYSAIRE Hypothalamus + Hypophyse + Rétrocontrôle Organe cible Hormone spécifique - Physiologie de l’Hypophyse - Lobe antérieur (antéhypophyse): sécrète 5 hormones dans la circulation générale - Lobe postérieur (posthypophyse): prolonge l’hypothalamus, secrète 2 hormones Hypothalamus CRH (+) TRH (+) (+) DOPA LHRH (-) (+) GHRH SMS (+) (-) AnteHypophyse ACTH TSH PRL Surrénales Thyroïde Lactation LH/FSH Gonades GH Foie IgF1 Anté hypophyse sous le contrôle des hormones de l’hypothalamus Hypothalamus Ante Hypophyse CRH (Corticotropin releasing hormone) ACTH (Adenocorticotropic hormone) (+) TRH (Thyrotropin releasing hormone) TSH (Thyreostimulating hormone) (+) GHRH (GH releasing hormone) GH (Growth hormone) (+) Somatostatine (-) Prolactine Dopamine (-) GnRH (Ganodotropin releasing hormone) LH FSH (Luteotropic hormone, Folliculo stimulating hormone) (+) Rein et surrénale Corticosurrénale - Glucocorticoïdes (cortisol) - Minéralocorticoïdes (aldostérone) - Androgènes (testostérone) Médullosurrénale catécholamines (adrénaline et noradrénaline) Le Cortisol • Indispensable à la vie • Hormone hyperglycémiante • Action sur: - Métabolisme des protéines (favorise fonte musculaire et ostéoporose), des graisses (augmente le cholestérol) et des sucres. - Tension artérielle - Stimule l’appétit - Effet anti-inflammatoire - Régulation hydro-électrolytique (gestion de l’eau) - Système nerveux central (hyperexcitabilité) L’aldostérone • Action sur le rein • Régule les échanges d’eau et de sel • Rôle important sur la tension artérielle Les androgènes Développement et maintient des caractères sexuels secondaires Les catécholamines (médullosurrénale) • Adrénaline (90%) et Noradrénaline (10%) Adrénaline: hormone de l’adaptation à l’effort, au froid, au stress. Noradrénaline: entraîne une vasoconstriction (HTA) Axe thyréotrope TSH - TSH= régulateur de la thyroïde - Contrôle les hormones thyroïdiennes - Sécrétée de façon permanente T3 T4 Hormones thyroïdiennes La thyroïde • Synthèse T3 et T4 (à partir d’iode alimentaire) • Si carence iodée: goitre • Action sur: -fonction cardiaque -humeur -métabolisme et croissance LH FSH Axe gonadotrope chez la femme LH: ovulation FSH: développement des follicules ovariens oestradiol gonades Axe gonadotrope chez l’homme LH FSH LH: synthèse testostérone FSH: stimule spermatogenèse testostérone Axe lactotrope Prolactine PRL= lactation en postpartum Glande mammaire Lactation Axe somatotrope .Synthèse IgF1 (insulin-like growth factor) GH . Action sur: - métabolisme - croissance os et cartilages - muscles IgF1 GH= hormone hyperglycémiante Les tests d’exploration hypophysaire La biologie • Tests statiques • Tests dynamiques La Biologie Tests statiques Axe corticotrope: - Cortisol libre urinaire/24h - Cycles ACTH et Cortisol Axe gonadotrope: - LH et FSH - Oestradiol, Testostérone Axe Thyréotrope: - TSH - T3 et T4 Axe Somatotrope: - GH - IgF1 Axe Lactotrope: -Prolactine La biologie Tests dynamiques 1) Pour mettre en évidence une hypersecrétion: Test de freinage 2) Pour mettre en évidence une insuffisance de secrétion: Test de stimulation Axe corticotrope - Freinage à la Dexaméthasone (-) - Hypoglycémie insulinique (+) - Stimulation par CRH (+) Axe gonadotrope - Stimulation par GnRH (+) (+): test de freinage (-): test destimulation Axe thyréotrope - Stimulation par TSH (+) Axe somatotrope - Hypoglycémie insulinique (+) Axe lactotrope - Pas de test dynamique Les pathologies de l’antehypophyse Les hypersécrétions… LES ADENOMES HYPOPHYSAIRES • Adénome = tumeur bénigne de l’antéhypophyse • Micro adénome< 1cm • Mode de révélation: - sécrétion hormonale anormale - syndrome compressif tumoral (amputation du champ visuel, céphalées, hypertension intra-crânienne) L’Imagerie • IRM hypophysaire IRM • Avantages par rapport TDM Pas d’artéfact Approche directe multiplans Absence d’irradiation Visualisation spontanée des éléments vasculaires L’hypophyse • Tissu nerveux,Signal homogène • En T1 avant injection sauf hypersignal de la posthypophyse • En T1 après injection de Gd (la post hypohyse n’est plus • différenciée de l’antéhypophyse) La tige pituitaire • • • • • • Elle doit être continue Son diamètre n’excède pas celui de l’artère basilaire Elle se rehausse intensément après injection de Gd. Son interruption s’accompagne – d’une involution de la posthypophyse au sein de la selle – Et de sa régénérescence hypothalamique L’hypothalamus • Ensemble de noyaux gris situés près du plancher du V3 • Ces noyaux ne sont pas visibles en imagerie La selle turcique • Concave d’avant en arrière • Plancher sensiblement horizontal Rapports importants • Voies optiques et tractus • Hémianopsie bi temporale Rapports importants • Sinus caverneux • Repérage de la carotide interne • Visibilité de structures veineuses médiales Adénome à Prolactine: PROLACTINOME 40% adénomes hypophysaires 1. Signes cliniques • Chez femme : - galactorrhée - troubles des règles - asymptomatique • Chez homme : - trouble de la libido, impuissance - gynécomastie Hypothalamus CRH (+) TRH (+) (+) DOPA LHRH (-) (+) GHRH SMS (+) (-) AnteHypophyse ACTH TSH PRL Surrénales Thyroïde Lactation LH/FSH Gonades GH Foie IgF1 2- Diagnostic biologique • B-HCG systématique… • Prolactinémie (dosage statique) • Test au primpéran (même action que DOPAMINE) (test dynamique) 3– Traitement • Traitement médical par agonistes dopaminergiques (=même action que dopamine) • Traitement chirurgical par voie transsphénoïdale Le traitement des maladies hypophysaires le plus souvent neurochirurgical. Voie transphénoïdale ou nasale. Adénome à GH: ACROMEGALIE 1- Clinique • Dysmorphie faciale: augmentation taille mains, pieds, prognatisme, augmentation saillies osseuses • Organomégalie:macroglossie, cardiomégalie, hépatosplénomégalie, polypes coliques,goitre • Sueurs , ronflements Acromégalie Prognathisme Gigantisme mains et pieds 2 – Diagnostic biologique • Dosage statique: IGF-1, Cycle de GH • Dosage dynamique: » Test à Somatostatine (-) » Hyperglycémie Provoquée Per Os(+) Hypothalamus CRH (+) TRH (+) (+) DOPA LHRH (-) (+) GHRH SMS (+) (-) AnteHypophyse ACTH TSH PRL Surrénales Thyroïde Lactation LH/FSH Gonades GH Foie IgF1 3 – Traitement - Traitement médical par analogues de la somatostatine (inhibiteur de sécrétion de GH) - Traitement neurochirurgical - Radiothérapie Adénome à ACTH: maladie de Cushing • • • • 1 – Clinique Obésité facio-tronculaire avec buffalo-neck Amyotrophie Vergetures pourpres, difficultés de cicatrisation, peau sèche et fine • HTA • Ostéoporose Maladie de Cushing Amyotrophie des membres inférieurs Obésité abdominale Bosse de bison Érythrose 2 – Diagnostic biologique Test statique: • Cortisol libre urinaire (CLU) des 24h • Cycle de cortisol et de l’ACTH Test dynamique: • Freinage minute à la dexaméthasone (dépistage) • Freinage fort • Test CRF • Test desmopressine • 3 – Traitement • Traitement neurochirurgical en 1ère intention • Radiothérapie • Traitement médical inhibant la synthèse du cortisol (nizoral°, mitotane°) Autres • Adénomes à TSH • Adénomes gonadotropes • Adénomes non sécrétant Pathologies de l’antéhypophyse Insuffisance de sécrétion… 1) Insuffisance en hormone de croissance (GH): nanisme Test de stimulation par GHRH 2) Insuffisance en hormone sexuelle (LH, FSH): stérilité Test de stimulation par GHRH 3) Insuffisance en TSH: hypothyroïdie d’origine centrale Test de stimulation par TRH Hypothalamus CRH (+) TRH (+) (+) DOPA LHRH (-) (+) GHRH SMS (+) (-) AnteHypophyse ACTH TSH PRL Surrénales Thyroïde Lactation LH/FSH Gonades GH Foie IgF1 4. Insuffisance ante-hypophysaire globale= Panhypopituitarisme Atteinte de toutes les sécrétions hormonales anté-hypophysaires: Triade : pâleur, dépilation, dépigmentation Pathologie de la post-hypophyse: Diabète insipide central AnteHypophys e PostHypophyse carence en ADH= incapacité à réabsorber de l’eau Hypothalamus ADH OCT Post Hypophyse ADH rein OCT utérus conclusion • Hypophyse: régulateur hormonal indispensable à la vie. • 5 grands axes de production hormonale par l’antéhypophyse, 2 grands axes pour la post hypophyse. • Tests de freinage= détecter les hypersécrétions. • Tests de stimulation= détecter les insuffisances de secrétions. • Diagnostic biologique et iconographique • Traitement neurochirurgical si adénome sauf prolactinome