GHM Groupes Homogènes de Malades

UE 1.2.S3 - Santé publique et
économie de la santé
•Le financement des
soins et de la santé,
•Le remboursement des
soins infirmiers.
David GUILLON
Infirmier libéral, Infirmier en Santé Publique
Coordinateur réseau Ville-Hôpital : Coordination ARGIL 06 ( CC-RVH/ARGIL 06)

LE FINANCEMENT DES SOINS ET
DE LA SANTE
Les Régimes d’Assurance Maladie
Les Modes de Paiement par l’Assurance Maladie
LE REMBOURSEMENT
DES ACTES INFIRMIERS
La Tarification des Actes Infirmiers :
- en exercice libéral : La NGAP
-en milieu hospitalier : de la NGAP au PMSI
et à la T2A

I) Les Régimes d’Assurance
Maladie
I’) Les Modes de Paiement par
l’Assurance Maladie
Références bibliographiques :
www.ameli.fr (site de l’assurance maladie),
LE FINANCEMENT DES SOINS ET
DE LA SANTE

LES REGIMES D’ASSURANCE MALADIE
L’UNCAM : créée par la loi de réforme de l'Assurance Maladie d'août 2004, l'Union
Nationale des Caisses d‘Assurance Maladie (UNCAM) regroupe les trois principaux
régimes d'assurance maladie : le régime général (CNAMTS), le régime agricole (MSA)
et le régime social des indépendants (RSI) :
•Le régime général : L'Assurance Maladie du régime général est la CNAMTS : Caisse
Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés. C’est l'assureur de quatre
personnes sur cinq en France. Elle finance 75 % des dépenses de santé.
•Le régime agricole : Il couvre les exploitants et les salariés agricoles. Il est géré par la
caisse centrale de la Mutualité Sociale Agricole (MSA).
•Le régime social des indépendants : Il couvre les artisans, commerçants, industriels et
professions libérales.
(sauf les professionnels de santé libéraux qui bénéficient d’un régime particulier au sein de la CNAMTS).
A côté de ces trois principaux régimes, il existe plusieurs régimes dits « spéciaux » : le
régime des marins et inscrits maritimes, le régime des mines, de la SNCF, de la
RATP, d'EDF-GDF, de la Banque de France, de l'Assemblée nationale, du Sénat, le
régime des clercs et employés de notaire, le régime des ministres du culte, la Caisse
Nationale Militaire, etc. 4

CONVENTIONS NATIONALES et ONDAM
Les relations entre les professionnels de santé libéraux et L’Assurance Maladie sont
encadrées par des accords « conventionnels » passés entre l'UNCAM et les syndicats
représentatifs des différentes professions de santé.
Chaque profession bénéficie d’une Convention spécifique, renégociée tous les 5 ans, suite
à une enquête relative à la représentativité de ses syndicats (libéraux).
La convention peut être signée par un seul, plusieurs ou tous les syndicats d’une
profession.
Chaque négociation intermédiaire (tarifs par ex), au cours des 5 années que dure une
convention donne lieu à l’édition d’un avenant conventionnel.
Seul un professionnel conventionné peut faire bénéficier ses patients du
remboursement de ses prestations « au tarif conventionnel » par un organisme
d’Assurance Maladie.
Les missions de la CNAMTS sont encadrées par :
-une convention d’objectifs et de gestion (COG) conclue avec l’État pour une durée de
quatre ans,
-l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (ONDAM) ,voté chaque année
par le Parlement, qui dresse l’objectif de prévision des dépenses de soins de ville et à
l’hôpital. 5