Aucun titre de diapositive - 08-10 Octobre 2009, Paris (France)

o Quel bilan et comment gérer les
traitements avant chirurgie non cardiaque
u Jusqu’où aller dans le bilan pré opératoire?
Congrès CNCF, Paris Octobre 2009, Jacques Machecourt
Ce qui est établi…
o L’importance du problème :
u 7.106 procédures chirurgicales / an en Europe sont réalisées
chez des patients « à risque cardiaque »
u MACEs péri-opératoire : 1.7 à 6%
u 150 à 200.000 complications cardiaques majeures / an
o Vieillissement de la population
u Chirurgie après 75 ans : + 24% en 10 ans
u Après 75 ans : 12 à 19% de maladies cardiovasculaires
Eur J Cardiol 2009, August. Epub
Recommandations
ACC – AHA 2007
J Am Coll Cardiol 2007; 50:159-242
Circulation 2007;116:1971-1996
ESC – ESA 2009
Eur J Cardiol 2009, August. Epub
SFAR – SFC 2010
Recommandations
Ce qui a « bougé » en 2009 sur la
PEC avant chirurgie lourde
1°. Identification des patients à « situation
cardiaque évolutive ».
2° La place réelle du traitement médical
(bétabloquants) après l’étude POISE, statines.
3°. La place réelle de la revascularisation
myocardique prophylactique: études CARP et
DECREASE–V
Coronary-Artery Revascularization
before Vascular Surgery
L’étude CARP
o 5859 patients avant chirurgie vasculaire
programmée (33% AAA, 67% artérite membres
inférieurs)
o 510 patients (9%) à risque « augmenté »
randomisés entre revascularisation coronaire
préalable ou non (59% ATC, 41% PAC)
o A 2.7ans le taux de mortalité est identique dans
les 2 groupes (23%)
o A 30 jours le taux de décès et IDM identique
McFalls et al, New Engl J Med 2004
MacFalls & al. Nejm 2004
Patients sélectionnés dans CARP: pts à
risque opératoire relativement modéré
o 7.3% seulement des patients ont une
ischémie myocardique étendue
o 66% des coronariens randomisés sont
mono ou 2 vaisseaux. FEVG 55%.
o Les patients les + sévères sont d’emblée
pontés
McFalls et al, New Engl J Med 2004
CARP study
Etape n° 1 : Evaluer le degré d'urgence de la chirurgie
n
Une chirurgie en urgence du fait d'un risque vital pour
le patient doit évidemment être réalisée sans
recherche préalable de l'ischémie autre que les seuls
interrogatoire, examen clinique et ECG de repos.
Elle a pour seul but d'informer l'équipe médicochirurgicale du niveau de risque d'accident cardiaque
péri-opératoire afin qu'elle exerce une vigilance
particulière au décours de l'intervention chirurgicale.
n
En cas de chirurgie programmée, cette évaluation doit
reposer sur l'appréciation :
* du risque lié au geste chirurgical
* du risque lié au patient
Etape 2. Dépister un coronarien « évolutif »
RISQUE ELEVE
Syndrome coronarien aigu < 4 à 6 semaines
Angor stable classe CCS ≥ 3
Insuffisance cardiaque classe ≥ 3 NYHA
Troubles du rythme non maîtrisés
Valvulopathie sévère (IM et RA)
Repousser la chirurgie après prise en charge diagnostique et
thérapeutique adaptée
J Am Coll Cardiol 2007; 50:159-242
Etape 3. Evaluer le risque lié à la chirurgie
Am J Med 2005;118:1134–1141c
Etape 3. Evaluer le risque lié à la chirurgie
Chirurgie
Evaluer le risque lié à la chirurgie
Etape 4 .Evaluer le statut
fonctionnel
Etape 4. Evaluer le statut fonctionnel du patient
Chirurgie
Evaluer le statut fonctionnel du patient
Chirurgie
Etape suivante
Chirurgie à risque
intermédiaire
Chirurgie à risque
élevé
CAT n°1
o Chez un coronarien stable (CCS < 2) candidat à :
u une chirurgie à risque bas ou intermédiaire
u une chirurgie à risque élevé et présentant une bonne aptitude
physique (> 4 mets )
o Procéder d’emblée à la chirurgie
o Mesure à mettre en œuvre :
ECG pré opératoire
stratégie interventionnelle
fonctionnellesdu patient
Evaluer leEpreuves
statut fonctionnel
« Scoring » clinique
Chirurgie à risque
élevé
4. Le coronarien à faible aptitude physique candidat à une
chirurgie à haut risque : Calculer un score…
Valeur Discriminante des Scores de Risque
Complications vitales post-opératoires
Faible risque
Haut risque
15
12,5
11
10
10
11
8,7
8,2
7,3
5
2,4
0,5
0
Leiden
1,1
0,6
Grenoble
Eagle
Glasgow
1
0,7
Goldman
Detski
0,4
Lee
Nesi & al. Eur J Vasc Surg. 2004;28:52
Place des tests fonctionnels…
o Les coronariens à faible aptitude physique
candidats à une chirurgie à risque élevé, chez qui,
outre l’optimisation du traitement médical, il est
recommander
u D’évaluer le risque clinique du patient (score)
u Pour ceux avec un score >2, ou > 3: rechercher et
quantifier l’ischémie myocardique
u Si ischémie étendue: stratégie
interventionnelle
Etape 5:
Patient capacitˇ physique basse
ou non ˇvaluable,
Chirurgie risque intermˇdiaire
Si oui
chirurgie possible
Traitement bˇtabloquants/ statines*
Etape 6
Capacitˇ physique basse
et chirurgie ˆrisque ˇlevˇ
Evaluer les marqueurs cliniques
de risque (score de Lee)
si plusieurs
Deux ou plus (chirurgie vasculaire)
Trois ou plus (chirurgie autre)
Si aucun ou un seul:
Traitement bˇtabloquants/ statines*
Evaluer par tests fonctionnels*
(ECG effort, isotopes, ˇcho de stress)
Traitement bˇtabloquants/ statines*
Risque interm.
RRR 52%
P<0.001
Stratégie séquentielle
Tous patients
n = 982
< 2 facteurs de risque
n =706
(72%)
≥ 2 facteurs de risque
n = 276
(28%)
Scintigraphie
Chirurgie AA sans
exploration cardiaque
préalable
Bon pronostic
n =170
(17%)
Chirurgie AA
Mauvais pronostic
n =106
(12%)
Chirurgie AA
n = 48
Stratégie Invasive
n = 58
Med 39
Revas 19 (3.6%)
Décès : 13 (1.8 %)
Infarctus : 16 (2.2%)
Décès: 2: 2(1.5%)
(1.5 %)
Décès
Infarctus
:
3
(2.2%)
Infarctus : 3 (2.2%)
Décès
6 (12.5
Décès
: 6: (12.5
%)%)
Infarctus
4 (8,3%)
Infarctus
: 4: (8.3%)
VPN = 96% (†+ IDM)
VPN = 98% (†)
VPN = 97% (†+ IDM)
VPN = 99% (†)
OR = 7.0 (†+ IDM)
OR = 5.5 (†)
Décès
2 (2.8%)%)
Décès
: 6:(12.5
Infarctus
0 (0%)
Infarctus
: 4 :(8.3%)
Vanzetto & al. Am J Cardiol. 1996;77:143 - Arch CVD 1999;92:211
Valeur Prédictive du holter ST
Valeur Prédictive de l’EE
Valeur Prédictive de la TSMP
Eléments pronostiques à la TSM
pouvant justifier une coronarographie
pré opératoire
n
Defect perfusionnel fixe ou réversible
touchant le territoire de l'IVA
n
Défect perfusionnel réversible dans le
territoire de la CD ou Cx
n
Diminution de la FEVG < 45% en
tomoscintigraphie synchronisée
Étude de la Fonction VG
p < 0.0001
Mortalité 10
cardiaque
(%/an)
8
FE ≥ 45%
9,2
FE < 45%
p < 0.0001
5,7
6
4
2
0.35
0
927
0
15
Normale
0,96
335
0,92
70
Moy. anormale
140
193
Sev. anormale
Perfusion
Sharir, Germano, (...), Berman. Circulation 1999 ; 100 : 1035-42
Valeur Prédictive de l’ESD
Valeur prédictive des tests
Décès +infarctus
Etudes
Pts
7
869
11
2104
32
4540
16
3408
?
?
0
0
0
0
Circulation. 2007;116:e418-e499
Algorithme, résumé
Etape 1
La chirurgie est elle urgente?
si oui
Accepter et conseiller
Etape 2
Pathologie cardiaque ˇvolutive?
si oui
La corriger au prˇalable
Etape 3
chirurgie ˆbas risque?
si oui
chirurgie autorisˇe
Etape 4
Patient ˆbonne capacitˇ physique?
si oui
Toute chirurgie autorisˇe
Traitement bˇtabloquants/ statines
Poursuivre oui, introduction?
Etape 5:
Patient capacitˇ physique basse
ou non ˇvaluable,
Chirurgie risque intermˇdiaire
Si oui
chirurgie possible
Traitement bˇtabloquants/ statines*
Evaluer les marqueurs cliniques
de risque (score de Lee)
si plusieurs
Deux ou plus (chirurgie vasculaire)
Trois ou plus (chirurgie autre)
Etape 6
Capacitˇ physique basse
et chirurgie ˆrisque ˇlevˇ
Evaluer par tests fonctionnels*
(ECG effort, isotopes, ˇcho de stress)
Traitement bˇtabloquants/ statines*
Si aucun ou un seul:
Traitement bˇtabloquants/ statines*
CAT après angioplastie coronaire
(chirurgie contrindiquée sous Clopidogrel)
CAT n°2
o Chez un coronarien à faible aptitude physique candidat à
une chirurgie à haut risque (concertation multidisciplinaire)
o Rechercher des marqueurs de risque
• Antécédents d’infarctus
• Angor
• Insuffisance cardiaque
Mesure à mettre en œuvre :
# RF
• AVC / AIT
• Diabète
• Insuffisance rénale