Les soins d`ulcères à domicile
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Les soins d’ulcères à domicile Isabelle gaillard Infirmière liberale DU plaies et cicatrisation definition • L’ulcère de jambe est une perte de substance cutanée chronique, n’ayant pas tendance à la cicatrisation spontanée. • La majeure partie des ulcères de jambe est d’origine vasculaire, compliquant une pathologie veineuse, artérielle ou microcirculatoire. L’ulcère veineux • Le plus fréquent. • Peut résulter de séquelles de TVP, ou d’une maladie variqueuse. • Localisation souvent péri-malléolaire • D’aspect humide, peu nécrotique, il est peu profond. L’ulcère artériel • Moins fréquent. • Les lésions sont liées au défaut de perfusion du membre. • D’aspect nécrotique, creusant, il peut mettre à nu des structures sous-jacentes. • Très douloureux. • À distance des malléoles. L’ulcère mixte • Fréquent • Il associe des facteurs artériels et veineux L’angiodermite nécrotique • C’est une entité particulière • Liée à l’occlusion distale d’une artériole sous-cutanée. • Lésions souvent nécrotiques, et très douloureuses. Recueil de données • Quel est l’étiologie? • Quel est le traitement instauré ( médical ou chirurgical?) • Une compression a t-elle été mise en place? • Quels sont les antécédents du patient? Evaluer la plaie • • • • • • • Sa localisation Ses dimensions Sa profondeur Le stade de cicatrisation Présence ou non d’une infection? Eventuel contact osseux? Observer l’état de la peau péri-lésionnelle 8 Tous les moyens sont bons! 9 Mesurer la plaie Le stade de la plaie • • • • Stade nécrotique Stade fibrineux Le bourgeonnement L’épithélialisation Stade nécrotique 12 Stade fibrineux 13 BOURGEONNEMENT EPITHELIALISATION Les soins locaux • • • • Ils sont réalisés en plusieurs temps: -lavage de la plaie -détersion -mise en place du pansement de recouvrement • Mise en décharge de la plaie • Dépistage d’éventuelles complications ( ostéite, infection locale, etc..) 16 Le lavage de la plaie On ne fait pas tremper une plaie, on la douche! -détersion mécanique -dilution de la charge bactérienne PAS D’ANTISEPTIQUES Toute plaie chronique est colonisée. « PAIX AUX GERMES DE BONNE VOLONTE » 17 Doucher la plaie 10 minutes 18 LA DETERSION • ELLE EST IMPERATIVE POUR CHAQUE IDE • NE PAS LA FAIRE EST UNE FAUTE PROFESSIONNELLE ! • NE PAS AVOIR PEUR DU BISTOURI! 19 LA DETERSION Le retrait des tissus fibrineux et nécrotiques est impératif, car ils: • -ralentissent le processus de cicatrisation • -favorisent la prolifération bactérienne. • Les berges doivent être correctement détergées, pour permettre la migration keratinocytaire • Détersion mécanique: bistouri, curette, ciseaux fins • Détersion chimique: les hydrogels permettent de poursuivre la détersion faite manuellement; 20 QUEL MATERIEL? 21 QUEL PANSEMENT CHOISIR? • IL EXISTE UNE MULTITUDE DE PANSEMENTS • CHOISIR LE BON EST AVANT TOUT UNE QUESTION DE BON SENS! 22 Le choix du pansement • En fonction du stade de la plaie • En fonction de l’exsudat • Maintien impératif du milieu humide : Il faut un juste équilibre afin d’éviter d’assécher la plaie, sans créer de macération. 23 Le milieu humide • Accélère le processus d’épithélialisation • Evite l’assèchement de la plaie, la formation de croûtes. TROP HUMIDE= MACERATION PAS ASSEZ HUMIDE= ASSECHEMENT IL FAUT UN JUSTE MILIEU!! 24 Trop d’humidité=macération • TROP HUMIDE 25 Les hydrogels • Ils sont essentiellement composés d’eau • Sous forme de gels • Ils favorisent la détersion ( nécrose et fibrine) • A renouveler toutes les 24 à 48H • Associer un pansement secondaire fin, peu absorbant • CI: plaies très exsudatives, infectées 26 Hydrogels 27 Les irrigo-absorbants • • • • HYDROCLEAN Coussin imprégné d’une solution de Ringer Indication: détersion CI: peau péri-lésionnelle fragile 28 Les irrigo-absorbants 29 Les alginates • A base d’algues marines sous forme de fibres • • • • Action très absorbante Action hémostatique Piègent les bactéries Indication: plaies hémorragiques, infectées, très exsudatives • CI: nécroses, plaies sèches 30 Alginates 31 Les hydrofibres • Ce sont des fibres très absorbantes, non tissées ( Aquacel) • Indication: plaies très exsudatives, infectées • CI: plaies sèches, nécroses. 32 Les hydrocellulaires • Ce sont des mousses composées de polyuréthane • Adhésives ou non • Sont + ou – épais et absorbants • Action d’absorption et de protection • À changer à saturation • Indication: plaies +/- exsudatives 33 Hydrocellulaires 34 Les hydrocolloides • Carboxymethylcellulose • Se changent à saturation • S’utilisent à tous les stades de la cicatrisation • A EVITER CHEZ LE DIABETIQUE , car favorise la macération 35 Hydrocolloides 36 Les interfaces • Ce sont des tricots enduits de vaseline, silicone ou paraffine • Indication: bourgeonnement, épidémisation • CI: plaie exsudative, nécroses. 37 Interfaces 38 Les tulles gras • Ce sont des tulles imprégnés de produit lipidique • Indication: bourgeonnement, épidémisation • CI: plaie exsudative, surinfectée, nécroses. 39 Tulles gras 40 Les films • Ce sont des films de polyuréthanes transparents, adhésifs. • Indication: épidérmisation ou en pansement secondaire avec hydrogels • Jamais sur une plaie exsudative ou infectée 41 Films 42 Protéger la peau péri lésionnelle • Ecoulement non contrôlé = irritation. • Opter pour un pansement adapté à l’exsudat. • Utilisation d’une pâte à l’eau au pourtour de la plaie. • Eviter les adhésifs au contact direct de la peau Mise en décharge de la plaie – Aucune plaie ne peut cicatriser correctement s’il persiste des points d’appuis et des frottements. • Le patient ne doit en aucun cas reposer sur sa plaie! 44 Dépister les complications! • • • • • • • L’eczéma La surinfection L’ostéite L’ankylose de cheville L’hémorragie La calcinose La cancérisation infection • Chaleur, rougeur, œdème = prélèvement!! Eczéma péri lésionnel Prise en charge de la douleur • Atténuer la douleur lors des soins est une obligation pour chaque soignant. • TOUJOURS EVALUER LA DOULEUR, au moyen d’échelles validées, pour éviter toute subjectivité. • Les antalgiques seront utilisés en respectant les délais d’action, et en programmant l’heure du soin en fonction!! • Voie orale ou locale 48 Evaluer objectivement 49 compression • Elle est essentielle au traitement étiologique de l’ulcère veineux • Elle s’oppose à l’hyperpression veineuse, augmente le flux veineux et exerce un drainage des tissus • elle favorise la cicatrisation de l’ulcère compression • • • • Sa mise en place doit être rigoureuse -avant le lever, ou après un repos prolongé -pied à 90°. -débuter à la racine des orteils et envelopper le talon. • -tension régulière, en s’aidant des repères visuels présents sur la bande. compression • L’utilisation de mousses ou coussinets au niveau des creux malléolaires et des crêtes tibiales permet de maintenir une pression homogène. • Une bande bien positionnée ne doit pas laisser de marques, et ne doit pas faire mal! Compression • La compression ne peut être appliquée que si l’IPS ( indice de pression systolique) est supérieur à 0,8. • Dans le cas contraire, elle sera supprimée ou maintenue sous surveillance médicale stricte. • En présence d’une artériopathie oblitérante, la compression peut provoquer l’ischémie du membre!!! EDUCATION DU PATIENT • ROLE PRIMORDIAL DE L’INFIRMIERE • Le patient est pleinement acteur de sa prise en charge • Il doit pouvoir vivre avec sa pathologie au mieux, et avoir suffisamment de connaissances • L’observance du traitement ( compression ++ quand ulcère veineux) ne peut être obtenue sans en comprendre les enjeux…. 54 3 axes d’éducation 3 axes importants: • l’intérêt de la détersion • L’intérêt de la compression • L’hygiène de vie L’intérêt de la détersion • Etape redoutée par le patient • Bistouri, ciseaux, curettes= angoisse! • Pense que c’est dangereux, que ce n’est pas de notre ressort! • Expliquer la nécessité de la détersion permet d’obtenir l’adhésion du patient et limite l’appréhension L’intérêt de la compression • Souvent mal vécue car il s’agit d’une contrainte de plus! • Peut occasionner gêne et inconfort si mal mise • Le patient pense que c’est secondaire, que les soins locaux suffisent! • Expliquer la necessité de la compression!! Et insister +++ L’hygiène de vie • La nutrition: une alimentation variée, suffisamment riche en protéines, favorise la cicatrisation • La mobilité: conserver une mobilité suffisante limite le stase veineuse. Surélever les jambes à plusieurs reprises dans la journée favorise le retour veineux. L’hygiène de vie (2) • Eviter les traumatismes: protéger la peau fine et fragile permet d’éviter l’apparition d’autres lésions d’origine traumatiques. • Eviter le tabac: il s’agit d’une priorité lorsque l’ulcère est d’origine artérielle ou mixte. Dans tous les cas, la consommation de tabac freine le processus de cicatrisation Prise en charge psychologique • Ulcère = plaie chronique • Sa récurrence, son installation dans la vie du patient génère de nombreuses difficultés • Soins quotidiens = contrainte lourde • Pansement visible = sorties limités, isolement social • Cicatrisation longue = découragement, angoisse • Importance de l’écoute, relation de confiance • Pouvoir entendre les inquiétudes, permettre au patient de s’exprimer. 60 Le travail en réseau • Toute prise en charge d’une plaie est un réel travail d’équipe • Chaque intervenant possède des connaissances propres et assure un rôle primordial, bien précis • Ainsi, gravite autour du patient porteur d’ulcère: • -L’angiologue -le médecin traitant - l’infirmier • -la dermatologue - le kiné • Il est important de dialoguer, d’échanger, et d’assurer des transmissions à ses collègues • NE PAS TRAVAILLER SEUL DANS SON COIN!! 61 En bref • Des connaissances • Une approche globale • Du savoir faire • De l’humanité • Un esprit d’équipe 62
