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Edmundo Pereira de Souza Neto
[email protected]
Hôpital Louis Pardel
L'arrêt cardio - respiratoire : actualisation 2005
DEFINITION
L'arrêt cardio-respiratoire est la cessation de la fonction cardiaque et respiratoire. En
pratique ce terme s'applique également aux dysfonctionnements cardiorespiratoires
aigus et sévères. Un trouble grave affectant l'une des deux fonctions cardiaque ou
respiratoire, s'il n'est pas corrigé rapidement entraînera un dysfonctionnement de
l'autre fonction.
2 volets :  la réanimation cardio-pulmonaire de base (RCP)
 la réanimation spécialisée
International consensus on science
• L'AHA a collaboré avec d'autres associations nationales ou internationales (ERC,
ILCOR) pour produire des recommandations basées sur l'évidence :
Recommandations 2005 : réanimation cardio-pulmonaire de base
•Chaque recommandation est classifiée en fonction de la qualité des données étayant
l'évidence (EBM) => Classification de la force d'évidence :
(I) efficacité confirmée
(IIa) probablement efficace
(IIb) efficacité possible
(III) pas utile, danger démontré
bénéfice indéterminé (car évidence insuffisante)
International consensus on science - Références
American Heart Association in Collaboration with International Liaison Committee on
Resuscitation. Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation 2005;112:IV-1-IV-211
www.americanheart.org/eccguidelines
International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 International Consesus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with
Treatements Recommendations.
Circulation 2005;112:III-1-III-136
Resuscitation 2005; 67:157-341
Eurpean Resuscitation Council. ERC Guidelines for Resuscitation 2005.
Resuscitation 2005; 67:S1-S189
www.erc.edu
American Heart Association. Highlights of 2005 American Heart Association
Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.
Currents 2205-2006; 16(4):1-27
www.americanheart.org/cpr
Réanimation cardio-respiratoire (RCP)
Kouwenhoven et coll. 1960 : ACR intraH avec 70% de survie !
Données plus récentes dans les centres performants :
ACR intraH : 10 - 15 % de survies
ACR extraH : 5 - 7 % de survies
Débit coronaire 10-20% - débit cérébral 20-30%
Nouvelles techniques de CPR ("pompe thoracique")
Mesures pharmacologiques
Sémiologie de l’arrêt cardio-respiratoire 1
1 - L’ASPECT DU MALADE
PHASE INITIALE
Perte de connaissance est immédiate, sans prodrome
Polypnée parfois bruyante et stertoreuse
Le malade est cyanosé, couvert de sueurs
Le visage est animé de mouvements cloniques.
ETAT DE MORT APPARENTE
La polypnée succède l’apnée, entrecoupée de gasps agoniques
Le corps est immobile
Le visage cireux, les extrémités froides
Les pupilles se dilatent en mydriase
Les réflexes cornéens et photo moteurs sont abolis
Les sphincters se relâchent
La tension artérielle est imprenable
EVOLUTION
Au delà de 3 à 5 minutes, le cerveau est lésé de manière irréversible
Sémiologie de l’arrêt cardio-respiratoire 2
2 - ABSENCE DE SIGNES DE CIRCULATION
On ne perdra pas de temps à des gestes inutiles tels que :
Palper le pouls radial, qui peut ne pas être perceptible en cas de collapsus sans qu’il y ait
pour autant d’arrêt circulatoire
Ausculter ou palper le coeur
Prendre la tension artérielle
Installer un électrocardiogramme si le malade n’était pas antérieurement monitorisé
Le diagnostic est posé en quelques secondes et ne doit retarder qu’au minimum la mise en oeuvre
de la réanimation d’urgence. Il faut :
- noter l’heure de l’accident
- faire prévenir Réanimateur / Interne
Sémiologie de l’arrêt cardio-respiratoire 3
Il faudra rechercher d’éventuelles causes potentiellement réversibles :
Hypoxie
Hypovolémie
Hyperkaliémie, hypokaliémie, hypomagnésémie, hypocalcémie, hypercalcémie
et autres troubles métaboliques
Hypothermie
Pneumothorax suffocant
Tamponnade
Causes toxiques ( ! médicaments)
Obstruction mécanique ( ! thromboembolie)
Sémiologie de l’arrêt cardio-respiratoire 4
En réanimation les causes de l ’ACR et les moyen de surveillance sont différents:
Circonstances de survenue :
à l ’intubation
réflexe vagal
trouble du rythme ventriculaire
arrêt anoxique par erreur d’intubation
dès les 1ères min. de ventilation artificielle
complications hémodynamiques des agents anesthésiques
collapsus de reventilation
réglage défectueux du respirateur
en cours de ventilation
panne du respirateur
obstruction de la sonde d’intubation
pneumothorax suffocant
Suppléance des fonctions vitales (A B C)
- A (Airway) : libérer les voies aériennes et mettre le cou en extension et subluxer la mandibule
(attention risque de mouvement rachidien, attention aux gasp = respiration agonique présents dans 40
% des arrêt cardio-circulatoire)
- B (Breathing) : ventiler bouche à bouche, bouche à bouche-nez (enfant), au masque à l’Ambu
insufflation lente = 2 " / expiration complète = 3 à 4 "
volume = 6-7 ml/kg (400 à 600 ml)
5 cycles de 30 massages pour 2 insufflations (ne pas oublier de mettre l’oxygène)
Si intubation orotrachéale => vérification de la position du tube: auscultation & aspiration connexion
à un capnographe)
Si obstruction complète des voies aériennes par un corps étranger : manœuvre de Heimlich
- C (Circulation) : massage cardiaque externe à une fréquence de 100 compressions par minute sur
un plan dur (talon de la main strictement médian, au 1/3 inférieur du sternum, en assurant une
dépression sternale de 4 cm)
Complications : fractures sternum, côtes, pneumothorax...
Optimiser les compressions thoraciques 1
-fréquence : 100/min, plutôt que 80 à 100/min (métronome de poche)
-force : dépression sternale 4 à 5 cm
-position optimale du sauveteur
-évaluation
onde de PAS (si possible sanglante, PAS théorique escomptée
au tours de 80 mmHg )
pouls carotidien ou fémoral (n’est pas toujours un bon critère)
ETCO2 (si patient intubé)
Optimiser les compressions thoraciques 2
Placer, à côté de l'index, le talon de l'autre main sur le sternum. C’est là
que se trouve le point d'appui pour exercer les compressions
(au tiers inférieur du sternum).
Placer ensuite le talon de l'autre main par-dessus la première.
Relever les doigts, cela permet de rester bien en contact avec le
sternum et d'exercer la pression au bon endroit.
Aligner les épaules directement au-dessus du sternum et appuyer fermement sur celui-ci
de façon à l'abaisser de 4 à 5 cm. Le mouvement de compression se fait
perpendiculairement, en exerçant une pression verticale de haut en bas (bloquer les
coudes, cela évite de forcer avec les bras).
En gardant les mains en contact avec le sternum, relâcher la compression afin de permettre
au sternum de revenir à sa position initiale. C’est la décompression.
Rapport Compressions/Ventilations
•Des compressions thoraciques sans ventilation, sont mieux que pas de RCP;
elles peuvent être guidées par téléphone (IIa): ABC => CAB ?
•Intérêt du massage continu suggéré par certaines études animales
•se limiter à 5 tentatives d'établir une ventilation efficace : en cas d'échec,
passer aux étapes suivantes
•que la RCP soit faite par 1 ou 2 personnes, le rapport C/V doit être de
30 : 2 jusqu'à l'intubation endotrachéale (IIb).
Chez un patient intubé fréquence respiratoire de 8-10 par minute
Obstruction des voies aériennes par un corps étranger
-seules les compressions thoraciques standards sont enseignées aux secouristes
non professionnels comme méthode pour extraire un CE dans les voies aériennes
d'un patient inconscient (IIb)
-la manoeuvre de Heimlich pour patient inconscient est encore recommandée
pour les professionnels
Réanimation cardio - pulmonaire spécialisée 1
Évolution du massage cardiaque externe :
-Compression abdominale intermittente :
Augmente le retour veineux et la pression aortique => patient intubé, au moins trois
intervenants
Système Lifestick™
-MCE mécanique (Thumper®) :
Piston pneumatique réglable alimenté par une bouteille d ’oxygène
Massage prolongé
Réanimation cardio - pulmonaire spécialisée
Des mesures avancées (ACLS) sont bénéfiques seulement si le niveau
des Mesures de base (BLS) est de haute qualité (ventilation et
massage cardiaque)
Réanimation cardio - pulmonaire spécialisée 2
-Compression-décompression active :
Consiste à utiliser une « ventouse » appelée cardio-pompe (Cardio Pump Ambu®) pour
comprimer et décomprimer activement le thorax des patients.
-Valve d’occlusion inspiratoire (Inspiratory impedance threshold valve, Resusci-valve ITV®)
Occlusion des voies respiratoires obtenue à l’aide d’une valve unidirectionnelle
=> augmentation du remplissage myocardique
Réanimation cardio - pulmonaire spécialisée 2
Ballon d’occlusion intra-aortique => Augmenter les pressions de perfusions coronaire et cérébrale
Massage cardiaque interne mini-invasif (TheraCardia®)
Réanimation cardio-pulmonaire spécialisée 4
Nouvelles modalités de ventilation :
Différents modes ventilatoires ont été développés pour augmenter l’efficacité du MCE
(suppression de l’arrêt du MCE pour l’insufflation et accentuation de son effet « pompe
thoracique »)
-Continuous positive airway pressure (CPAP)
-Insufflation continue d’oxygène (ICO) intratrachéale (sonde de Boussignac)
Sonde d’un diamètre interne de 7,5 mm dont la paroi renferme huit
capillaires d’un diamètre de moins de 700 µm => l’insufflation
continue d’oxygène (débit de 15 L/min)  pression endotrachéale
continue d’environ 10 cmH2O.
Relance des fonctions vitales
ECG : brancher au monitoring et faire le diagnostic différentiel entre :
Asystolie
Fibrillation ventriculaire (FV)
Dissociation électromécanique
Bradycardie extrême
Electrocardiogrammes (ECG)
Rythme sinusal normal
Fibrilation ventriculaire
Bloc auriculo - ventriculaire
Rythme jonctionnel
Défibrillateurs
Défibrillation
Choc électrique externe (défibrillation)
En cas de fibrillation ventriculaire (FV) : la défibrillation = le 1er et le + efficace des gestes de
réanimation
-1 électrode sous-claviculaire droite + 1 électrode axillaire gauche
-électrodes enduites de pâte conductrice, tenues fermement
-séquences à un choc de), après choc 5 cycles de MCE en cas d’échec :
défibrillateurs monophasiques une seule énergie => 360 Joules
défibrillateurs biphasiques => l’énergie dépend de la coube de courant
Courbe courte-exponentielle commencer à 150-200 Joules
Courbe carrée-linéaire commencer à 120 Joules
L’énergie pour la deuxième défibrillation peut être
identique ou augmentée
Si courbe du courant n’est pas connue => 120 Joules
NB : ne pas oublier de placer du gel sur les palettes du défibrillateur et de faire écarter
l’assistance lors du choc
Pharmacologie de l’arrêt cardiaque 1
Vasopresseurs : rythme choquable => le plus rapidement possible après la défibrillation
asystolie ou activité électrique sans pouls => après 1er séquence BLS
Adrénaline 1 mg i.v. VVC (ou à défaut intratrachéal en diluant dans 10 ml NaCl 0,9 %, 2
x la dose) à répéter toutes les 3 à 5 minutes
Vasopressine ( 40 U iv en dose unique, non renouvable)
Autres hormones polypeptidiques vasoactives : l’ACTH, le cortisol, la rénine,
L’angiotensine => résultats intéressants sur le plan expérimental
Pharmacologie de l’arrêt cardiaque 2
Antiarythmiques : indiqué seulement après la 2éme défibrillation et une dose d’un vasopresseur
Amiodarone® 300 mg i.v. (première intention, International Guidelines, 2006)
Lidocaïne® (xylocaïne 1 mg/kg i.v., pas de confirmation scientifique)
MgSO4 (2 amp i.v. lent si torsade de pointe, étayées que par quelques cas cliniques)
Atropine (3 mg i.v.), Epinéphrine (2 à 10 µg/kg/min) ou Dopamine (2 à 10 µg/kg/min)
en cas de bradycardie,
Pace-externe sans tarder pour les BAV 3° et BAV 2° Type II
Alcalinisants : utilisation controversée, alcalinisation si => ACR prolongé
pH < 7.10
acidose préexistante à l ’ACR
hyperkaliémie
Post réanimation
Patients comateux en pré-hospitalier après reprise rythme :
Gardés en hypothermie à 32°C-34°C pour 12-24 heures si rythme initial
FV/TV sans pouls (Classe IIa)
Asystolie ou activité eléctrique sans pouls (Classe IIb)
Hypothermie modérée chez les ACR à l’hôpital => indépendamment du rythme
initial (Classe IIb)
Conclusions
• L’alerte rapide et la RCP par les témoins permettent d’améliorer le pronostic
des arrêt cardio - respiratoire extra- hospitaliers.
• Le défibrillateur semi-automatique doit être mis en place chez l’adulte en même
temps que la RCPE
• 2 insufflations pour 30 massages
• Ballon autogonflable : VT = 400 à 500 ml en 2 s
• Adrénaline et Amiodarone : drogues de choix