Apprentissage de l`exercice médical.

« APPRENTISSAGE DE L’EXERCICE
MEDICAL »
Programme DCEM 2
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Docteur Jacques BEZ
Médecin Conseil Chef du Service Médical de la Haute-Garonne
PRISE EN CHARGE PAR L’ASSURANCE MALADIE (A.M)
• CODE DEONTOLOGIE : article 50
« Le médecin doit, sans céder à aucune demande abusive, faciliter l’obtention
pour le patient des avantages sociaux auxquels il a droit ».
• CODE SANTE PUBLIQUE : article L 1111-3
« Toute personne a droit, à sa demande, à une information, délivrée par les
établissements et services de santé publics et privés, sur les frais auxquels elle
pourrait être exposée à l’occasion d’activités de prévention, de diagnostic et de soins
et les conditions de leur prise en charge. Les professionnels de santé d’exercice
libéral doivent, avant l’exécution d’un acte, informer les patients de son coût et des
conditions de son remboursement par les régimes obligatoires d’assurance
maladie ».
Dire si les soins proposés sont remboursables par l’Assurance Maladie.
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CONSULTATION MEDICALE
EVALUER L’ETAT CLINIQUE DU PATIENT
Le médecin doit faire :
• Diagnostic médical : propose des actes et des prescriptions
• Diagnostic médico-administratif :
 Soins : savoir si remboursables ou pas
 Capacité de travail : savoir si justifie un arrêt de travail, une
invalidité
 Comparer l’état clinique aux références réglementaires
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CONNAITRE LES REFERENCES REGLEMENTAIRES
DE L’ASSURANCE MALADIE
• Actes décrits dans les Nomenclatures : CCAM, NGAP, NABM, LPP (appareillage)
• Médicaments : indications de l’AMM
• Arrêt de travail : Incapacité Temporaire Totale de Travail (I.T.T.)
• Affections de Longue Durée (ALD) : liste de 30 affections (ALD 30) remboursées
à 100 %
• Transports : remboursables dans certains cas (ALD avec déficience, AT, ambulance,
hospitalisation)
 Site : ameli.fr
 Bases de données : Codes (Déontologie, Sécurité Sociale,
Santé Publique), HAS, AFSSAPS
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CAS CLINIQUE N° 1 : ANGINE
Antibiotiques :
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France : 1er rang mondial
Problème de santé publique : résistance bactérienne
Réduction de 25 % en 5 ans : objectif atteint (toujours au 2ème rang )
Test de diagnostic rapide (TDR) : au lit du malade, gratuit
Référence : mémo angine
Communication auprès des assurés : « les antibiotiques, c’est pas …! »
Médicaments :
• Indications de l’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) : seules
remboursables
• Hors AMM : mention « NR » ou « non remboursable » sur l’ordonnance
• Génériques : prescription en DCI
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CAS CLINIQUE N° 2 : DOULEUR THORACIQUE
• ALD 30 :
- Diabète de type 1 et de type 2
- Artériopathie chronique évolutive avec manifestations cliniques
ischémiques
• PROTOCOLE DE SOINS :
- Demande de prise en charge à envoyer au Service Médical
- Rempli obligatoirement par le médecin traitant choisi par le patient
- Avis du spécialiste ( si nécessaire)
• ORDONNANCE BIZONE : Seuls les soins en rapport avec l’affection
exonérante sont remboursés à 100 % (recommandations HAS)
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CAS CLINIQUE N° 3 : LOMBO-SCIATIQUE
• Transports remboursables si :
- Ambulance : transport allongé indispensable
- Accident de travail
- Hospitalisation : entrée et sortie (en CRF)
- ALD :
 Soins continus ou arrêt de travail égal ou supérieur à 6 mois,
exonération du ticket modérateur (ALD 30, hors liste, polypathologie)
 Prise en charge si déficience nécessitant un accompagnement
• Prescription médicale de transport uniquement si
remboursable par l’Assurance Maladie (n’est pas un bon de transport).
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CAS CLINIQUE N° 4 : ETAT DEPRESSIF
• Arrêt de travail : Uniquement si Incapacité Temporaire Totale de
Travail (ITT) à justifier sur la prescription
• Présence au domicile : 9 heures à 11 heures, 14 heures à 16
heures (sauf soins nécessaires)
• Sorties : Nécessitées par l’état clinique
Argumentées médicalement sur la prescription
• Durée : Celle de l’ITT
• Renouvellement : Prescripteur initial ou médecin traitant
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