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"RELATIONS ENTRE L'HÔPITAL ET LA PREMIÈRE LIGNE DANS UNE PERSPECTIVE CENTRÉE SUR LE PATIENT." D.Pestiaux M.Vanhalewyn Centre Académique de Médecine Générale UCL Durbuy, 12 mai 2007 HÔPITAL Hiérarchie Dépendance momentanée Compétence “spécialisée” Découpage en micro spécialisation PREMIÈRE LIGNE Réseau trans-disciplinaire Contextuel Globalité Continuité inter-personnelle et informationnelle Autonomie Proximité CE QUI A CHANGÉ Hospitalisations plus courtes Moyens financiers limités et contraintes administratives Polypathologies Multiplication des lieux de soins Multiplications des intervenants Délais de procédures Ce qui a changé: quelques chiffres Entre 2000 et 2005: En médecine générale: 11.799 généralistes Diminution de 3,5 millions de contacts-patients en MG 55% de DM Informatique En médecine spécialisée: Augmentation de 1,8 millions de contacts-patients Source: INAMI, mars 2007 Une approche centrée sur le “patient”! la rencontre patient-médecin L’agenda du patient Ses idées, croyances Ses craintes Ses attentes Ses émotions Les impacts sur sa vie L’agenda du médecin L’anamnèse (symptômes) L’examen physique (signes) Les investigations (tests) Les diagnostics cliniques intégration des deux perspectives Explications et plan de solution: Une compréhension et des décisions partagées Adapté de M.Stewart et coll., 1995 Hôpital ? Domicile Des initiatives? Honoraires acte Forfait Impulseo SISD DMG Trajets de soins DMI Passeport diabète Echelonnement Postes de garde Évaluation gériatrique pluridisciplinaire SISD Services Intégrés de Soins à Domicile Concertation multidisciplinaire Maximum 1X/An, présence GP (40 €), infirmière, patient… Possibilité de réunion au domicile ou en institution Difficulté de trouver un accord sur les priorités(lieu de rencontre , de décision…) Peu utilisé DMG Introduit la relation privilégiée Introduit le dénominateur « population » Introduit le payement par « patient » Constitue un moyen de communication Fonction administrative mais aussi symbolique Secret médical partagé mais essentiel 30% diminution du ticket modérateur En 2004: 55% en Flandres et 21% en Wallonie DMI 40-60% des GP Structure cons. (SOAP-logic) , partage information et récolte de données E-risk calculator E-Kompass Accès dossier patient à l’hôpital Passeport du diabète Code 102852 1X/AN si DMG, 16,63€ (AR, 13/12/2005) Accès diététique et podologue Complémentaire à la convention diabète Lien patient/médecin spéc et GP Carnet de 32 pages ECHELONNEMENT Une fois par an et par spécialité (AR: 26/11/2006) Ticket modérateur réduit de 2 à 5 € Si DMG Amélioration nécessaire de l’outil de communication Actuellement déja expérimenté sur le terrain ÉVALUATION GÉRIATRIQUE PLURIDISCIPLINAIRE Prestation 102233 N50 prescrite par GP 1X/an(depuis 02/2006) Plus de 75 ans Bilan pluri-disciplinaire (kine, ergo,MS-RAI?) Rapport du méd.spécialiste en gériatrie En hôpital de jour Peu utilisé POSTES DE GARDE 3.000.000 € Grandes villes Saturation des salles d’urgence Problématique des gardes ambulatoires Nouveau lien entre soignants (Honoraires de disponibilités) Prof. JB.Gillet Médecin urgentiste UCL TRAJETS DE SOINS Pas encore accessible Formation à l’interdisciplinarité dans les cercles ou les GLEMs 25 millions €/an 150 €/an, 75 par GP, 75 par spécialiste Prestations sans TM (4/an) Accès facilité à certains dispositifs (mcts, tigettes…) Protocole de collaboration GP/Spéc./Patient signé Charge administrative à réduire pour améliorer l’outil Amélioration de la collaboration Actuellement diabète type 2, puis insuffisance rénale ET LE TRANSFERT D’INFORMATION? KRIPALANI S. AND AL.DEFICITS IN COMMUNICATION AND INFORMATION TRANSFER BETWEEN HOSPITAL-BASED AND PRIMARY CARE PHYSICIANS: IMPLICATIONS FOR PATIENT SAFETY AND CONTINUITY OF CARE.[REVIEW]JAMA. 297(8):831-841, FEBRUARY 28, 2007. 73 études Résumé de sortie: 12-34% Après 4 semaines: 51-77% Affecte qualité des soins: 25% Manque: Résultats test diagnostiques: 33-63% Médicaments à la sortie: 2-40% Counseling patient ou famille: 90-92% Planning du follow up: 2-43% KRIPALANI S. AND AL.DEFICITS IN COMMUNICATION AND INFORMATION TRANSFER BETWEEN HOSPITAL-BASED AND PRIMARY CARE PHYSICIANS: IMPLICATIONS FOR PATIENT SAFETY AND CONTINUITY OF CARE.[REVIEW]JAMA. 297(8):831-841, FEBRUARY 28, 2007. Interventions utiles: Résumé de sortie informatisé Format standardisé de rapport PITERMAN L, KORITSAS S. PART II. GENERAL PRACTITIONERSPECIALIST REFERRAL PROCESS. INTERN MED J. 2006 APR;36(4):271-2. Spécialiste: Histoire du patient Le problème Généraliste: Réponse claire diagn., tr. Justification Patient: Communication claire Explications diag., tr., FU. ET LA MÉDECINE GÉNÉRALE? 1. Chronique d’une pénurie annoncée Vieillissement de la profession 2. Dévalorisation ou nouvelle valorisation? Repositionnement de notre activité 3. Grignotage de notre activité Bodenheimer T. Primary Care — Will It Survive? NEJM Aug.31, 2006. Bodenheimer T. Primary Care — Will It Survive? NEJM Aug.31, 2006. Age des médecins (139 répondants de l'AGEF et l'UOAD) 60 60 50 40 32 30 20 22 16 8 10 0 1 de 0 à 35 ans De 36 à 45 de 46 à 55 de 56 à 65 de 66 à 75 de 76 à 95 ans ans ans ans ans RESULTATEN PER LEEFTIJD EN GESLACHT VERDELING VAN DE 11799 HUISARTSEN /LEEFTIJD EN GESLACHT 3,500 3,000 2,500 2,000 M V 1,500 1,000 500 0 <30 21/04/2017 30-40 40-50 50-60 60-70 >70 IMPULSEO 1 Aider les jeunes médecins à commencer une pratique de médecine générale Favoriser l’installation dans des zones qui manquent de médecins généralistes IMPULSEO 2 Soutien financier à l’association de médecins généralistes pour permettre l’engagement d’une aide administrative Fonction du nombre de DMG gérés Nécessite une collaboration active GRIGNOTAGE DE NOTRE ACTIVITÉ Cliniques Du bien-être Du voyage De l’ostéoporose interdisciplinarité à l’hôpital: quel suivi à long terme? De l’alcoolisme De l’obésité De l’anticoagulation De l’asthme De l’anxiété De l’insuffisance cardiaque ORGANISATION DE SUPPORT ET DE COMPLEMENTARITÉ L au centre Le PATIENT Derde Lijn 2° Ligne : toujours plus proche Médecine de Base ??? Organisation hiérarchique : “all to the top” IMPLÉMENTATION DES « PROGRAMMES DE SOINS INTÉGRÉS » Le PATIENT au centre Médecine de Base Soins Urgent 2° Ligne Dia bète Type 2 3° Ligne soins intégrés = chacun son rôle, tâche, financement, critères de qualité ! en accord ! CONCLUSIONS 1: “THE END OF THE DISEASE ERA” TINETTI ET AL. AM.J.MED. VOL116, FEB.1, 2004.179-85 “The time has come to abandon disease as the focus of medical care. The changed spectrum of health, the complex interplay of biological and non biological factors, the aging population, and the inter individual variability in health priorities render medical care that is centered on the diagnosis and treatment of individual diseases at best out of date and at worst harmful.” CONCLUSIONS 2 “Even specialists might recognize that they would suffer if primary care deteriorates, being forced to coordinate care and confront psychosocial issues in patients with multiple acute and chronic conditions rather than focusing on diagnosing and managing specific diseases within their scope of expertise.” Bodenheimer T. Primary Care — Will It Survive? NEJM Aug.31, 2006. L’INTERFACE AUJOURD’HUI ET DEMAIN La coordination de 2 modèles de soins Le bénéfice respectif de la collaboration Les besoins et les attentes des patients [email protected] CONCLUSION 3 Éditorial publié en Mars 2007 par le Canadian Family Physician ENQUÊTE SANTÉ 2001: PLUS DE 11.000 BELGES 96% a un généraliste 80% a au minimum 1 contact/an En moyenne 6,5 contact/an/personne 18% contacts à l’initiative du médecin 16% des généralistes en duo 6% des généralistes en groupe 10% renvoi pour examen complémentaire 46%visites en 1997 et 35% en 2001 IMPROVING HEALTH SYSTEMS: THE CONTRIBUTION OF FAMILY MEDICINE (WONCA/WHO 2002) “The goal of an optimally functioning health system is to achieve equilibrium among four values, in order to meet the health needs of a community” (Boelen 2000) Relevance Quality Equity Cost-effectiveness Patient-needs (not doctor’s offer-) centred approach is not possible without a strong and accepted primary care organisation The GP/FM is a natural patient centred individual coach The End of the Disease Era Mary E. Tinetti, MD, Terri Fried, MD proximité Globalité Coordination des soins - Communication entre soignants - Intégration des familles Con tinuité KEY MESSAGES Reconnaissance des différences Identité collective centrée sur le patient Échange d’informations L’entrée et la sortie de l’hôpital Les urgences (postes de gardes) Les équipes spécialisées inter-disciplinaires RECOMMANDATION “Nous recommandons d’abord de globaliser le patient au sein de sa trajectoire de soins car la maîtrise globale du patient est un impératif sanitaire, financier et éthique qui débouchera sur une stabilisation de « l’objet de travail » du médecin, source pour lui d’une identification plus forte qu’elle ne l’est actuellement. Il faudrait ensuite offrir au médecin généraliste un rôle de chef d’orchestre de la trajectoire de soins de ses patients.” Lewkowicz.La crise du médecin généraliste : une approche cognitive de la profession.Revue Médicale de l’Assurance Maladie volume 37 n° 2 / avril-juin 2006 CE QUI A CHANGÉ Statut social Rétention en pratique Contraintes administratives Non respect des spécificités ( suivi chronique, cliniques de…) 3 FORCES DANS LE SYSTÈME DE SANTÉ L’univers technologique 2. Les contraintes économiques 3. Les contraintes juridiques 1. LE PALEFRENIER PROMU MINISTRE DE LA SANTÉ Clinique Urgence Rôle médico-social Continuité des soins Acteur de santé publique Soins les nouveaux habits du MG Coûts pour la collectivité Ecoute du patient Gestion d’une entreprise
