prevention (primaire)
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PREVENTION (PRIMAIRE) Dr FRANCOIS Eric Centre Antoine-Lacassagne Plan • Epidémiologie • Prévention : concepts, méthodologies • Facteurs de risque • • • • • • Tabac Alcool Alimentation Virus Environnement et risques professionnels Radiations • Conclusion Prévention primaire • Actions visant à empêcher l’apparition d’une maladie • suppression des facteurs de risque • Augmentation de la résistance à ces facteurs • Problème de santé publique • Concerne des sujets sains à risque Histoire naturelle des cancers Phase pré clinique Exposition Prévention primaire Début de Symptômes La maladie Pré cliniques Prévention secondaire : dépistage Phase clinique Début des signes et symptômes cliniques Décès Prévention tertiaire : Trt. adjuvants Identification des facteurs de risque • Etudes épidémiologiques d’observation • Etudes randomisées d’intervention • Etudes animales • Etudes génétiques • Analyses et tests biochimiques pour les carcinogènes Facteurs de risques de cancer Modifiables Non modifiables • Comportement • Biologiques : âge, sexe,.. • Environnement • Génétiques Doll et Peto, estimation des causes de décès par cancer Estimation Ecarts d’estimation Tabac 30 25-40 Alcool 3 2-4 Alimentation 35 10-70 Additifs alimentaires 1 0,5-2 Comportement sexuel 7 1-13 Travail 4 2-8 Pollution 2 1-5 Produits industriels 1 1-2 Médicaments 1 0,5-3 Facteurs géophysiques 3 2-4 Infections 10 1-? Facteur 2. Doll R, Peto R.. J Natl Cancer Inst 1981 Tabac Tabagisme • • • • • • Priorité en termes de santé publique Cancers, maladies cardio-vasculaires,… 60 000 décès annuels 40 % des décès par cancer 15 % des décès 13 millions de fumeurs réguliers • 9 millions d’hommes • 4 millions de femmes Tabagisme • 1,1 milliard d’habitants • 4 000 000 de décès/an • 30% de la population adulte européenne • ↓ pays développés • ↑↑ pays en développement (60% Chine) • Inversement relié au niveau socio économique Tumeurs & tabac • Lien indiscutable • • • • • Poumons Larynx Cavité buccale Œsophage Vessie • ↑ d’incidence • • • • • Estomac Pancréas Rein Col utérin Leucémies Carcinogénèse et tabac • 4000 composés chimiques • • • • • • Métaux lourds Benzène Amines aromatiques Hydrocarbures aromatiques polycycliques Composés N-nitrosés … Epidémiologie des cancers du poumon 56 risque de décès 50 44 38 R Doll 26 B med J 1976, 19 13 7,3 1 NF 10 20 30 40 50 60 70 80 consommation de tabac (en paquets/année) Evolution du risque de décès lié au cancer du poumon dans les pays de l’OCDE 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Milliers de morts Décès hommes Décès femmes 1955 1965 1975 1985 1995 Peto R Brit Med Bull 1996; 52 : 12-21 Tabagisme passif • Risque difficile à établir mais incontestable • Présence de produits mutagènes dans les urines des conjoints tabagiques • Interdiction complète du tabac dans les lieux publics 01 2008 Tabagisme Identifier les fumeurs • Au moins la moitié des fumeurs ne sont pas identifiés par les médecins. • L'identification est plus facile quand le patient présente une maladie liée au tabac. • En pratique générale, le patient se présente souvent avec un problème non lié au tabac. Prévention • Interdictions • Limitations de la publicité • Augmentation des prix Adolescence • Age critique • Facteurs favorisants • • • • Sexe féminin Situation matrimoniale des parents Type d’enseignement Age Méthodes de sevrage • Arrêt franc • Méthodes médicalisées • Timbres, gommes, spray nicotiniques • Varénicline (Champix®) • Bupropion (Zyban®) • Méthodes non médicalisées • • • • Thérapies comportementales Homéopathies Acupuncture … Tabac-alcool • Les fumeurs boivent plus que les non fumeurs. • Parmi les alcooliques 80% de fumeurs (population générale = 34%) • Chez les alcooliques le tabac est responsable de 51% des décès et l’alcool de 34%. Tabac, alcool et cancer oesophage 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 120g/J 80g/j 40g/j 30 cig/J 20 cig/j Tabac 10 cig/j Alcool Alcool Alcool • Consommation mondiale en faible croissance • Croissance dans les pays en voie de développement • Décroissance dans les pays développés • Consommation masculine • Age dépendant (pic en milieu de vie) • Type d’alcool consommé lié au niveau économique Risque de cancer et alcool • Bouche et oropharynx • Œsophage • Foie • Sein • Colorectum Alcool • 23 000 (45 000) décès/an • Peu de campagnes de prévention • Forte permissivité culturelle Mesures de prévention • • • • • Politique de taxation : ↑ prix Limitation d’ouverture des magasins Diminution de densité des points de ventes Restrictions de vente aux mineurs Mesures d’éducation • École • Famille • Médias Alcool • Rôle majeur du MG • Difficulté de dépister l’alcoolique • Ne pas heurter la sujet • Sevrage progressif • Multiples types de sevrage • • • • Associations (AA) Psychothérapie Cure d’aversion .. Alimentation Occident • Plus de cancers digestifs • ↑ consommation des calories • ↑ consommation des graisses • ↑ consommation des protéïnes animales • ↓ fruits et légumes Epidémiologie du cancer colorectal & consommation de viandes rouges Eléments protecteurs • Aliments « protecteurs » • Fruits • Légumes (tendance protectrice des fruits et légumes, mais les dernières études réalisées ne sont plus significatives) • Hygiène de vie • Sport • Équilibre calorique • Limiter les graisses saturées Fibres et cancer colique • Le problème des fibres • Faible preuve scientifique de leur rôle protecteur Dietary fiber intake and risk of colorectal cancer: a pooled analysis of prospective cohort studies. JAMA. 2005 Dec 14;294(22):2904-6. In this large pooled analysis, dietary fiber intake was inversely associated with risk of colorectal cancer in age-adjusted analyses. However, after accounting for other dietary risk factors, high dietary fiber intake was not associated with a reduced risk of colorectal cancer. • Rôle des micronutriments Obésité et activité physique Obésité Incidence Mortalité Type Niveau de preuve Conclusion Niveau de preuve Sein Forte ↑post méno. modeste Endomètre Forte ↑ risque inconsistent Colorectum Forte ↑ risque inconsistent Œsophage Forte mais liée ↑ risque modeste Contreversé Indéterminé modeste Prostate Mécanismes d’action proposés Hyperinsulinisme compensateur IGF-1 ↑ prolifération ↓ apoptose ↑ lipolyse basale ↑ acide gras libres ↑ des médiateurs proinflammatoires TNF-a et IL-6 Obésité Syndrome métabolique Résistance à l’insuline ↑ disponibilité des androgènes, œstrogènes Aromatisation périphérique ↑ des radicaux libres modifications mutagènes, lésions de l’ADN Virus Virus de l’hépatite B & hépatocarcinome • 2 000 000 infectés par VHB • Incidence annuelle de HCC • 0,1% pour les porteurs asymptomatiques • 3-10% pour les cirrhotiques • Vaccination exemple de Taiwan 1989-1993 : enfants < 6 ans prévalence des porteurs AgHBs (10,5 1,7%) Cancer du col utérin • Deuxième cancer chez la femme jeune • > 1300 cas/an autres 27% sein 41% ovaire 3% thyroïde 8% peau 9% Col utérus 12% Cancer du col de l’utérus • Condylomes génitaux (verrues) • HPV 6 , HPV 11 • 1% de la population française • Cancers du col utérin : 99% génomes HPV • 20% HPV 16 • 50% HPV 18 • Vaccin quadrivalent (HPV 6,11,16,18) • Gardasil® Cancers professionnels Cancers professionnels • 1 million de travailleurs exposés à des agents cancérogènes et/ou mutagènes • Législation peu contraignante ou inapplicable • Contraintes financières +++ • Pourtant : • Amiante • Industrie du bois, du cuir • Industrie pétro-chimique…. Classification du CIRC • Groupe 1 : est cancérogène 101 • Aflatoxine, benzène, aluminium,… • Groupe 2: probablement cancérogène 69 • Acrylonitrile, bérylium,… • Groupe 3: pourrait être cancérogène 245 • Toluènes chlorés, traitements des bois,… • Groupe 4: inclassable 516 • Groupe 5: probablement non cancérogène 1 Spécificités des cancers professionels • Latence entre contact et apparition du K • Parfois exposition à plusieurs produits • Intervention de facteurs extérieurs : OH,tabac • Mobilité géographique Principaux cancers reconnus Métier Agent Tumeur Colorants Amines aromatiques Vessie Chimie Benzène Leucémies Aluminium Asbeste (aluminium) Mésothéliome Cadmium Cadmium Prostate Marins UV Peau Médecine du travail • Utilisation de registres des produits utilisés • Rôle d’information • Visites médicales annuelles Radiations Rayonnement solaire • Cancers épidermoïdes : fréquents, plutôt les sujets âgés • Mélanomes: moins fréquent, dangereux • Sujets jeunes • Peaux claires • Bronzage Mais • Une exposition solaire diminue l’incidence • Du cancer de prostate • Du cancer du sein • Du cancer de l’ovaire • Rôle de la synthèse de la vitamine D Radiations ionisantes • Cause essentiellement médicale • Pas de risque clairement établi (centrales nucléaires,…..) • en dehors des accidents identifiés (Tchernobyl) : iode-131, césium-137 • Leucémies ++ • Thyroïde ? CONCLUSIONS • La lutte contre le tabagisme (le risque de mortalité annuelle par cancer bronchique est multiplié par 32 chez le fumeur de 25 g de tabac ou plus par jour) • La lutte contre l'alcoolisme (cancers des VADS et de l'oesophage) • Conseiller une consommation modérée de graisses animales et la consommation de fruits et légumes (cancers du côlon) • Protéger les ouvriers dans certains emplois (amiante, poussière de bois, benzène...).
