Pré-oxygénation de l`obèse - E

Préoxygénation de l’obèse
22 avril 2010 - Julie Caillaud
Département d’Anesthésie-Réanimation CHU Tours
Plan


Définition
Rappels physiologiques:
1.
2.
3.



Volumes pulmonaires
Réserves en oxygène
Modifications chez l’obèse
Monitorage de la préoxygénation
Réalisation de la préoxygénation: les différentes
méthodes
Optimisation de la préoxygénation chez l’obèse
(Place de la VNI et du positionnement)
Définition




Administration d’oxygène à 100% avant l’induction
 Augmente les réserves en O² de l’organisme
 Retarde la survenue d’une hypoxémie pendant la
phase d’apnée et des manœuvres d’intubation.
Obtenue au prix d’une dénitrogénation.
Permet de maintenir une apnée de 3 à 10 minutes avant
une désaturation artérielle chez l’adulte
Indispensable avant l’anesthésie d’autant plus qu’il existe
des risques de ventilation au masque ou d’intubation
difficile
Obesité +++
Rappels physiologiques
3 volumes mobilisables :
- Volume courant : VT
- Volume de réserve inspiratoire : VRI
- Volume de réserve expiratoire : VRE

1 volume non mobilisable :
- Volume résiduel : VR

L’addition des volumes définit les capacités
- Capacité vitale = VT + VRI + VRE
- Capacité pulmonaire totale :
CPT =CV+VR
- Capacité résiduelle fonctionnelle :
CRF = VRE + VR

Les réserves en O²
1. Les réserves pulmonaires :
La réserve pulmonaire en O² = Fraction alvéolaire ( FaO²) X CRF
Si CRF = 3000 ml :
 A FiO² = 21%, FaO² = 21% , la réserve en O² = 0,21 X 3000 = 630 ml
 A FiO² = 100%, FaO² = 95% , la réserve en O² = 0,95 X 3000 = 2850 ml
2. Les réserves plasmatiques :
O² dissous : 0,003 ml d’O² / 100ml / mmHg ;Pour un volume plasmatique de 3 l :
En air ambiant : PaO² = 80 mmHg
O²dissous = 0,003 X 80 X 3 X 10 = 7 ml
En O² pur : PaO² = 5OO mmHg
O²dissous = 0,003 X 500 X 3 X 10 = 45 ml
3. Les réserves globulaires :
O² lié à l’hémoglobine : 1 g d’ Hb lie 1,34 ml d’ O²
Si Hb =12 g / 100 ml et volume sanguin = 5 l
En air ambiant : SpO² = 98 % O² lié à l’Hb= 1,34 X 0,98 X 12X 10 X 5 = 788 ml
En O² pur : SpO² = 100 %
O² lié à l’Hb= 1,34 X 1 X 12 X 10 X 5 = 805 ml
4. Les réserves intersticielles : stock d’O² = 25 ml en air ambiant et 160 ml en O²pur
Les réserves en O²

En pratique :
La réserve d’O² d’un adulte de
corpulence moyenne est d’environ
1450ml en air ambiant
et s’élève à près de 3700ml lorsqu’il
respire en O² pur.
Cette augmentation des réserves est
surtout due à l’augmentation de la
concentration en O² dans la CRF.
Modifications chez l’obèse
Modifications chez l’obèse
1. Augmentation de la consommation d'oxygène


excès de tissu métabolique actif d'origine adipeuse
augmentation de la charge de travail des muscles
( des pressions mécaniques intra-abdominales, compliances
pulmonaires basses et majoration de la demande métabolique)
2. Diminution des compliances pulmonaires



jusqu’à 35 % par rapport à la valeur prédite.
Infiltration adipeuse des côtes, du diaphragme et de l'abdomen,
réduisant les compliances pariétales thoraciques et
parenchymateuses.
Limitation des mouvements du thorax (cyphose thoracique et
l'hyperlordose lombaire)
Respiration rapide et surperficielle.
Modifications chez l’obèse
3. Modification des volumes pulmonaires




Réduction de la CRF, du VRE et de la CPT.
La CRF diminue de façon exponentielle lorsque l'IMC augmente.
Chez le patient obèse morbide : CRF < volume de fermeture
 modifications des rapports ventilation/perfusion,
 augmentation des shunts
 hypoxie
Majoration du phénomène sous AG
 Réduction de 50 % de la CRF chez l'obèse contre seulement
20 % chez le patient non obèse.
 Augmentation du shunt intrapulmonaire: 10 à 25 % chez
l’obèse contre seulement 2 à 5 % chez les patients maigres.
Modifications chez l’obèse
3. Modification des volumes pulmonaires




Réduction de la CRF, du VRE et de la CPT.
La CRF diminue de façon exponentielle lorsque l'IMC augmente.
Chez le patient obèse morbide : CRF < volume de fermeture
 modifications des rapports ventilation/perfusion,
 augmentation des shunts
 hypoxie
Majoration du phénomène sous AG
 Réduction de 50 % de la CRF chez l'obèse contre seulement
20 % chez le patient non obèse.
 Augmentation du shunt intrapulmonaire: 10 à 25 % chez
l’obèse contre seulement 2 à 5 % chez les patients maigres.
Diminution des réserves en O² et de la tolérance à l’apnée
Désaturation artérielle en 02 + rapide
Modifications chez l’obèse
•Durée d’apnée inversement
proportionnelle au BMI
•Tps de désaturation de l’Hb
à 90% d’environ 3 min
(contre 5 à 10 chez le non
obèse)
Préoxygénation optimale
indispensable +++
Réalisation de la préoxygénation



Ballon réservoir prérempli avec O²
Si l’on utilise le circuit machine, il doit être dénitrogéné
avant de commencer la PO.
Etanchéité parfaite lors de l’application du masque facial




Dilution de l’O² par l’air ambiant de 20% si le masque est posé,
de 40% si le masque est tenu à distance de la face
Débit de gaz frais suffisant : 5 L / minute au minimum si
l’on utilise la ventilation en volume courant avec un
ballon réservoir de 2l
Utilisation d’un circuit de ventilation permettant de
réduire la réinhalation de CO².
Réalisation de la préoxygénation:
Monitorage



Pas d’évaluation de la préoxygénation par l’oxymètre de
pouls +++
SpO² = reflet de la réserve en O²
SpO² = monitorage le plus adapté à la période d’apnée
Témoin rétrospectif de la PO
La vitesse de désaturation est un bon critère de tolérance
à l’apnée et de la qualité de la préoxygénation
Fraction expirée en O² = reflet de l’oxygénation alvéolaire
Témoin prospectif de la qualité de la PO


FeO² de 95% correspond à une oxygénation alvéolaire totale
FeO² de 90% correspond à une oxygénation alvéolaire à 95 %.
Réalisation de la préoxygénation:
Monitorage


Diminution de La CRF de 25% pour un BMI > 30 Kg/m².
Après induction, la CRF diminue



de 20% chez le sujet sain
de 50% par rapport aux valeurs de pré induction si le BMI est > 40
Kg/m².
Tps d’apnée inversement proportionnel au BMI
Cette diminution de la CRF est un piège car elle
entraine une diminution du temps de dénitrogénation
qui peut amener à un arrêt trop précoce de la PO.
PO = 3 minutes minimum +++
FeO²
Réalisation de la préoxygénation:
différentes méthodes
1. Préoxygénation en volume courant pendant 3 minutes
 3 minutes de respiration spontanée à FiO² = 1
 après une minute de préoxygénation, la FeO2 atteint déjà 80 %,
 une dénitrogénation complète ne s'obtient qu'après sept minutes
chez le sujet sain.
2. Technique des 4 CV en 30 secondes
 4 inspirations profondes correspondant à la CV
 commencer la manœuvre de capacité vitale par une expiration
profonde
3. Technique des 8 CV en 60 secondes.
 8 inspirations profondes correspondant à la CV
 Pour être efficace et éviter les réinhalations, le débit d’oxygène doit
être supérieur au débit inspiratoire de pointe des patients (By Pass)
Réalisation de la préoxygénation:
différentes méthodes
efficacité identique dans les 2 groupes VT et 8 CV.
supérieure à celle obtenue avec la technique des 4 CV
Prandit JJ. Anesthesiology 2003; 99: 841-6
4 CV responsable d’une désaturation plus rapide par rapport à la
technique du volume courant pendant 3 minutes.
Russel G. Anaesthesia 1987; 42: 346-51.
Mc Carthy. Anaesthesia 1991; 46: 824-7.
Baraka AS. Anesthesiology 1999; 91: 612-6.
4 CV : Indiquée qu’en extrême urgence lorsque l’on ne peut
attendre ( césarienne pour souffrance fœtale aigue)
Optimisation chez l’obèse:
la VNI
Optimisation chez l’obèse:
la VNI


PEP 6 pdt 10 min
Sujets sains :



Diminue atélectasies
Ameliore l’oxygénation
artérielle
Augmente la durée de
tolérance à l’apnée
Optimisation chez l’obèse:
la VNI


PEP 6 pdt 10 min
Sujets sains :



Diminue atélectasies
Ameliore l’oxygénation
artérielle
Augmente la durée de
tolérance à l’apnée


PEP 10 pdt 10 min
Chez l’obèse morbide:



Réduit atélectasies
Améliore l’oxygénation
artérielle
Augmente la durée de
tolérance à l’apnée
Coussa. Anesth Analg 2004;98:1491-5
Gander. Anesth Analg 2005;100:580-4
Mais 10 min ( 5 min PO, induction, 5 min ventilation au masque facial pep+10)
Optimisation chez l’obèse:
VNI







Comparer PO en VNI (AI=10
pep=6) et VT 5 min chez 28
obèses morbides
AG séquence rapide, IOT, non
connection au respi
Fe02 en fin de PO
Nb patient atteignant Fe02=95%
en fin de PO
Tps pour atteindre Fe02 max puis
connection au respirateur
Distension gastrique*
Période d’apnée sans désat : ns
Delay. Anesthesia Analgesia 2008;107:1707-7

Non recommandée actuellement
Optimisation chez l’obèse:
Position proclive
Optimisation chez l’obèse:
Position proclive

Sujet sain:



CRF diminue de la position
debout à couchée
Sous AG, 20 min après
proclive, CRF et Pa02
augmentées par rapport à
la position couchée
Durée de tolérance à
l’apnée améliorée si
proclive à 45° voire 20°
Optimisation chez l’obèse:
Position proclive

Sujet sain:



CRF diminue de la position
debout à couchée
Sous AG, 20 min après
proclive, CRF et Pa02
augmentées par rapport à
la position couchée
Durée de tolérance à
l’apnée améliorée si
proclive à 45° voire 20°

Chez l’obèse:


Amelioration de la CRF
Amélioration de la Pa02
(130 vs 181mmHg ,p<0,01)
Pelosi. Anesth Analg 1996;83:578-83

Chez l’obèse morbide ??
Altermatt. BJA 2005;95:706-9
Dixon. Anesthesiology 2005;102:1110-5
Optimisation chez l’obèse:
Position proclive
Durée de tolérance à l’apnée améliorée par position assise
(214 vs 162 s, p<0,01)
Optimisation chez l’obèse:
Position proclive
Proclive 25° :

Amélioration de la durée de
tolérance à l’apnée

et de la Pa02 en fin de PO
Conclusion


PréO2 INDISPENSABLE chez l’obèse
3 à 5 min à volume courant à FiO2=100%

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
Étanchéité du masque facial
Avec DGF suffisant pour éviter tte réinhalation
Objectif FeO2>90%
Position proclive 25° +++