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Prise en charge de la douleur Promotion Aide-Soignante Lesgislation Troisième plan de lutte contre la douleur 2006.2010 élargissement de la question de la douleur aux populations vulnérables amélioration de la formation initiale et continue des professionnels de santé meilleure administration des traitements médicamenteux et non pharmacologiques dans des conditions de sécurité et de qualité meilleure organisation des structures de la filière des soins 2 Décembre 2006 D.Vernotte Lesgislation Décret infirmier 29 juillet 2004 Désormais dans le cadre de son rôle propre le personnel infirmier ,doit évaluer la douleur sans prescription médicale ,et il est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques dans le cadre des protocoles datés et signés. 2 Décembre 2006 D.Vernotte Présentation de l ’unité douleur Douloureux chronique Médecin psychiatre C.BEAUPOIL Cadre de santé N.PIPPARELLI 2 Décembre 2006 Médecin responsable E.LALLIER Infirmière D.VERNOTTE Psychologue A.MASSON Secrétaire E.GIBOUDAUX D.Vernotte Assistante sociale M.FRELIN L ’organisation de la prise en charge de la douleur Au niveau local: C ’est l’unité douleur au CH Louis Pasteur à DOLE CLUD comité de lutte contre la douleur. 2 Décembre 2006 Au niveau régional: C ’est le réseau douleur Franche Comté RDFC D.Vernotte Définition de la douleur Définition de 1976 de l ’Association Internationale pour l ’Etude de la douleur « la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle ,désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrit en terme de tel dommage » 2 Décembre 2006 D.Vernotte La physiologie de la douleur Le message nociceptif (douloureux) résulte d ’une stimulation douloureuse au niveau des terminaisons des tissus cutanés,musculaires et ainsi que des viscères.Ce message est ensuite véhiculé par les » nocicepteurs » (voies afférentes) qui sont des fibres spécifiques du nerf. Les voies afférentes rejoignent le système nerveux central au niveau des racines postérieures du rachis. 2 Décembre 2006 D.Vernotte La physiologie de la douleur Le message douloureux est transmis de la moelle épinière au niveau des différentes aires cérébrales impliquées dans le mécanisme de la douleur. Le message douloureux va être modulé par des contrôles inhibiteurs grâce aux voies afférentes. 2 Décembre 2006 D.Vernotte Deux types de douleur La douleur aiguë La douleur chronique signal d’alarme fonction de sentinelle préserve l ’intégrité physique le traitement soulage le patient douleur depuis plus de 3 à 6 mois douleur dévastatrice inutile qui peut conduire à la dépression 2 Décembre 2006 D.Vernotte Mécanismes générateurs de la douleur Douleur neuropathique Douleur par excès de nociception •Activation des récepteurs périphériques •Douleurs liées aux traumatises, fractures •Lésions du système nerveux central ou périphérique, •Douleur à type de brûlures de décharges électriques Douleur psychogène Douleur mixte •C ’est une douleur sans cause,l ’organe ou la région de l ’organisme qui souffre semble tout à fait normal •Différence entre l ’observation et la plainte 2 Décembre 2006 •C ’est l ’association de douleur de nociception et de douleur neuropathique •Douleur cancéreuse D.Vernotte Les composantes de la douleur Composante affective Composante sensori discriminative C ’est ce que ressent le patient: •anxiété •dépression •souffrance morale Elle permet l ’analyse: •qualitative : ou, quand, comment ? •quantitative : intensité Composante comportementale Composante cognitive signification consciente ou inconsciente que lui accorde le patient:référence aux expériences antérieures phénomème d ’anticipation 2 Décembre 2006 C ’est la façon dont le malade exprime sa douleur: plainte, mimique, modification des activités, agressivité D.Vernotte Les autres composantes Composante culturelle Composante religieuse épreuve nécessaire courage maîtrise de l ’esprit sur le corps Dans la Bible on retrouve la notion de Rédemption. La douleur est associée a une infraction à la loi, à une faute La religion Islamique,la douleur n ’est pas la sanction d ’une faute,elle est prédestinée,inscrite en l ’homme avant sa naissance. 2 Décembre 2006 D.Vernotte 2 Décembre 2006 D.Vernotte Les conséquences de la douleur chronique Activité réduite Isolement social Détérioration physique (perte musculaire) Sensation de dépression Perte d ’emploi stress financier et familial Douloureux chronique Fatigue Irritabilité Echec des traitements 2 Décembre 2006 Utilisation à long terme de médicaments analgésiques et sédatifs D.Vernotte Effets secondaires La démarche d ’évaluation Elle repose sur l ’observation globale du patient. En pratique l ’évaluation doit répondre à plusieurs questions: Ou se situe la douleur ? Quand survient-elle ? Combien de temps dure-t-elle ? Quels sont les facteurs aggravants ou apaisants Quel est le retentissement de la douleur sur le comportement ? Quelle est son intensité ? 2 Décembre 2006 D.Vernotte La démarche d ’évaluation Cette démarche signifie prendre en compte la description de la douleur faite par le patient avec ses propres mots. Il faut être disponible,à l ’écoute, croire et savoir décoder « j ’ai mal » de « je suis mal ». 2 Décembre 2006 D.Vernotte Les outils d ’évaluation Différents outils,validés,sont actuellement disponibles.Ils sont de trois types: unidimensionnel pluridimensionnel comportemental 2 Décembre 2006 D.Vernotte Les outils d ’évaluation Le soignant procède à l ’évaluation en expliquant les modalités au malade et lui présente l ’outil employé.Celui ci doit être adapté aux possibilités du patient Un outil évaluation répond à plusieurs critères,il doit être: fiable, objectif afin d ’éviter les envahissements émotionnels simple,facile être connu de tous et reproductible. 2 Décembre 2006 D.Vernotte Les échelles unidimensionnelles Echelle Visuelle Analogique EVA: elle est présentée sous forme de réglette ,elle comporte 2 faces: sur la face que l ’on présente au patient se trouve un trait horizontal de 10cm avec à chaque extrémité à gauche »pas de douleur » à droite « douleur maximale imaginable » sur la face de l ’évaluateur ,une graduation de 0 à 10cm On demande au patient de déplacer le curseur figurant sur la réglette et le soignant relève le chiffre correspondant à l ’endroit ou le patient a placé le curseur. 2 Décembre 2006 D.Vernotte Les traitements antalgiques selon les paliers de l ’OMS EVA 7-10 3 EVA 3-6 2 EVA 0-3 1 2 Décembre 2006 PALIER 3 Antalgiques centraux forts Morphine PALIER 2 Antalgiques faibles Codéine.Di antalvic PALIER 1 Antalgiques périphériques Aspirine.Paracétamol D.Vernotte Les échelles unidimensionnelles Echelle numérique EN: Il est proposé au malade de donner un chiffre à sa douleur. Ce chiffre est compris entre 0 et 10 0 correspond à l ’absence de douleur 10 à la douleur maximale imaginable. 2 Décembre 2006 D.Vernotte Les échelles unidimensionnelles Echelle verbale simple EVS: C ’est une échelle d ’autoappréciation dans la quelle on trouve en général 5 descripteurs: pas de douleur douleur faible modérée intense intense extrêmement intense Le patient choisit un qualificatif correspondant à l ’intensité de sa douleur. 2 Décembre 2006 D.Vernotte Les échelles pluridimensionnelles QDSA (questionnaire de St Antoine) Il s ’agit de questionnaires d ’adjectifs qui analysent les composantes sensorielles et émotionnelles. Elancement,pénétrante, coups de poignard, étau,tiraillement,brûlure,fourmillements,lourdeur Epuisante,angoissante,obsédante,énervante,exa spérante,déprimante. 2 Décembre 2006 D.Vernotte Les échelles comportementales Elles sont utilisées pour les patients ayant des difficultés verbales(enfant,dément,aphasique…)L ’évaluatio n comportementale est le seul moyen dont nous disposons pour évaluer la douleur.Il s ’agit d ’une héteroévaluation.Ce mode d ’évaluation s ’effectue par les différents membres de l ’équipe. 2 Décembre 2006 D.Vernotte Evaluation de la douleur chez l ’enfant Echelles d ’évaluation: l ’échelle de douleur et d ’inconfort du nouveau-né EDIN repose sur 5 items (visage, corps, sommeil, relation, réconfort), elle nécessite un temps d ’observation prolongée du bébé de 4 à 8H Elle est utilisée pour une douleur durable liée à une pathologie prolongée (entérocolite…) ou à la répétition de soins douloureux. L ’échelle douleur enfants Gustave Roussy DEGR est utilisé chez l ’enfant plus grand de 1 à 5 ans pour l ’évaluation des douleurs chroniques. 2 Décembre 2006 D.Vernotte 2 Décembre 2006 D.Vernotte Evaluation de la douleur chez le sujet âgé Outre l ’EVA ou l ’EN qui peuvent être utilisées si l ’état mental du sujet le permet,on peut faire appel aux échelles comportementales qui étudient retentissement somatique et psychomoteur de la douleur sur les actes de la vie quotidiennes comme la grille d ’hétéroévaluation DOLOPLUS. 2 Décembre 2006 D.Vernotte DOLOPLUS L ’utilisation nécessite un apprentissage Coter en équipe pluridisciplinaire de préférence Ne rien coter en cas d ’items inadapté Un score supérieur ou égal à5:30 signe une douleur 2 Décembre 2006 D.Vernotte Plaintes somatiques Alertés par des gémissements lors de notre passage dans le service, nous entrons dans la chambre de monsieur F. L'infirmière nous signale que ces gémissements sont continus depuis le matin. QUELLE COTATION PROPOSEZ-VOUS ? • pas de plainte 0 • plaintes uniquement à la sollicitation • plaintes spontanées occasionnelles 2 • plaintes spontanées continues 3 2 Décembre 2006 D.Vernotte Positions antalgiques au repos Porteur d’une pathologie neurologique, ce patient présente des rétractions tendineuses des membres inférieurs, notamment du genou droit. Dans cette position, il semble soulagé, alors que l’extension, même passive, est impossible. QUELLE COTATION PROPOSEZ-VOUS ? • pas de position antalgique 0 • le sujet évite certaines positions de façon occasionnelle • position antalgique permanente et efficace 2 • position antalgique permanente inefficace 3 2 Décembre 2006 D.Vernotte Protection de zones douloureuses À la demande d’un service, nous allons examiner un patient atteint d’une pathologie chronique avec atteintes osseuses, notamment costales droites. En entrant dans la chambre, Monsieur A. est alité dans cette position. QUELLE COTATION PROPOSEZ-VOUS ? • pas de protection 0 • protection à la sollicitation n'empêchant pas la poursuite de l'examen ou des soins 1 • protection à la sollicitation empêchant tout examen ou soins 2 • protection au repos, en l'absence de toute sollicitation 3 2 Décembre 2006 D.Vernotte Mimique Monsieur F., porteur d’une pathologie neurologique avec rétraction tendineuse des membres inférieurs, présente le visage de la photographie du haut lorsque nous essayons de le mobiliser. Sans sollicitation, QUELLE COTATION PROPOSEZ-VOUS ? • mimique habituelle 0 • mimique semblant exprimer la douleur à la sollicitation 1 • mimique semblant exprimer la douleur en l'absence de toute sollicitation 2 • mimique inexpressive en permanence et de manière (atone, figée, D.Vernotteregard vide) 3 2 Décembreinhabituelle 2006 Sommeil Vous n’étiez pas de garde cette nuit… Bravo ! En passant la visite ce matin, vous consultez le dossier soin où il est écrit : “ Monsieur X. a eu beaucoup de mal à s’endormir et a réclamé des interdoses de Morphine toutes les 4 H QUELLE COTATION PROPOSEZ-VOUS • sommeil habituel • difficulté d'endormissement 1 • réveils fréquents (agitation motrice) 2 • insomnie avec retentissement sur les phases d'éveil 3 2 Décembre 2006 D.Vernotte Toilette et/ou habillage La toilette et l’habillage de Monsieur A., porteur d’une pathologie chronique avec atteintes osseuses diffuses (costales, humérales…) se sont avérés très difficiles pour l’équipe soignante ce matin. QUELLE COTATION PROPOSEZ-VOUS ? • possibilités habituelles inchangées 0 • possibilités habituelles peu diminuées (précautionneux mais complet) 1 • possibilités habituelles très diminuées, toilette et/ou habillage étant difficiles et partiels 2 • toilette et/ou habillage impossibles, le malade D.Vernotte exprimant son opposition à toute tentative 2 Décembre 2006 Mouvements Porteur d’une pathologie chronique avec atteintes osseuses diffuses Monsieur A. refuse de se lever ce jour, malgré l’aide proposée par les soignants. QUELLE COTATION PROPOSEZ-VOUS ? • possibilités habituelles inchangées 0 • possibilités habituelles actives limitées (le malade évite certains mouvements, diminue son périmètre de marche, … 1 • possibilités habituelles actives et passives limitées (même aidé, le malade diminue ses mouvements) 2 • mouvement impossible, toute mobilisation entraînant une opposition 2 Décembre 2006 D.Vernotte Communication Monsieur A. présente une pathologie chronique avec atteintes osseuses diffuses connues. A notre arrivée dans la chambre, Monsieur A. est alité et ne répond que brièvement à nos questions. Cet état a alerté l’équipe soignante, habituée à un patient plutôt demandeur en temps normal, venant solliciter les infirmières et aides-soignantes à tout moment. QUELLE COTATION PROPOSEZ VOUS ? • inchangée 0 • intensifiée (la personne attire l'attention de manière inhabituelle) 1 • diminuée (la personne s'isole) 2 • absence ou refus de toute communication 2 Décembre 2006 D.Vernotte Troubles du comportement Monsieur A. atteint d’une pathologie chronique avec atteintes osseuses diffuses, refuse de se lever ce matin. Nous lui proposons notre aide, mais ses réactions d’opposition sont nettes, voire violentes, ce qui n’est pas habituel. Après plusieurs tentatives, nous renonçons et le laissons au lit ; où il se calme aussitôt. QUELLE COTATION PROPOSEZ-VOUS ? • comportement habituel 0 • troubles du comportement à la sollicitation et itératif 1 • troubles du comportement à la sollicitation et permanent 2 • troubles du comportement permanent (en dehors de toute sollicitation) 2 Décembre 2006 D.Vernotte Vie Sociale Monsieur A. présente une pathologie chronique avec atteintes osseuses diffuses connues. A notre arrivée dans la chambre, Monsieur A. est alité et ne répond que brièvement à nos questions. Cet état a alerté l’équipe soignante, habituée à un patient plutôt demandeur en temps normal, venant solliciter les infirmières et aides-soignantes à tout moment. QUELLE COTATION PROPOSEZ-VOUS ? • participation habituelle aux différentes activités (repas, animations, ateliers thérapeutiques) 0 • participation aux différentes activités uniquement à la sollicitation 1 • refus partiel de participation aux différentes activités 2 • refus de toute vie sociale 2 Décembre 2006 D.Vernotte Les techniques non médicamenteuses La stimulation thermique Le froid,provoque une baisse de la température corporelle ayant pour effet une hypoalgésie constrictive (douleur dentaire ,céphalées) Le chaud augmente la circulation locale provoquant une détente musculaire. L ’effet antalgique est rapide mais limité dans le temps. 2 Décembre 2006 D.Vernotte Les techniques non médicamenteuses Le toucher détente : Le massage active le libération des endorphines. Il permet de détourner l ’attention du patient. Le patient se réapopprie ce corps devenu souffrance. Il apporte un réel soulagement. 2 Décembre 2006 D.Vernotte Les techniques non médicamenteuses L ’hypnose : Il s ’agit de provoquer chez le patient un état de veille.Le praticien tente des suggestion pour atténuer la douleur, la transformer en une sensation agréable. 2 Décembre 2006 D.Vernotte Les techniques non médicamenteuses La stimulation électrique transcutanée TENS C ’est un boîtier de la taille d ’un paquet de cigarettes relié à des câbles qui rejoignent des électrodes autocollantes L ’appareil fonctionne avec des piles. Les électrodes sont placées sur le trajet d ’un nerf innervant la zone douloureuse 2 Décembre 2006 D.Vernotte Les techniques non médicamenteuses Les principes TENS : L ’effet antalgique est imputé à une augmentation de la production d ’endorphines .Le rôle du TENS est de suppléer le mécanisme inhibiteur défaillant Objectif:L ’autonomie du patient dans la gestion de sa douleur Les indications: douleur neuropathique et douleur aiguë. 2 Décembre 2006 D.Vernotte
