sédation en urgence

Notion de sédation en soins
palliatifs
Patrick Kimberg
Promotion COLLIERET
21/04/2017
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Pourquoi cette intervention sur la sédation en soins
palliatifs….
Besoin de considérations pratiques et
éthiques dans la prise en charge des
personnes en fin de vie….
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objectifs
 Comprendre pour expliquer aux
familles et proches d’une personne en
fin de vie
 La réalité et les enjeux éthiques dans
la décision de la sédation
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Différencier :
la sédation de l’acte d’euthanasie
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la sédation
objectif de soulager la personne des :
« symptômes réfractaires »
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symptômes réfractaires






syndromes confusionnels
agitation
angoisse
dyspnée
douleurs intenses,
hoquet réfractaire ...
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d’euthanasie
l’autre a pour but de supprimer la vie.
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Une décision éclairée…..
fruit d’une réflexion
elle concerne tous les acteurs du
soins et les accompagnants…
 objectif de bien-être global de la
personne malade.
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 Que feriez-vous face au désir « d’en
finir » exprimé par le patient ?
 la loi« Leonetti Claeys »
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 Écouter la souffrance du patient
 Transmettre au médecin généraliste et à
l’EMSP.
 En equipe pluri professionnelle, la demande du
patient est évaluée et l’avis de la famille est
pris en compte.
 Etablir clairement le lien avec la nouvelle loi et
le caractère illégal de l’euthanasie.
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Citez les grands principes de cette loi.
Tant que le patient est conscient de sa situation ce sera toujours le
patient qui sera consulté et qui décidera.
Les principales dispositions de la proposition de loi sont les
suivantes :






Droits des malades en fin de vie et devoirs des médecins
à l'égard des patients en fin de vie (réécriture de l'article L.
1110-5 du code de la santé publique).
Droit à la sédation profonde et continue jusqu'au décès,
à la demande du patient.
Renforcement du droit pour un patient dûment informé
par le professionnel de santé de refuser tout traitement.
Principe d'opposabilité des directives anticipées.
Précision du statut du témoignage de la personne de
confiance.
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Mais qu’est-ce que la
sédation?
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Définition générale
Thérapeutique visant à diminuer le niveau de
vigilance, de manière transitoire ou prolongée,
pouvant aller jusqu'à la perte de conscience
 Sedare
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= apaiser, calmer
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La société française d’anesthésie réanimation
(en 2001)
« l'utilisation de moyens médicamenteux ou
non, destinée à assurer le confort physique
et psychique du patient, et à faciliter les
techniques de soins. »
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La sédation en médecine….
services de réanimation , médecins du SAMU,
elle permet au patient de ne pas souffrir et de ne pas avoir conscience
de ce qui arrive pendant un laps de temps.
Le niveau de sédation atteint est généralement profond. L'adaptation
au respirateur est le motif principal.
(dérivés morphiniques et benzodiazépines).
certaines pathologies (comme un état de mal épileptique/convulsif)
requièrent une sédation pour mettre fin aux symptômes.
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La sédation continue ou
palliative ou terminale
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définition
 une diminution délibérée du niveau de
conscience d’un patient dans la mesure où
des symptômes considérés comme
réfractaires ne peuvent plus être
adéquatement contrôlés.
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Diminuer intentionnellement le
niveau de conscience du patient……
un moyen …………. non un but.
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Le but de la sédation
 diminuer la souffrance,
physique ou psychique.
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La sédation continue est toujours
administrée durant
la phase finale
de la vie du patient
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Une des conditions essentielles
 la mort est attendue dans un futur
proche dans un délai d’une à deux
semaines.
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c’est Le degré de contrôle de la
souffrance et non l’intensité de la
réduction de conscience …………..
Qui détermine les doses et la durée
des médicaments sédatifs.
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Il ne s’agit donc pas d’interrompre ni de
raccourcir intentionnellement la vie de la
personne.
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La sédation continue
trois modalités distinctes
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1. sédation profonde jusqu’au décès
2. sédation temporaire ou « de
répit »
3. sédation en urgence
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sédation profonde jusqu’au décès
le réveil du patient n’étant plus envisagé
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sédation temporaire ou « de répit »
le patient pouvant être réveillé selon
des conditions pré définies
 Visites
 stimulation
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sédation en urgence
En pratique, c’est souvent la combinaison de
divers symptômes qui mènent le patient dans une
situation insupportable
 situation de détresse (situation clinique
considérée comme catastrophique.
 symptômes réfractaires intolérable(La
souffrance qui en découle).
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 La sédation terminale n’est en soi pas
condamnable dès lors qu’elle
constitue une réponse à une situation
médicale devenue réfractaire.
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Modalités de mise en place
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Article L4311-1
 Modifié par LOI n°2012-1404 du 17
décembre 2012 - art. 52
 Est considérée comme exerçant la
profession d'infirmière ou d'infirmier toute
personne qui donne habituellement des
soins infirmiers sur prescription ou
conseil médical, ou en application du rôle
propre qui lui est dévolu.
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Article R. 4311-8
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à
entreprendre et à adapter les
traitements antalgiques, dans le
cadre des protocoles préétablis,
écrits, datés et signés par un
médecin. Le protocole est intégré
dans le dossier de soins infirmiers.
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C’est avant tout une prescription
médicale….
 Le médecin se doit d’être présent au
début d’une sédation continue
 il doit intervenir selon l’évolution de
la situation du patient.
 Elle doit être administrée pas à pas
en fonction d’un but clairement défini.
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article n°38 code de déontologie médicale:
 « Le médecin doit accompagner le
mourant jusqu’à ses derniers
moments, assurer par des soins et
mesures appropriées la qualité d’une
vie qui prend fin, sauvegarder la
dignité du malade et réconforter son
entourage. Il n’a pas le droit de
provoquer délibérément la mort »
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Médicaments de la sédation
Les opiacés
benzodiazépines
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Les opiacés,
ne conviennent pas pour :« induire »
une sédation.
Mais….
Le fait de paraître inconscient n’exclut
pas de ressentir la douleur et le
traitement antalgique précédemment
prescrit doit être maintenu.
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posologie
anesthésistes ou des praticiens familiarisés avec son
utilisation et son action, ou sous leur contrôle.
le plus souvent administré en association à d’autres
agents :
 anesthésiques intraveineux,
 anesthésiques volatils,
 benzodiazépines.
La posologie est variable selon la technique anesthésique,
l’état du patient et les modalités de contrôle de la
ventilation.
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sufentanyl
 Sédation prolongée de patients
ventilés :
0,2 à 2 microgrammes/kg/heure,
selon le degré de sédation nécessaire et
les doses respectives des produits éventuellem
ent associés.
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Les effets secondaires des
morphiniques
 retard de transit
intestinal.
 nausées,
 rétention urinaire
 hallucinations visuelles,
 myoclonies,
 dépression respiratoire,
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 provoquées par
une dose
excessive…………
sont très mal vécues par
l’entourage.
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benzodiazépines
 Midazolam Hypnovel®
 le diazépam VALIUM ®
 le clonazépam Klonopin ®, Rivotril ®
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Effets recherchés et attendus
 Ces traitements induisent des effets
similaires à un coma, la personne
ne réagissant plus aux stimulations
simples.
 L’intention n’est pas de précipiter le décès
mais de rendre la fin de vie moins pénible.
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posologie
 Le midazolam est alors administré en bolus
de 0,05 à 0,2 mg/kg IV ou SC s’il n’existe
pas de voie IV
 pas de dosage prédéterminé……………..
( celui-ci dépend de la profondeur voulue et de la tolérance
de la personne malade )
 La sédation est proportionnée au contexte
clinique et à la gravité des symptômes.
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Le midazolam
 utilisé en raison des exigences de maniabilité,
réversibilité,
 marge de sécurité thérapeutique,
 facilité d’emploi et moindre coût.
 demi-vie courte (2 à 4 h),
 son effet sédatif dose dépendant (20 à 60 minutes selon
la posologie - 0,05 à 0,15 mg/kg),
 son caractère hydrosoluble permettant des voies
d'administration variées
 ses caractéristiques communes aux benzodiazépines
(anxiolytique, hypnotique, amnésiant et myorelaxant).
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Le double effet de l’administration
d’un sédatif
 Effet de soulager la douleur
Dans un même temps, effet connu mais
non désiré :
 dépression respiratoire et décès.
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Alimentation
la poursuite de l’alimentation
participe t’elle au confort du
patient ?
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C’est la question à se poser en terme
de bénéfices /risques
 En cas de sédation continue, toute forme
d’alimentation peut être interrompue.
 il faut l’interrompre car elle peut dans certains
cas, aggraver l’inconfort du patient.
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Hydratation
 l’arrêt définitif de l’hydratation est à proscrire
dans la majorité des cas.
 Il est établit que l’arrêt de tout apport hydrique
provoque le décès chez quiconque au-delà d’un
délai de 3-4 jours.
 Un apport de 250ml sur 24h paraît raisonnable.
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La sédation palliative n’est-elle
pas une euthanasie masquée?
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Oui :
S’il y a confusion entre soins de fin de vie et
raccourcissement de la vie
Si la sédation n’est pas expliquée, qu’il y a
une ambigüité sur les traitements
administrés (cocktail lytique : barbiturique
et morphine à dose létale) ;
Si l’argument économique intervient.
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Non :
 Si l’indication est correcte :
 Si les symptômes de la maladie sont
devenus incontrôlables et qu’ils vont
conduire inévitablement à la mort.
 Si il s’agit de soulager le patient et
non l’inconfort des soignants ou le
mal-être des familles.
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Le dialogue entre le
patient/famille-proches et les
soignants est primordial
Il évitera les confusions.
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Rôle infirmier et sédation et
préalable à la mise en place
 L’accord du patient est souhaitable
 décision grave qui reste exceptionnelle, en
particulier à domicile
 utilisée quand la maitrise de certains
symptômes se révèle impossible ex.: détresse
respiratoire
 Importance de l’anticipation et de la
réversibilité
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Rôle infirmier et sédation
 patient et sa famille doivent être informés
des buts de ce choix thérapeutique ainsi
que des conséquence qu’il entraînera : perte
de conscience, perte de la réciprocité des
échanges.
 L’accompagnement des proches est un travail
de chaque instant à domicile, car ils sont
présents 24h/24h avec le malade
Ils sont
seuls quand les soignants ont finis les soins

Disponibilité+++ des intervenants
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Rôle infirmier et sédation
 S’assurer de pouvoir joindre le médecin
traitant ou son remplaçant (soir, nuit, weekend)

Si possible proposer d’organiser une tournante
avec plusieurs membres de la famille Proposer
des gardes-malades et/ou des bénévoles
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Le rôle des professionnels de santé
 primordial dans l’accompagnement du
patient et de sa famille/proches.
 expliquer les symptômes parfois difficiles à
supporter comme les râles au moment de
l’agonie, les problèmes respiratoires ou
cutanés, la lourdeur psychologique lorsque
la fin de vie se prolonge.
 Les familles ont besoin dans ces moments
là, d’authenticité, de vérités et d’écoute de
leurs sentiments.
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La sédation à domicile en
pratique

Voie IV (porth-à-cath) préférable
Voie SC
possible (Butterfly) Installation d’une pompe
type CADD, dont la casette peut contenir
jusque 100ml et peut être remplie
régulièrement.
Possibilité de programmer la
pompe avec des entre-doses à donner par la
famille si nécessaire
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SURVEILLANCE
 Vérifier régulièrement le point de ponction, et
la résorption, repiquer si nécessaire

Expliquer de façon simple et claire à la famille
le fonctionnement de la pompe ainsi que les
éventuels problèmes (alarmes) Piles plates,
tubulure coudée ou clampée, volume résiduel
bas (prévoir suffisamment jusqu’à la prochaine
visites)
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Score de Rudkin :
 - 1 : patient complètement éveillé et orienté
 - 2 : patient somnolent
 - 3 : patient avec les yeux fermés mais
répondant à l’appel
 - 4 : patient avec les yeux fermés mais
répondant à une stimulation tactile légère
(traction lobe de l’oreille)
 - 5 : patient avec les yeux fermés mais ne
répondant pas à une stimulation tactile légère.
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 Prévoir des piles de rechange à domicile
 Faire le compte des prescriptions à demander,
 Commander les médicaments à la pharmacie
si nécessaire
 Veiller aux soins de bouche et éduquer la
famille
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conclusion
 La loi du 22 avril 2005 (loi dite Léonetti)
relative aux droits des malades et de la fin
de vie, réaffirme ce principe :
 « Si le médecin constate qu’il ne peut
soulager la souffrance d’une personne, en
phase avancée ou terminale d’une affection
grave et incurable, quelle qu’en soit la
cause, qu’en lui appliquant un traitement
qui peut avoir pour effet secondaire
d’abréger sa vie, il doit en informer le
malade »
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