REGION SUPRA-CLAVICULAIRE PAROIS: • INFERIEURE: clavicule / scapula / première côte • POSTERIEURE: splénius et élévateur scapula / scalènes dorsal et moyen • ANTERO-EXTERNE: omo-hyoïdien / a. cervicale moyenne et superficielle • INTERNE • SOMMET • SCALENE VENTRAL CONTENU: • DOME PLEURAL • ELEMENTS NERVEUX: n. spinal / p. cervical et brachial / sympathique cervico-thoracique / n.vague et récurrent droits • ARTERES: a. sub-clavière, ses branches, son territoire et ses anastomoses • VEINES: v. sub-clavière, ses affluents • ELEMENTS LYMPHATIQUES: conduit thoracique / veine lymphatique / ganglions REGION SUPRA-CLAVICULAIRE GENERALITES: • Limites superficielles: triangle à base inférieure •en bas: clavicule • en avant: m. sterno-cléido-mastoïdien • en arrière: m. trapèze 1 TRIANGLE OMOTRAPEZIEN 2 OMO-HYOIDIEN 3 TRIANGLE OMOCLAVICULAIRE REGION SUPRA-CLAVICULAIRE GENERALITES: • Limites profondes: • en bas: 1ère côte (orifice supérieur du thorax) • en arrière: m. de la nuque • en dedans: apophyses transverses des 5 dernières vertèbres cervicales PAROI INFERIEURE Forme triangulaire; essentiellement osseuse • en avant et en dehors: face supérieure clavicule (insertion interne SCM, insertion externe trapèze) trapèze SCM PAROI INFERIEURE Forme triangulaire; essentiellement osseuse • en arrière: bord supérieur scapula (insertion en dehors omohyoïdien, insertion en dedans élévateur de la scapula) Échancrure coracoïdienne (n. supra-claviculaire) PAROI INFERIEURE Forme triangulaire; essentiellement osseuse • à l’intérieur: première côte +++ 4 a. sub-clavière 5 tubercule de Lisfranc 6 v. sub-clavière Creux supra-claviculaire communique: • en dedans de la 1ère côte avec le thorax • en dehors de la 1ère côte avec le creux axillaire PAROI POSTERIEURE Essentiellement musculaire De post en ant: • m. long du cou et élévateur de la scapula (région de la nuque) • m. scalène dorsal: apophyses transverses cervicales -> 2ème côte; oblique en bas et en dehors • m. scalène moyen: (partie inf et tendon) -> 1ère côte PAROI ANTERO-EXTERNE Triangulaire à base inférieure Limitée par: • en bas: clavicule • en avant et en dedans: SCM • en arrière et en dehors: trapèze Trois plans: • profond: omo-hyoïdien et aponévrose cervicale moyenne • moyen: aponévrose cervicale superficielle • superficiel: tissu sous-cutané, m. plathysma et peau PAROI ANTERO-EXTERNE M. omo-hyoïdien: • grêle, digastrique; bord sup scapula • (en dedans échancrure coracoïdienne) -> os hyoïde • ventre post horizontal (ventre ant vertical) Aponévrose cervicale moyenne: • mince feuillet fibreux, triangulaire • gaine au m. omo-hyoïdien , descend sous lui, fixée à clavicule et scapula • gaine des m. sterno-cléido-hyoïdiens • s’unit à aponévrose cervicale superficielle au niveau ligne médiane -> ligne blanche du cou PAROI ANTERO-EXTERNE M. omo-hyoïdien et aponévrose cervicale moyenne divise le creux supra-claviculaire en 2: • triangle omo-trapézien • triangle omo-claviculaire Aponévrose cervicale superficielle: • mince feuillet fibreux, entoure tout le cou • en haut: ligne courbe occipitale, mastoïde, mandibule • en bas: clavicule, fourchette sternale, acromion, épine scapula • en avant: ligne blanche du cou • en arrière: ligament cervical post et épineuse C7 • gaine SCM et trapèze • perforée en inféro-interne par veine jugulaire externe Aponévroses cervicales Ap Cer Moy Ap Cer Superf PAROI ANTERO-EXTERNE Plans superficiels: de la profondeur à la surface • tissu sous-cutané: peu épais, très lâche • m. plathysma: • très mince, oblique en bas et dehors • menton et commissure lèvres -> clavicule PAROI ANTERO-EXTERNE Plans superficiels: de la profondeur à la surface • vaisseaux et nerfs superficiels: •branches a. scapulaire supérieure et transverse du cou • affluents v. jugulaire externe • rameaux plexus cervical superficiel • peau: fine, glabre et mobile PAROI INTERNE • virtuelle • partie post: apophyses transverses vertèbres cervicale (tubercule antérieur de C6: tubercule de Chassaignac) • plus en avant: ouverture sur région carotidienne par 2 hiatus • hiatus inter-scalénique entre scalènes moyen et ventral • hiatus pré-scalénique en avant scalène ventral SOMMET Croisement SCM et trapèze et m. de la nuque 8 cm sous mastoïde SCALENE VENTRAL • tubercules antérieurs des apophyses •transverses -> partie moyenne 1ère côte • traverse obliquement la pyramide; la divise en 2 • partie inféro-interne appartient à la région • aplati d’arr en av; oblique en bas, en dehors, en avant • tendon fixé en bas et en dehors sur le tubercule de Lisfranc 4 scalène moyen 5 scalène ventral 6 scalène dorsal CONTENU: DOME PLEURAL De la superficie à la profondeur: • fascia endothoracique: épais en avant, en dehors et en arrière -> diaphragme cervico-thoracique de Bourgery; adhère à la plèvre pariétale • plèvre pariétale: adhère au périoste 1ère côte et à l’artère subclavière • plèvre viscérale et sommet du poumon (espace virtuel entre les 2 plèvres) • ligaments suspenseurs de la plèvre: artifices de dissection CONTENU: DOME PLEURAL CONTENU: DOME PLEURAL Dôme pleural bombé, 3 versants: • antérieur, en pente douce en bas et en av; cheminent les éléments vasculo-nerveux • postérieur, abrupt en bas et en arr; forme avec apophyse transverse de C7, col 1ère côte et scalènes le puit vertébro-pleuroscalénique de Jonnesco (ganglion stellaire du sympathique) • interne, vertical -> médiastin CONTENU: DOME PLEURAL CONTENU: ELEMENTS NERVEUX En transit • Nerf accessoire: • branche externe du nerf spinal (moteur pour trapèze) • oblique en bas en dehors en arr; croise SCM, traverse triangle omo-trapézien -> trapèze • reçoit une anastomose des 2, 3, 4èmes racines cervicales • Plexus cervical: • formé par branches ant des 4 1ères racines cervicales • seul nerf phrénique appartient à la région CONTENU: ELEMENTS NERVEUX 7 n. accessoire CONTENU: ELEMENTS NERVEUX Nerf phrénique: • mixte; moteur du diaphragme; naît surtout du 4ème nerf cervical • origine partie haute hiatus inter-scalénique • vertical descendant, dans gaine du scalène antérieur • accompagné en dd par a. cervicale ascendante, a. thyroïdienne inf et a. vertébrale; croise en arr a. cervicale transverse • en bas, passe entre a. sub-clavière en arr et v. sub-clavière en av • reçoit une anastomose nerveuse du ggl stellaire et du n. subclavier • entre dans le thorax à la face interne du dôme pleural en av de l’a. thoracique interne à dte et en arr à gche CONTENU: ELEMENTS NERVEUX Nerf phrénique: 12 n. phrénique 12’ n. sub clavier 14 n. vague 16 n. récurrent CONTENU: ELEMENTS NERVEUX Plexus brachial Sympathique cervico-thoracique: • =ganglion stellaire: fusion ggl cervical inf et 1er ggl thoracique • émet une anse autour de l’a. sub-clavière: anse de Vieussens • branches efférentes: • rameaux communicants pour les 3 dernières racines cervicales et T1 • nerf vertébral • branches vasculaires pour artères sub-clavière Nerfs vague et récurrents droits: • à droite: trajet du vague très court en dh de la carotide primitive; donne récurrent à l’origine de l’a. sub-clavière • à gauche: ne pénètre pas dans le creux supra-claviculaire CONTENU: ELEMENTS NERVEUX CONTENU: ARTERES ARTERE SOUS-CLAVIERE: vascularisation cou, encéphale et membre supérieur Origine, trajet, terminaison: • à droite: naît du tronc artériel brachio-céphalique, décrit une crosse au niveau du dôme pleural, passe dans défilé interscalénique puis passe dans pince costo-claviculaire -> a. axillaire • à gauche: naît dans thorax de la crosse de l’aorte, monte verticalement pour sortir du thorax puis idem CONTENU: ARTERES CONTENU: ARTERES • 3 segments: •en pré-scalénique: profond; en bas: dôme pleural et anses nerveuses; en arr: dôme pleural; en haut: a. carotide primitive, vertébrale et tronc thyro-bicervico-scapulaire + à gche, crosse conduit thoracique; en av: plan nerveux (phrénique, Vieussens et X droit ) et plan veineux (v. sub-clavière et affluents -> v. jugulaire int (confluent veineux de Pirogoff • en inter-scalénique: en bas: 1ère côte; en arr: scalènes moyen et post; en haut: a.scapulaire dorsale, troncs I plexus brachial; en av: tendon scalène ant • en post-scalénique: superficielle; en bas: 1ère côte; en arr: plexus brachial; en haut: a. scapulaire sup; en av: v. sub-clavière CONTENU: ARTERES COLLATERALES: 6 • a. vertébrale: destinée céphalique; préscalénique; en ht, en arr, en dd • a. thoracique interne: paroi thoracique et abdominale; verticale en bas • tronc cervico-intercostal: préscalénique; en ht et en arr; 2 branches: a. cervicale profonde et intercostale suprême • tronc thyro-bicervico-scapulaire: préscalénique; vertical ascendant; 4 branches: a. thyroïdienne inf, cervicale ascendante, cervicale transverse et supra-scapulaire • a. scapulaire descendante: inter-scalénique; en ht et en dh entre troncs I sup et moy • a. scalénique: inconstante; interscalénique; -> m. scalènes CONTENU: ARTERES TERRITOIRE ET ANASTOMOSES: Vaste et riche: Parois thorax et abdomen, diaphragme, M. cou et nuque, région scapulaire Thyroïde et larynx Une partie de l’encéphale Glande mammaire CONTENU: VEINES VEINE SUB-CLAVIERE: • suit la v. axillaire • transverse creux supra-claviculaire en av a. sub-clavière, // à elle • conflue avec v. jugulaire int: tronc veineux brachio-céphalique CONTENU: VEINES AFFLUENTS • veines homologues des artères collatérales de la sub-clavière: 2 / artères; seule se jette la v. vertébrale • v. jugulaire externe: perfore aponévroses cervicales superf et moy • v. cervicale profonde: collatérale veine vertébrale • veine lymphatique à droite • conduit thoracique à gauche CONTENU: LYMPHATIQUES CONDUIT THORACIQUE: • collecteur étage sous-diaphragmatique et moitié gche étage sus-diaphragmatique • crosse terminale dans creux supra-claviculaire • nombreuses variations de terminaison dans confluent de Pirogoff 5 conduit thoracique CONTENU: LYMPHATIQUES VEINE LYMPHATIQUE: • collecteur moitié droite étage sus-diaphragmatique • confluence de 3 troncs: sub-clavier, médiastinal ant droit et jugulaire droit • variable CONTENU: LYMPHATIQUES NAPPE CELLULO-GANAGLIONNAIRE SUPRA-CLAVICULAIRE: • comble les vides de la région • se continue avec chaîne ganglionnaire jugulo-carotidienne, du creux axillaire et du médiastin • tissu adipeux + ganglions • les plus apparents: chaîne spinale • triangle lymphatique de Rouvière: chaînes carotidienne, spinale et cervicale drainent creux axillaire, sein, médiastin, téguments épaule et membre sup CONTENU: LYMPHATIQUES BOUCHET ET CUILLERET CHEVALLIER