1-HD-risque_infectie..

Risques infectieux
en Hémodialyse
C. DUMARTIN
Formation AURAR
Février 2008
Plan
Infections nosocomiales et associées aux soins
Le risque infectieux en hémodialyse
 infections bactériennes
 infections virales
Surveillance et signalement des infections
nosocomiales
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Infections associées aux soins :
définition
Infections secondaires à des soins en milieu libéral ?
 Ex : transmission d’hépatite C lors de sclérose de varices
 Infections associées aux soins (IAS) :
 survient au cours ou au décours d’une prise en charge
 quel que soit le lieu
 quel que soit l’acte (diagnostique, thérapeutique, de
prévention)
 pas de notion de causalité ou d’évitabilité
 comprennent les infections nosocomiales
Europe/UK : healthcare associated infection
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Mécanismes de survenue
 Infections "endogènes" (microorganismes du patient)
- explorations et interventions de plus en plus complexes
- patients de plus en plus fragiles (pathologies sous-jacentes)
 Infections nosocomiales "exogènes"
- infections transmises d'un malade à l'autre (infections croisées)
par les mains du personnel médical et paramédical, ou d’un
soignant à un patient.
- rôle de l'environnement hospitalier (réservoir de microorganismes
susceptibles de contaminer les patients)
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Prévention
Source(s) de
microorganismes
infectants
Voie(s) de
transmission
Hôte réceptif
patient ou membre
du personnel
Environnement
Patients
infectés ou
colonisés
Personnels
(visiteurs)
- eau, air,
- dispositifs médicaux,
- surfaces
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Flore commensale
BOUCHE : 108 bactérie / ml, germe dominant : streptocoque
TUBE DIGESTIF :
VOIES
- Estomac : 101-102 bactéries / ml
RESPIRATOIRES :
- Duodénum-jéjunum : 102-104
- Nasopharynx: flore
bactéries / ml
abondante (surtout
- Intestin grêle : 107-108 bactéries /
ml (anaérobies, entéro-bactéries,
staphylocoques, streptocoques)
- Côlon : 1011 bactéries /g
(essentiellement anaérobies)
PEAU : 102-105 bactéries / cm2 en
fonction du site de prélèvement
(staphylocoques, microcoques,
anaérobies, corynébactéries)
streptocoques et
staphylocoques)
- Trachée-bronches : stérile
VOIES GENITALES :
- Urètre : 103 bactéries / ml
(staphylocoques, microcoques,
entérobactéries)
- Flore vaginale : 109 bactéries
/ ml (lactobacilles, anaérobies)
Un être humain = 1013 cellules eucaryotes ; 1014 micro-organismes associés
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Flore de l’environnement
Flore saprophyte
 bacilles à gram négatif d’origine hydrotellurique
naturellement résistants aux antibiotiques :
 Pseudomonas aeruginosa - Autres Pseudomonas -
Stenotrophomonas maltophilia - Acinetobacter baumannii
- Burkholderia cepacia - Flavobacterium sp - Alcaligenes
sp…
 Légionelles
 Mycobactéries
 Bacillus
 Fungi : Aspergillus, Fusarium...
Flore d’origine humaine
 E. coli, Salmonella sp, Staphylococcus sp...
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 Virus
Infections nosocomiales :
prévention
 Agir sur les facteurs liés à la réceptivité de l’hôte :
 dénutrition, équilibrage diabète
 immunodépression
 vaccination
 traitement antibiotique (antibioprophylaxie chirurgicale)
 Limiter les traitements/actes invasifs
 évaluation du rapport bénéfice/risque +++
Établir des barrières à la transmission des
microorganismes
 entre les personnes,
 entre l’environnement et le patient.
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Prévention
Les « barrières » …
Précautions “standard” pour tous les patients, quel
que soit son statut infectieux
 hygiène de l'environnement hospitalier (entretien des
locaux, désinfection et stérilisation),
 hygiène des mains
 qualité des soins et techniques
 + Précautions complémentaires, pour certaines
infections
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Plan
Infections nosocomiales et associées aux soins
Le risque infectieux en hémodialyse
 infections bactériennes
 infections virales
Surveillance et signalement des infections
nosocomiales
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Risque infectieux en hémodialyse
Caractéristiques des patients pris en charge
 environ 28 000 personnes traitées
Des fonctions immunitaires altérées :
 par l’insuffisance rénale
 par l’épuration extra-rénale
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Risque infectieux en hémodialyse
Des risques infectieux multiples liés
 aux produits utilisés (eau pour hémodialyse, dialysat,
en grande quantité, dispositifs médicaux…),
 aux circonstances d’exposition au sang (accès
vasculaires importants et répétés),
 à la susceptibilité des patients (immunodépression…).
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Risque infectieux en hémodialyse
2ème cause de morbidité et mortalité
1/4 des hospitalisations en lien avec les
infections d’accès vasculaire (IAV)
3/4 des décès par infection en lien avec les
bactériémies
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Risque infectieux en hémodialyse
 Infections bactériennes
liées à l’abord vasculaire
liées au dialysat
liées aux autres produits de santé et équipements
Infections virales
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Evaluation des risques
infectieux en hémodialyse
 Risques liés à l’abord vasculaire :
 15 à 20% des complications,
varie selon [Taylor 2004, Dialin 2005]
•
•
•
•
•
la nature de l’abord,
le nombre de ponctions (durée d’utilisation),
l’hygiène du patient,
les co-morbidités,
l’hygiène des soins.
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Evaluation des risques
infectieux en hémodialyse
 Risques liés à l’abord vasculaire ,
microorganismes en cause :
 Staphylococcus epidermidis et S. aureus,
 fréquence des bactériémies associées (20 à 50%),
risque de diffusion hématogène secondaire :
• ostéomyélite,
• endocardite,
• méningite...
 Origine endogène ou exogène :
• le portage nasal de S. aureus est un facteur de risque ; 30 à
80% des patients sont porteurs
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Evaluation des risques
infectieux en hémodialyse
 Résistance bactérienne aux antibiotiques
 risque +++ pour patients hémodialysés
• Fréquence du portage
• Fréquence de prescription des antibiotiques
 données USA 2001 [Tokars, 2004, Finelli 2005]
• 72% des centres ont au moins un patient SARM (40% en 95)
• 31% des centres ont au moins un patient ERV (12% en 95)
 premières souches ERV, GISA et VRSA…
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Risque infectieux en hémodialyse
 Risques liés au dialysat
 Phénomène de rétrofiltration :
• possibilité de 4 litres de rétrofiltration lors d’une
séance
 Réactions pyrogéniques et bactériémies
• importance de la qualité du dialysat,
• types de dialyseurs,
• techniques d’entretien des générateurs.
Risques faibles à l’heure actuelle
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Risque infectieux en hémodialyse
 Risques liés aux produits de santé
 Flacons multidoses
 EPO, Insuline, Héparine
 risque si non-respect des bonnes pratiques
d’hygiène
 Stylos injecteurs : usage individuel, par le patient
(risque AES pour les soignants)
 Dispositifs médicaux partagés sans entretien
suffisant entre deux patients (lecteur de glycémie par
exemple)
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Risque infectieux en hémodialyse
 Infections bactériennes
liées à l’abord vasculaire
liées au dialysat
liées aux autres produits de santé et équipements
Infections virales
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Risque infectieux en hémodialyse
 Risque viral VIH
virus faiblement transmissible,
 virus fragile,
 risque éventuel lié à des erreurs majeures de
procédures (9 séroconversions en Colombie :
réutilisation d’aiguilles, théoriquement à patient
unique)
 risque professionnel toujours présent (AES)
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Hépatite B (VHB)
Rappel :
 peut conduire à l’insuffisance rénale chronique par
des néphropathies spécifiques
 fut le plus souvent transmise après mise en route de
l’hémodialyse par
 transfusions massives
 transmission nosocomiale
Historiquement, la première épidémie d’infection
acquise à laquelle le jeune monde de
l’hémodialyse a du faire face
A concerné les soignés et les soignants
Infection liée au VHB
Entre 1976 et 2000, la prévalence du VHB a
diminué de 7,8 % à 0,9 %, conséquence :
d’une politique systématique de vaccination des
patients et des soignants
d’une diminution du recours transfusionnel
grâce à la mise à disposition de
l’érythropoïétine de synthèse
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Risque infectieux en hémodialyse
 Risque viral VHB
virus très transmissible
• concentration sanguine de 108 virions par ml
virus relativement résistant dans l’environnement
• stabilité possible de 7 jours sur une surface inerte
transmission à partir d’un patient source
• contamination du générateur, mise en contact de l’abord
vasculaire via des gants ou autres supports
contaminés...
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Risque infectieux en hémodialyse
 Risque viral VHB
prévention par la vaccination : risque éventuel lié
à des stratégies vaccinales inadaptées
 risque résiduel associé à la mauvaise réponse
immunitaire des patients :
•
gravité plus faible des infections dans ce cadre
 Incidence très faible depuis la vaccination mais
risque épidémique potentiel.
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Risque infectieux en hémodialyse
 Risque viral VHC
 virus assez transmissible
• virus probablement assez résistant dans l’environnement
une prévalence élevée de l’infection chez les dialysés
• Avant : transfusion (hep nonA-nonB)
• transmission croisée
• mise en œuvre des précautions standard d ’hygiène : baisse
de la prévalence
 pas de prophylaxie possible
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Risque infectieux en hémodialyse
 Risque viral VHC
 de nombreux cas nosocomiaux publiés
• 4 épisodes et 25 cas enregistrés en France en 2002 dans le cadre du
signalement des infections nosocomiales
– défaut d ’hygiène des mains, sous-effectif, manque de formation
– partage de matériel sans entretien entre 2 patients : lecteurs de
glycémie
 positivité sérologique au retour des pays en voie de
développement
 risque professionnel +++ !!!
• Y compris lors de projection oculaire [cf données InVS 2006 +
Hosoglu 2003]
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L’étude DOPPS
Dialysis Outcomes and Practice
Patterns Study
Étude de cohorte prospective observationnelle
Description des pratiques de dialyse
Echantillons représentatifs nationaux
 309 unités de dialyse dans 7 pays
 ~ 9 600 patients hémodialysés
 Suivi continu
Association entre pratiques et résultats
Etendue à Belgique, Suède, Canada, Australie,
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Nouvelle-Zélande
Prévalence de l'hépatite B et taux
de séro-conversion par pays
AOR
16
14,1
*
AOR = Odds Ratio ajusté
Référence = US = 1,0
12
* p < 0,001, vs. US
6,8 *
8
4
3,7 *
3,5 *
2,9*
1,7 1,2 1,2
0,9
0,5
1,5 1,0 1,0
0,2 *
0
P
SR
Italie
P
SR
Esp.
P
SR
Japon
P
SR
France
P
SR
All.
P
SR
P
RU
P = prévalence, SR = séro-conversions
Ajusté pour l'âge, le sexe, l'ethnie, le temps en IRCT, et 10 pratiques
de dialyse
SR
US
VHC
Prévalence dans DOPPS ( Dialysis
Outcome and Practice Patterns Study) :
globale : 13 %
il existe un gradient Nord / Sud +++ :
3 % au Royaume Uni et en Allemagne
14,7 % en France (attention interprétation)
23 % en Espagne et Italie
Variation importante d’un centre de dialyse à
un autre
Prévalence de l'hépatite C et
taux de séro-conversion par pays
AOR
4
*
AOR = Odds Ratio ajusté
Référence = US = 1,0
*
3,1
2,9
3
*
2,2
* p < 0,05, vs. US
2
1,5
1,5
1,3
1
1,4
0,6
0,6 0,7
0,2
0
P
SR
Espagne
P
SR
Italie
P SR
P SR
Japon
France
P
SR
All.
P
0,8
*
SR
1,0 1,0
P
RU
P = prévalence, SR = séro-conversions
Ajusté pour l'âge, le sexe, l'ethnie, le temps en IRCT, et 10 pratiques
de dialyse
SR
US
Risque infectieux en hémodialyse
Infections virales liées au VHC et VHB
fréquence en nette diminution
caractère de gravité
survenue sur un mode épidémique possible
caractère évitable lors des soins
acquisition communautaire possible
risque professionnel
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Risque infectieux en hémodialyse
 Autres virus TTV, hépatite G…
 ATNC
applications des mesures d ’hygiène en toute
circonstance
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Evaluation des risques
infectieux en hémodialyse
 Surveillance des infections
 Signalement des infections nosocomiales
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Evaluation des risques
infectieux en hémodialyse
Surveillance des infections en
hémodialyse
 Pourquoi surveiller les infections ?
 Quelles infections ?
 définition des infections
 caractère « nosocomial » ?
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Risque infectieux en hémodialyse
Surveillance
Réseau DIALIN
Rapport annuel 2006
 Objectifs
 produire des informations sur les infections en HD
 par facteurs de risque (endogène et exogènes/ techniques)
 objectif de benchmarking
 améliorer la qualité des soins
 standardiser la surveillance
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Surveillance
 Surveillance des IAV et des infections virales :
• fréquentes (IAV)
• graves
• accessibles aux mesures de prévention
– cf Hajjar et coll : réduction significative des IAV de 1,1 à 0,4/
100 MD dans 4 centres après mise en place de procédures
consensuelles d’asepsie pour les phases de branchement et
débranchement)
– cf publications nombreuses pour VHC et VHB
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Risque infectieux en hémodialyse
Surveillance
 Conditions d’une surveillance des infections
 avoir des définitions : établies à partir des définitions des
ISO et Inf sur cathéter (« 100 recommandations…»)
 numérateur
 définir des modalités d’expression des résultats :
choix du dénominateur : exposition au risque
 % patients
 /1000 jours d’utilisation
 / 100 mois de dialyse …
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Risque infectieux en hémodialyse
Surveillance
Infection sur fistule
 Cas 1. Écoulement purulent en regard de l’accès vasculaire.
 Cas 2. Présence au niveau de l’accès vasculaire de l’un des
signes suivants : douleur ou sensibilité à la palpation,
tuméfaction localisée, rougeur, chaleur ET germe isolé
d’hémoculture ou de la culture du site
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Risque infectieux en hémodialyse
Surveillance
 Infections sur cathéter
 Infection locale : pus franc ou liquide puriforme au niveau de
l’émergence ou de la tunnellisation du cathéter.
 Infection sur cathéter avec bactériémie : Hémoculture
positive ET un des critères suivants :
• Cas 1. Infection locale ET isolement du même micro-organisme dans le
pus et l’hémoculture
• Cas 2. Culture positive du cathéter ET isolement du même microorganisme que dans l’hémoculture
• Cas 3. Signes cliniques d’infection résistant à l’antibiothérapie mais
disparaissant 48 h après l’ablation du cathéter.
• Cas 4. Signes cliniques d’infection lors de la manipulation du cathéter.
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Exemple: pour 1 unité de 10 patients dialysés sur
FAV native.
 Calcul expo.au risque: 1 HD sur FAV du 1.01 au
31.12 = 365 jours patients ou 156 séances de
dialyse sur 12 mois.
Dc pour 10 patients : 3650 jours / 120 mois / 1560
séances
 Calcul des taux d’infections : si 5 cas d’infection
recensés sur 12 mois, le taux d’incidence =
-jours patients:5x 1000/3650 =1.37 infections pr
1000 jours
-mois de dialyse:5x100/120 = 4.16 infections pr 100
mois
-nb séances : 5x 1000/1560 = 3.20 infections pr
1000 séances
IAV
- Densité incidence = nb de nouveaux cas durant 1
période rapportés aux durées d’expo au risque
- Taux attaque = Nb de nouveaux cas durant 1
période rapportés au nb de patients suivis
Infections virales
-Prévalence= nb malade positifs / nb patients lors du
contrôle
-Incidence= tout nouvelle infect colligée >
1 enquête épidémiologique
origine nosocomiale? Iatrogène?
 Recommandations de suivi :
 dosages périodiques transaminases
 si + > sérologies VHB VHC (2 fois par an mini.) ou PCR pour VHC.
 patients non répondeurs vaccin HB (sérologie + fréquentes)
 dépistage VIH (facteur risque individuel)
Evaluation des risques
infectieux en hémodialyse
Surveillance des infections en
hémodialyse
Réseau DIALIN Sud-Est
 Incidence des bactériémies, IAV, IR hautes et basses,
urinaires et autres
 Rapportée à des facteurs de risque
 Etudes préliminaires
 Réseau coordonné par le CCLIN Sud-Est depuis 2005
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Risque infectieux en hémodialyse
Surveillance
Etude préliminaire 1997-98
J Hajjar, R Girard, JM Marc et le réseau
DIALIN
562 patients / 5647 mois en dialyse, âge moyen = 66 ans
immunodépression = 6%
niveau d'hygiène satisfaisant = 87%
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Risque infectieux en hémodialyse
Surveillance
Localisation Nombre / 100 MD
IAV
94
1,7
Bactériémie
90
1,6
IR haute
69
1,2
IR basse
28
0,5
IU
40
0,7
Endocardite
1
0,02
Autre
59
1,0
TOTAL
381
6,7
J Hajjar, R Girard,
JM Marc et le réseau
DIALIN
1997-98
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Risque infectieux en hémodialyse
Surveillance
Fréquence des IAV liée
 à la durée d’utilisation
 au niveau d’hygiène médiocre
 au type d’accès vasculaire
IAV / 1000 jours d'utilisation :
fistule : 0,28 < prothèse : 0,32 <<< cathéter 1,55
 Privilégier l’utilisation des fistules artérioveineuses chaque fois que possible
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Risque infectieux en hémodialyse
Surveillance
2è période de surveillance après mise en place
de procédures consensuelles d’asepsie
(branchement et restitution) pour 4 centres :
 réduction des infections totales, des bactériémies
réduction significative des IAV de 1,7 à 0,4/
100 MD
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Risque infectieux en hémodialyse
Surveillance
Réseau DIALIN
Rapport annuel 2006
 Objectifs
 produire des informations sur les infections en HD
 par facteurs de risque (endogène et exogènes/ techniques)
 objectif de benchmarking
 améliorer la qualité des soins
 standardiser la surveillance
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Risque infectieux en hémodialyse
Surveillance
Réseau DIALIN, 2006
 Résultats
 Participants : 12 centres en Rhône-Alpes, 966 patients
 Patients :
 âge moyen : 68,5 ans
 ancienneté moy en dialyse : 52 mois (Med : 22)
 30% diabète,
 12,5% immunodépression
 niveau d’hygiène très mauvais : 2,2% et médiocre : 14%
 ATCD d’infection à S. aureus : 7,4% (10% en 2005)
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Risque infectieux en hémodialyse
Surveillance
Réseau DIALIN, 2006
 Résultats
Description de la population
 accès vasculaires :
• Cathéters
• Fistules natives
• Fistules prothèses
27,3% [25]
71% [73]
1,7%
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Risque infectieux en hémodialyse
Surveillance
Réseau DIALIN, 2006
 Résultats
 Infections : 134 pour 91 patients soit 9,4% des patients
• 75 IAV : 0,85/100 MD [0,47 en 2005]
– 13 sur fistule native : 0,06/1000 jours utilisation
– 61 sur cathéter :
1,68/1000 jours utilisation [x4 !]
– 1 sur fistule prothèse :
0,18/1000 jours utilisation
• 59 bactériémies (0,7/100 MD) dont 24 à partir du site
d’accès
– 4 sur fistule native : 0,02/1000 jours utilisation
– 20 sur cathéter :
0,51/1000 jours utilisation
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Risque infectieux en hémodialyse
Surveillance
Réseau DIALIN, 2006
 Résultats
 Infections sur accès vasculaire
 Facteurs de risques retrouvés en 2006, pour les fistules : ATCD d’infection à
SA, de bactériémie, d’acte chirurgical, manipulation sur l’accès sans rapport
avec la dialyse
 Bactériémies
 Facteurs de risques retrouvés 2005 : hygiène, ATCD d’infection, durée
d’utilisation
 Facteurs de risques retrouvés 2005 : hygiène, ATCD d’infection, anémie,
hypoalbuminémie, diabète, toxicomanie (5), transfusion
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Risque infectieux en hémodialyse
Surveillance
Réseau DIALIN, 2005
 Résultats
Aucune séroconversion VHC (35 porteurs en
début de période soit une prévalence de 5,3%)
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Enquête InVS, 2004
Prévalence des AC - VHC chez les patients
des centres HD la semaine précédent l ’enquête
50
Médiane = 5,3%
45
35
30
25
20
15
10
5
20% et plus
18%-19,9%
16%-17,9%
14%-15,9%
12%-13,9%
10%-11,9%
8%-9,9%
6%-7,9%
4%-5,9%
2%-3,9%
0
0%-1,9%
Nombre de centres
40
Prévalence AC-VHC
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Risque infectieux en hémodialyse
Surveillance des AES
Risque infectieux pour le personnel : AES
« On définit comme accident avec exposition au sang
(AES) tout contact percutané (piqûre, coupure) ou
muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma,
plaie) avec du sang ou un produit biologique
contenant du sang »
CTIN - 1999 - « 100 recommandations pour la
surveillance et la prévention des infections
nosocomiales»
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Facteurs de risque de transmission
en hémodialyse
 Ponction de l’abord vasculaire
 introduction et retrait des aiguilles artérielle et veineuse (de gros
calibre et creuses)
 arrêt d’un saignement au point de ponction
 Prélèvements sanguins, injections médicamenteuses
 Fuites ou déconnexion du circuit sanguin
 Élimination des matériels piquants et des déchets
souillés
Risque constant d ’exposition au sang :
- par piqûre accidentelle
- par contact ou projection
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AES - Statistiques de l’interrégion
Sud-Ouest services de dialyse

Mécanismes en cause lors de l’accident :
 Manipulation aiguilles,
 Manipulation matériel souillé
De nombreux accidents déclarés
auraient pu être évités par le
respect des précautions standard
et l ’utilisation de matériels de
sécurité...
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Evaluation des risques
infectieux en hémodialyse
Signalement des infections nosocomiales
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Signalement des IN
Cadre juridique
 Loi de sécurité sanitaire de 1998 et loi du 4 mars 2002
modifiées par la loi de santé publique, 9 août 2004
article L. 1413-14 : “ Tout professionnel ou établissement
de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou
tout autre événement indésirable grave lié à des soins doit en
faire
la
déclaration
à
l'autorité
administrative
compétente…. ”
article L. 1413-16 : la nature des infections qui doivent être déclarées,
les modalités de recueil des informations et les règles garantissant le
respect du secret médical sont déterminées par décret en Conseil
d’Etat.
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Signalement des IN
Cadre juridique
 Articles R. 6111- 12 à -17 (décret du 26 juillet 2001)
et circulaire DHOS- DGS n° 21 du 22 janvier 2004
 organisation du signalement dans les établissements,
 information des patients,
 exemples d’événements à signaler,
 fiche de signalement,
 constitution de cellule de crise...
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Signalement des IN
Objectif
 Circulaire N° 21 du 22 janvier 2004
 alerter les autorités sanitaires (DSDS) et
les CCLIN devant un certain nombre
d’événements “ sentinelles ”,
 apporter une aide si besoin pour
l’investigation, l’évaluation du risque, la
gestion (y compris information des patients)
 suivi et analyse de tendance
d'événements susceptibles de faire l’objet
d ’une alerte, ou de recommandations
nationales
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Signalement des IN
Exemples en hémodialyse
Critères de signalement des infections
nosocomiales aux autorités
administratives
Exemples décrits ou pouvant être observés en hémodialyse
1. Infection nosocomiale ayant un caractère
rare ou particulier
a) agent pathogène en cause (nature, Infection ou colonisation à ERV, GISA ou VRSA
résistance)
Infection à VHC ou VHB acquise en hémodialyse
b) localisation de l'infection chez la ou les Cas groupés d’infections sur cathéters (caractère particulier si
personnes atteintes
épidémique)
c) utilisation d’un dispositif médical
d) exposition d’autres personnes
même risque infectieux
Infections suspectes d’être liés au générateur :
pression
WHO, capteurs de
au Cas groupés d’infections liées à un défaut d’application des précautions
d’hygiène
2. Décès lié à une infection nosocomiale
3. Infection nosocomiale suspecte d’être Aspergillose (souvent liée à des travaux)
causée par un germe présent dans l’eau Infections liées à des microorganismes
ou dans l’air environnant
(mycobactéries, pseudomonadacées…)
d’origine
hydrique
4. Maladie faisant l'objet d'une transmission Tuberculose nosocomiale, toxi-infections alimentaires collectives…
obligatoire de données individuelles à
l'autorité sanitaire (article R. 3113-2)
5. Autres
Cas groupés d’infections
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Signalement des IN
Exemples en hémodialyse
 CCLIN Sud-Ouest : 5/590
 infections bactériennes
 S. aureus sur CVC + endocardite : décès
 S.aureus sur CVC : cas groupés
 infections virales : VHC
 infection parasitaire : épidémie de gale
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Risque infectieux en hémodialyse
Une gestion du risque complexe :
 actes de soins à risques
 risque lié à l’exposition au sang, prévisible ou
accidentel, omniprésent, avec des phases de soins à risque
plus important
 caractéristiques des patients
 caractère ambulatoire : exposition au risque infectieux
«communautaire»
 fragilité
 des mesures de prévention efficaces
 cohérence à trouver entre « convivialité » de la prise en
charge et sécurité des soins dans l’application des mesures
d’hygiène.
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