Cote de l`offre a Haïti

Quelle est la preuve:
Le RBF conduit-il à de
meilleurs résultats?
Rena Eichler, PhD
Broad Branch Associates
Financement sur base des résultats pour réduire la
mortalité maternelle, du nouveau-né et de l’enfant,
(Session 2; Kigali, Juin 24, 2008)
RBF est mis en œuvre a une “large
échelle” …



Argentine
 Les transferts du niveau fédéral au niveau provincial sont basés sur le
nombre de femmes et d’enfants pauvres enrôlés dans un programme
d’assurance et la performance sur des mesures de la production, mis en
œuvre dans 15 provinces avec des plans d’extension au niveau national.
Chine
 Dans la moitie des provinces de la Chine, les prestataires qui referent les
patients positifs vers un dispensaire de soins de la tuberculose reçoivent
un paiement financier et ceux responsables pour gérer le traitement
reçoivent un paiement lorsque le patient est soigné.
République Démocratique du Congo


Les prestataires des services de santé et les superviseurs du niveau
de district reçoivent des paiements sur base de la performance afin
de prester des services pour 8 millions de personnes.
Mexique
 Un programme gouvernemental a évolué sur 8 ans et donne a 25 millions
de personnes (1/4 de la population) un paiement mensuel qui est
conditionnel pour aller a l’école, obtenir des soins préventifs et
l’éducation a la santé
Pourquoi tenir compte du
financement sur base des résultats?
1.
2.
D’autres approches n’on pas marché.
Il existe plusieurs preuves que RBF
fonctionne.


3.
Beaucoup de preuves viennent des contextes
avec une faible capacité et des environnements
favorables loin d’être “idéaux”.
Les preuves sont présentées de 2 façons: avec
l’angle de la “maladie” et l’angle des “systèmes
sanitaires”.
But the devil is in the details.
Angle de la maladie: RBF pour prévenir ou
soigner les maladies, encourager des
comportements qui améliorent la santé et gérer
de manière efficace les affections chroniques
Figure 3.1 Subjective Categorization of Health interventions by Duration/Frequency
of Intervention and Magnitude of Behavior Change Required
Entire Life
Obesity
Diabetes
Period of Intervention
Sleeping Under ITNs
ART
HIV Testing
Hypertension
Periodic Cancer
Screening
Child Growth
Monitoring
TB Treatment
Prenatal Care
Curative Care
Visit
Immunization
Attended Delivery
Single
Intervention
Minimal Behavior
Change
Maximal Behavior
Change
Magnitude of Behavior Change Required
Les interventions mesurables et limitées
dans le temps sont de bonnes candidates
Couverture vaccinale:
 Cote de l’offre a Haïti: Des ONG payées en partie pour les
résultats accomplis plus de 13% d’augmentation dans la
couverture vaccinale par an sur ceux payés par intrants.
 Nicaragua CCT (D et O): Augmentation de plus de 30%
en comparaison aux zones de contrôle- et même de plus
grandes augmentations pour les extrêmement pauvres.
 LAC CCTs (beaucoup pour la D seulement): Commence
souvent avec une base élevée- alors, une forte
amélioration du programme a été dure a montrer. Impact
significatif, cependant, vu avec des groupes difficiles a
atteindre.
Suite…
Services curatifs génériques:
 Cote de l’offre au Rwanda: L’utilisation accrue des
services formels après le génocide était une priorité.
Les régions pilotes avec le RBF ont vu une
augmentation dans les services curatifs par tete de
.22 a .55 alors que les régions de comparaison ont
augmenté de .2 a .3.
Accouchements assistés:
 Cote de l’offre a Haïti: Augmentation significative des
accouchements assistés aux termes du RBF. Des
ONG payées en partie sur base des résultats réalisés
plus de 19% d’augmentation pour les accouchements
assistés pour les ONG payés pour les intrants.
Durée prolongée, les interventions limitées
dans le temps mettent longtemps avant de
montrer les résultats
Résultats pour la nutrition infantile

CCTs in LAC (cote de la demande): Absence de
croissance des enfants réduite de:



Colombie: 6.9% points
Nicaragua: 5.5% points
Mexique: 29% filles, 11% garçons
Consultation prénatale

Cote de l’offre a Haïti: Il a fallu 2 ans avant que RBF
n’augmente la proportion des femmes enceintes
bénéficiant des visites de consultation prénatale.
Durée prolongée, les interventions
limitées dans le temps Suite…
Traitement de la tuberculose
 Demande et Offre dans la lutte contre la tuberculose:
Beaucoup de programmes de lutte contre la TB utilisent la
nourriture pour encourager l’adhérence, certains utilisent
d’autres biens matériels, d’autres utilisent des récompenses
financières.
 Dans 3 provinces russes, la nourriture, les subventions
de transport, les habits et les kits d’hygiène ont causé la
diminution des taux d’inobservation de 15-20% a 2-6%.
 Aux USA, un paiement de 5 $ a augmenté la proportion
des sans-abris qui font le suivi après un test positif de la
TB de 53% a 84% et un stimulant monétaire régulier a
augmenté le taux de ceux qui terminent le traitement.
Les affections chroniques exigeant un
changement significatif de mode de vie pose
le plus grand défi.
Adhérence au TAR
 Cote demande aux USA: de petits stimulants monétaires pour
les patients infectés de VIH ont produit une augmentation de
70% a 88% a court terme. Quand les stimulants ont été arrêtés,
l’adhérence a aussi diminué.
Diabète
 Cote offre aux USA: Un plan de prise en charge gérée a
donnée des primes liées a la performance sur un résultat
combiné des tests effectifs (complétion des tests de dépistage)
et résultat (niveaux d’hémoglobine et tension artérielle). Le
résultat combiné moyen pour les médecins participants a
augmenté de 48%, par rapport a seulement 8% parmi les nonparticipants.
Les affections chroniques Suite…
Les stimulants du cote de la demande et de l’offre
ont été aussi essayés pour les affections
entraînant une dépendance et qui exigent un
changement significatif de mode de vie:
 Cessation de fumer (Royaume-Uni, USA)
 Usage de l’alcool et de la cocaïne (USA)
 Obésité (USA)
Beaucoup montrent des résultats a court terme
pendant que les stimulants sont payés – mais le
comportement revient souvent si/quand le
programme s’arrête.
RBF pour résoudre les
problèmes du système
sanitaire
•
RBF pour réaliser des buts immenses:
–
–
–
–
Améliorer l’équité
Augmenter l’utilisation
Améliorer la qualité
Augmenter l’efficacité
Les solutions peuvent être du cote de la
demande ou de l’offre ou les deux.
Exemple: Ménage pauvre, utilisation faible.
•
Contraste du RBF avec “le
fonctionnement habituel”


Le RBF mobilise les actions de beaucoup d’individus et de
prestataires de services pour trouver des solutions du bas
vers le haut.
D“autres” solutions sont souvent dirigées de haut en bas,
mises en oeuvre par les planificateurs et les gestionnaires.
Q: Dans les environnements avec une faible capacité de
régulation, une gouvernance douteuse, et une réputation
irrégulière de réalisation des résultats, vaut-il la peine de
continuer a se fier aux solutions “habituelles” du haut vers le
bas?
Implications contextuelles
Les stimulants sur base du rendement ou de la
performance pourraient être particulièrement utiles dans
les contextes suivants :
 Environnements étatiques faibles



Présence d’ONG fortes



Afghanistan
Haïti
Cas de lutte contre la tuberculose au Bangladesh
La plupart des exemples de sous-contrats
La ou les structures actuelles de stimulants encouragent
une faible performance
Limites des preuves



Manque des analyses de l’efficacité
Petit échantillon
Peu d’évaluations rigoureuses


Qui ne peuvent pas isoler les facteurs du coté de la
demande et du coté de l’offre
Peu d’informations sur ce qui se trouve a
l’intérieur la “boite noire”
Quelques leçons apprises a
partir des preuves

Vu les limites, nous pouvons conclure a partir
des preuves que les stimulants sur base de
la performance peuvent aider pour




Les soins préventifs
Des interventions uniques et simples
Une intervention avec un lien avéré avec un
résultat attendu
Une intervention qui est facile a mesurer et a
rapporter