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Thème Approche anthropologique de cas de décès maternels à partir d’un hôpital du Burkina Faso Présenté par Drabo Seydou PLAN • • • • • Etats de la question Objectifs Méthodologie Résultats Conclusion Etats de la question (1) • Le Burkina Faso fait parti des 18 nations où le risque pour une femme de perdre la vie à l’accouchement est extrêmement élevé( Immpact news, 2006). • Le ratio de mortalité maternelle était estimé en 1986 à 610 décès pour 100 000 naissances vivantes ,566 décès pour 100 000 naissances vivantes en 1991 (INSD), 484 décès pour 100 000 naissances vivantes en 1998 (EDS 98-99). • Lors des conférences de Nairobi (1987) et de Niamey (1989) sur la maternité sans risque, le pays s’est engagé fermement dans la recherche de solution au problème de la mortalité maternelle. Etats de la question (2) • Adoption en 1998 d’une première stratégie nationale pour une maternité sans risque couvrant la période 1998-2000 et d’une seconde stratégie nationale pour une maternité sans risque couvrant la période 2000-2008. • Ces deux stratégies ont contribué à mettre en place plusieurs actions avec l’appui des partenaires (formation du personnel, construction et équipement de centres médicaux avec antenne chirurgicale, organisation des soins d’urgences, etc.). Etats de la question (3) • Ces actions ont contribué à la baisse du taux de la mortalité maternelle qui est passée de 484 décès pour 100 000 naissantes vivantes en 1998 à 306 décès pour 100 000 naissances vivantes en 2006 (INSD). • En dépit de cette baisse la mortalité maternelle reste aussi bien un sujet préoccupant pour les familles et la société mais aussi pour l’ensemble de la communauté scientifique. Etats de la question (4) • Cependant les études relatives à la mortalité maternelle sont dominées le discours médical. • Les causes des décès maternels dans les districts sanitaires selon le Ministère de la santé (2009)au Burkina Faso sont: les hémorragies, les infections, les complications d’avortements, l’éclampsie, la rétention placentaire, les ruptures utérines, etc. en plus de ces causes des facteurs tels que les conditions socio-économiques des ménages, l’inaccessibilité des centres de santé, le faible pouvoir décisionnel des femmes dans la recherche des soins…… sont souvent évoqués. Etats de la question (5) • La mortalité maternelle est un phénomène qui est justifiable d’une approche anthropologique. « Approche anthropologique de la mortalité maternelle »=logique de compréhension des discours , des représentations et des pratiques relatives à la gestion de la grossesse tant au niveau social qu’au niveau médical. • Quelles sont les aspects sociaux qui influencent la gestion de la grossesse? Comment la grossesse est prise en charge au niveau médical? Dans quelle circonstances interviennent les décès maternels ? Quelle sont les perceptions des usagers des services de santé et des soignants concernant les décès maternels ? METHODOLOGIE (1) Déroulement et site d’enquête: Notre enquête s’est déroulée de Septembre 2007 à mai 2008 (9 mois).L’observation et la sélection des cas se sont déroulées au Centre Hospitalier Universitaire x) et a duré 4 mois (2 septembre 2007 au 3 Janvier 2008). Le choix du CHU X: - question méthodologique (espace médical partagé par les femmes enceintes, leurs proches, les soignants). - question théorique (l’un des plus grands centres de référence du pays, a développé plusieurs réponses aux problèmes de la santé maternelle (laboratoire, banque de sang, personnel qualifié etc;). Interroger la mise en rapport de ces dispositifs avec les logiques des acteurs en situation d’interaction permanente. Ex: 3 blocs opératoires, 1 salle d’accouchement avec 3 lits, 100 prestataires de soins (15 gynéco-obstétriciens et 26 sages-femmes METHODOLOGIE (2) Techniques d’enquête Entretiens individuels semi-directifs et entretiens informels. (auprès de 12 soignants et 11 proches des femmes enceintes décédées). Observations directes au CHU X et dans l’enceinte de sa maternité. Elle a consisté à une: observation participante ( accompagnant, brancardier, coursiers, guide etc.). observation flottante. Cela impliquait un certain retrait, un désengagement des actions. Puis leur mise en mémoire afin de les écrire plus tard » (Raineau, 2002). METHODOLOGIE (3) Usage de documents (ouvrages, dossiers médicaux, carnets de santé des femmes enceintes, ordonnances, registres). L’ensemble de ces techniques nous à permis de reconstituer une partie de l’histoire de 8 femmes enceintes décédées au CHU X durant la période de notre enquête sur un total de 48 cas recensés. La sélection des cas (critères) • La pertinence théorique du cas et la possibilité d’apprendre avec le cas • La localisation de la famille et /ou accès au dossier médical • La proximité géographique avec notre lieu de résidence (pas plus de 150 KM) Méthodologie (5) Questions Ethiques • Consentements: responsables administratifs du CHU X et celui du chef de service de la maternité du CHU X (demande soumise avec les objectifs et la méthodologie de notre étude. • Respect des conduites à tenir imposées par les responsables du CHU X • Consentement des proches des femmes enceintes décédées et des soignants avant les entretiens (lieux et période d’enquête) • confidentialité: Anonymats ( noms des répondants et des structures de soins; le CHU X ,un CMA de la ville de , le CSPS du village de P... ). Résultats (1) Présentation des cas Cas 1: une femme qui n’enfantait que des filles (Azara) Cas 2: une femme qui tenait à donner un enfant à son mari (Kadi) Cas 3: Jamais 9 sans 10 pourquoi pas 11? (Mariam) Cas 4: Zenabou ou la confession avant la mort (Zenabou) Cas 5: Quand la demande d’avortement coïncide avec une offre illégale d’avortement (Fanta) Cas 6: Coumba avait fait deux jours sans soins et avait aussi bu de l’eau de javel dans la salle d’accouchement (Coumba) Cas 7: Une femme dont la prise en charge dépendait des talibés (Fatim) Cas 8: Alima ou la déception amoureuse?(Alima) Résultats (2) I- La gestion sociale de la grossesse L’analyse des éléments qui entourent la grossesse doit se situer à un niveau de complexité supérieur (Annabel DESGREES DU LOU et al., 2006). car la grossesse implique la femme enceinte et son environnement social. Toute sa gestion va donc dépendre de la façon dont elle sera accueillie et accompagnée au sein de cet environnement social. 1- Le contexte d’apparition de la grossesse et sa gestion sociale L’apparition de la grossesse dans un contexte de rupture avec les normes sociales : les grossesses préconjugales et les grossesses extraconjugales Résultats (3) Grossesse préconjugale : le cas de Fanta Asseta était une fille de 18 ans. Elle vivait avec son frère et les deux femmes de celui-ci dans un secteur de la ville dans laquelle elle résidait. Gérante d’une cabine téléphonique, elle fit la connaissance d’un garçon avec qui, elle entretenait de bonnes relations, jusqu’à ce que le frère aîné de Fanta leur demanda un jour de « régulariser leur situation » (expression couramment utilisée pour parler de mariage). Tous étaient en accord avec cette proposition et n’attendaient que la date du mariage. Cependant Fanta tomba enceinte avant la date du mariage. Comme elle craignait la colère de son frère à la découverte d’une grossesse avant la célébration du mariage, elle décida de faire un avortement en complicité avec son futur mari et la mère de ce dernier…. Grossesse extraconjugale : le cas de Zenabou Zenabou était une femme de 31 ans mariée à un cultivateur. Elle était commerçante et vivait dans une ville du Burkina Faso. Un soir elle fut évacuée du centre médical de cette ville vers le CHU X avec comme diagnostic médical : « suspicion d’avortement en cours compliqué d’anémie sévère ». Au cours d’une discussion informelle son mari nous confia que c’est à la maternité du CHU X qu’il à découvert que sa femme avait été enceinte. Quelques heures avant son décès elle réclamait son mari en ses termes : « Docteur, docteur appelez mon mari, je vais dire la vérité, appelez mon mari, je vais lui dire la vérité » ….. Résultats (4) Ces deux grossesses apparaissaient comme étant en rupture avec les normes sociales. (condamnation morale et sanction). Ces deux cas mettent en évidence l’influence d’une pression sociale sur la survenue de la grossesse dans un contexte hors mariage. Ce qui explique le recours à l’avortement ; fait dans le but d’éviter de nombreux jugements désapprobateurs. -La grossesse et les attentes de la famille, du conjoint ou de la femme (désir d’enfant et préférences liés au sexe des enfants) • Le désir d’enfant : le cas de Kadi Kadi était une jeune femme de 25 ans qui avait été promise à un homme de son village qu’elle dut fuir pour rejoindre un autre homme dans le village de P. Mais elle portait une grossesse de son premier prétendant. Lorsqu’elle accoucha, elle alla remettre le petit garçon à son père (son excompagnon). De sa nouvelle relation, elle tenait à avoir un enfant pour son mari car sa belle famille la raillait régulièrement. En 3 ans, elle eut 2 grossesses qui aboutirent toutes les deux à la mort des enfants quelques jours après leur naissance. Elle fut enceinte de sa deuxième relation une troisième fois. Une grossesse qu’elle perdit à nouveau (avortement spontané). Résultats (5) La préférence du sexe de l’enfant 1 : le cas d’Azara …Azara était une femme mariée de 41 ans, de profession commerçante tout comme son mari. Elle avait selon les données du dossier médical un « antécédent obstétrical » de 5 enfants vivants dont 5 filles et un avortement spontané. Elle était à sa 7ème grossesse, une grossesse au cours de laquelle elle avait suivi quatre CPN. Avant cet accouchement, elle avait une vie difficile avec son mari . Son mari, dit-on, ne la « considérait pas » parce qu’elle ne lui avait donné que des filles. Il avait fini par épouser une autre femme qui était devenue « la reine de la cour ». elle raconta que son mari ne voulut plus avoir des relations sexuelles avec elle. Et le jour où il en avait l’envie, il lui demandait si elle était prête. Il voulait ainsi s’assurer qu’elle était sous contraception afin d’éviter la survenue d’une grossesse qui allait aboutir selon lui à l’arrivée d’une 6ème fille. Elle avait ainsi fini par se faire placer un stérilet (à la demande de son mari). Malgré le stérilet, elle constata un jour les signes d’une grossesse. Des examens confirmèrent cela. Le mari informé par une nièce médecin d’Azara de la possibilité pour une femme d’être enceinte malgré un stérilet, accueilli favorablement la nouvelle de la grossesse. Lors d’une échographie, on lui fit comprendre que l’enfant pourrait être une fille. Consécutivement à l’annonce du sexe de l’enfant à naître et par crainte de réactions violentes de son mari, Azara décida de quitter son foyer conjugal et se retrouva chez une amie dans une autre ville du pays. Résultats (6) La préférence du sexe de l’enfant 2 : le cas de Alima •…Alima était une étudiante de 30 ans. Elle était célibataire et vivait avec sa sœur dans un secteur de sa localité. Alima portait la grossesse de X, un comptable marié vivant avec sa femme dans une ville du pays. Elle accoucha d’un garçon . Sa cousine nous raconta que cet homme marié lui aurait promis de l’épouser parce qu’elle avait pu lui donner un fils alors que sa femme légitime n’enfantait que des filles. Après son accouchement la promesse de mariage qui lui avait été faite n’aurait pas été respectée. Alima très déçue tenta de se suicider à trois reprises. A sa dernière tentative, elle a arraché des fils de sutures avec ses ongles et fut conduite aussitôt dans une formation sanitaire… Les comportements des femmes dans leur rapport à la procréation sont constamment influencés par des normes sociales en matière de sexualité et des exigences familiales. Ces histoires nous montrent que les femmes négocient permanemment leur statut dans un contexte de procréation en prenant en considération trois variables : le mariage, la maternité et la masculinité. Résultats (7) •La procréation en dehors du mariage est désapprouvée socialement : le cas des grossesses préconjugales et le cas des grossesses extraconjugales •Dans le cadre du mariage et des relations de couples des tensions peuvent émerger lorsque la femme rencontre des difficultés pour procréer (grossesses difficiles, perte d’enfants du mari, etc.) •La valeur sociale accordée au sexe des enfants est un enjeu à prendre en considération dans les rapports au sein du couple. (le sexe masculin prisé dans les sociétés patriarcales). Les liens de dépendance des femmes enceintes avec leur entourage à travers les rapports de genre et les rapports parents-enfants mettent en évidence la présence de nombreux enjeux dans la gestion de la grossesse: Résultats (8) • l’honneur de la famille car le mariage des filles représentent un critère d’honorabilité pour leurs familles (Ouattara, Storeng, 2008) ( cas Fanta); • l’honneur de la femme car une relation adultérine dévoilée par une grossesse peut conduire à sa condamnation morale et à sa répudiation du foyer conjugal (cas Zenabou); • l’assurance de la postérité. Dans les sociétés patriarcales la préférence du sexe masculin des enfants par rapport au sexe féminin tient au fait que le jeune garçon est vu comme l’héritier de la famille et assure la postérité ( cas Azara); • la reconnaissance sociale pour la femme mariée qui donne un enfant à son mari. ( cas Kadi) • La grossesse et son « fruit » comme stratégie d’accès à un foyer conjugal (cas Alima). Résultats (9) Ces enjeux nous montrent que la grossesse en plus d’être un fait biologique est aussi un fait social car elle est gérée en fonction des attentes, des valeurs et des représentations des femmes enceintes et de certains membres de leur entourage: la grossesse d’une femme enceinte est aussi celle de son entourage social. La gestion d’une grossesse nécessite une prise en charge médicale. Cette prise en charge implique des choix et des préférences dans le recours aux soins, toujours sous l’influence de l’environnement social de la femme enceinte. 3- Les acteurs sociaux et leur implication dans le recours aux soins obstétricaux Résultats (10) Il existe une pluralité d’acteurs dans la gestion d’une grossesse. En général, les interventions des différents acteurs se font souvent de façon alternée ou simultanée selon différents cas de figure qui se présentent au cours de la gestion de la grossesse. Plus la femme enceinte vit dans un environnement social instable, plus elle sollicite le soutien de plusieurs acteurs. On peut se trouver dans des situations où le conjoint impliqué dans le début du processus de prise en charge disparaît vers sa fin (cas de Azara), tandis que dans d'autres contextes contourné au début du processus, il est impliqué vers sa fin (cas de Zenabou). Cas Azara: son mari avait participé activement au suivi de sa grossesse (gynécologue, dépenses, échographie etc.). Lorsque l’échographie a dévoilé le sexe de l’enfant on attendu plus parler de lui jusqu’au décès de Azara. Cas de Zenabou: le mari n’était pas au courant de sa grossesse (extraconjugale). Le début de la grossesse et toute sa gestion s’est déroulé à son insu. Par ailleurs il a été interpellé lorsque la femme a été confrontée à des difficultés financières au CHU X. Résultats (11) Dans le cas d’Azara le conjoint disparaît vers la fin du suivi à cause de ses attentes par rapport au sexe du futur bébé. Dans le cas de Zenabou, l’absence du conjoint au début de la gestion de la grossesse était due à une logique de camouflage par contre son implication dans le processus s’est faite au moment où la femme et ses confidentes ont été confrontées à des problèmes financiers. (similitude cas de Fanta) De ces faits, nous pouvons donc affirmer que l’absence de certains acteurs considérés incontournables comme les conjoints ou les parents à un moment donné du suivi de la grossesse est souvent liée aux différents enjeux liés à la gestion de la grossesse. Tandis que leur implication a des raisons généralement liées à leur solvabilité financière. Résultats (15) -les représentations sur la renommée ou le fonctionnement des structures de soins médicales entrainement un dysfonctionnement du système de référence. Toutes ces variables font du processus de recours aux soins obstétricaux, un processus qui a plusieurs dimensions : une dimension circonstancielle (tout dépend des circonstances qui entourent la grossesse), relationnelle (on a recours à une structure de soins parce qu’on y connaît quelqu’un (Olivier De Sardan (2003).) et structurelle (On préfère aller dans un CSPS, un CMA, ou un CHU selon telle ou telle raison). La question de l’accessibilité n’est donc pas seulement une question géographique. Cependant dans le recours aux soins les maternités en tant que structures de soins sont souvent le dernier recours en cas de complication. Résultats (17) Les contraintes venant des soignants « la privatisation des patientes » …Le 27 octobre 2007 à 9h 20mn, Alima fut conduite par sa cousine dans la même maternité où elle avait accouché car elle ne sentait plus bien après qu’elle a arraché ses fils de suture. Devant une anémie sévère, les soignants exprimèrent la nécessité de l’évacuer au CHU X pour une meilleure prise en charge. Mais l’évacuation n’eut finalement lieu que 4 h après la prise de décision d’évacuation, car la sage-femme qui l’avait reçue avait attendu celle qui la suivait pendant sa grossesse, une amie à sa cousine. C’est cette dernière qui prit la décision de l’évacuer. Alima arriva finalement à la maternité à 15h30 mn. Les hésitations …L’accompagnante de Azara nous raconta qu’assise à la porte de la salle d’accouchement, elle entendait des injonctions qui venaient de cette salle : « pousse, pousse, la moitié de l’enfant est dehors, pousse pour ne pas perdre ton enfant... Résultats (22) 2-Les dysfonctionnements d’ordre organisationnel au niveau du CHU « X » Les contraintes matérielles et les contraintes bureaucratiques rencontrées dans la prestation des soins entrainent plusieurs stratégies de la part des soignants. L’évitement cette stratégie consiste pour le soignant à éviter de se rendre disponible pour la prestation de certains soins. Cela se fait le plus souvent lorsqu’ils sont confrontés à un manque de matériel quelconque nécessitant une prise en charge efficace. ) « X n’aime pas les soins intensifs. Mais il a raison, tu vas aller faire des injections à des éclamptiques sans tensiomètre.» (sage-femme au CHU X) « Hum, maintenant là ça va. Sinon une femme meurt et puis toi-même tu ne sais pas si c’est toi qui l’a tué ou pas.». (sage-femme au CHU X soulagé par l’arrivée d’un tensiomètre). Résultats (29) Nous ne savions pas comment et pourquoi le dossier médical de Coumba avait été égaré perdu. Cela nous a amené à nous intéresser à la façon dont certains dossiers médicaux sont gérés au CHU X. Voici ce que nous avons pu comprendre. Les barrières linguistiques limitent souvent les communications entre soignants et soignés si bien que certains soignants évitent d'enregistrer des patientes avec lesquelles une difficulté communicationnelle s’est imposée lors du remplissage du dossier médical. L’objectif d’une telle pratique est de ne pas avoir à présenter « un dossier incomplet ou compliqué » au staff. (Exemple: femme dont le dossier a été retrouvé dans une poubelle). Par ailleurs nous avons pu constater que certains soignants avant le staff révisaient certains dossiers pour corriger des incohérences afin de ne pas se faire rabrouer par leurs supérieurs hiérarchiques au staff. Ils oublient des fois de les ramener au bon Résultats (30) En plus du travail thérapeutique, les soignants effectuent un travail administratif. Par exemple après une intervention chirurgicale ils doivent faire le compte rendu opératoire dans le dossier médical de la patiente, ensuite dans un registre. Après cela, toutes les malades hospitalisées doivent être enregistrées dans un autre registre. Ce travail administratif qui est matérialisé dans un document peut faire l’objet d’une évaluation quelconque tandis que le travail thérapeutique ne s’évalue souvent qu’au Staff par le canal justement de tous ces documents écrits (dossier médical, registre d’hospitalisation). Si bien que certains n’hésitent pas à mettre plus de sérieux dans la production de ces documents que dans la prestation des soins d’où ces nombreuses stratégies de camouflages constatées à certains moments. 3 Les secrets autour de l’avortement comme un obstacle dans la relation thérapeutique La relation thérapeutique est avant tout une relation de communication et de partage, mais aussi une relation de secret et de confiance. L’obstacle cette relation s’exprime à travers la gestion des secrets autour de l’avortement provoqué. (diagnostic tardif) Conclusion (1) • Ce travail nous permet de dégager plusieurs variables qui influencent toute la gestion de la grossesse: • le contexte d’apparition de leur grossesse : selon que celle-ci soit en rupture avec les normes sociales et/ou en conformité avec des exigences de la famille ; • la nature de l’attachement et les liens de dépendance des femmes enceintes avec leur proche ; • l’histoire personnelle des femmes enceintes : notamment la façon dont elles ont vécu et géré leur grossesse ; • Le « partage » et « la confiance » dans la relation thérapeutique. Conclusion (2) • l’absence ou la présence d’un soutien social à travers les conditions dans lesquelles différents membres de la famille et de l’entourage vivent et gèrent leurs relations avec la femme enceinte pendant la grossesse et s’investissent ou se désinvestissent dans la prise en charge de la grossesse ; • le recours aux soins et l’itinéraire thérapeutique au cours de l’évolution de la grossesse ; • les décisions liées aux évacuations des femmes enceintes en cas de complication ; Conclusion (3) • le délai de la prise en charge en cas de complication ; • le fonctionnement « normal » de la chaîne thérapeutique dans la prise en charge médicale ; • l’offre de soins de qualité. Ces variables nous montrent que les décès maternels sont la résultante d’une multitude de faits liés aussi bien à des facteurs sociaux qu’à des facteurs médicaux. Pour terminer, ce travail ne nous permet pas de conclure sur des certitudes quant aux causes « réelles » des décès maternels. Cependant il nous a permis d’échafauder des apports de ce que peut être une analyse qualitative dans la compréhension des faits de décès des femmes pendant la grossesse. Merci pour votre attention
