Le médicament dans tous ses états: écrasé, mélangé et autres

LE MÉDICAMENT
DANS TOUS SES ÉTATS:
ÉCRASÉ, MÉLANGÉ ET AUTRES
Hygiène, risque et qualité chez la personne âgée
22 septembre 2016, Nîmes
Ian Soulairol
Laetitia Salomon
CONFLITS D’INTÊRETS

RAS
TROUBLES DE LA DÉGLUTITION
 Transitoire



et réversible:
Mauvais état dentaire
Appareillage mal adapté
Mycose oro-pharyngée…
 Irréversible:
Mastication prolongée
 Fausses routes
 Liées à des maladie neuro-dégénératives:
Parkinson, post AVC, à l’évolution des
démences ou à des atteintes musculaires
évolutives

TROUBLES DE LA DÉGLUTITION

En France, la prévalence des troubles de la
déglutition est estimée à:
30 à 40% de la population gériatrique vivant en
institution (EHPAD, USLD)
 15% des personnes âgées vivant à domicile


Sous estimation probable
UN PEU DE GALÉNIQUE…
Mais pas trop quand même
RAPPEL : UN MÉDICAMENTS C’EST QUOI ?
Un ou des principe(s) actif(s)
 Des excipients

Pour la fabrication et stabilité
 Pour l’utilisation


Formes pharmaceutiques
Formes orales
 Formes injectables
 Les topiques
 ….

ADMINISTRATION ORALE


Formes sèches

Comprimés : nus, enrobés, libérations modifiées

Gélules: conventionnelle ou libération modifiée

Autres: poudres, granules
Formes liquides

Orales

Injectables…
C’EST QUOI CE COMPRIMÉ?


Comprimé à libération conventionnelle

comprimé nu

comprimé pelliculé ou enrobé
Pour enrobe-t-on ?
Masquer le gout
 Protéger un PA photosensible
 Protéger la muqueuse buccale de certain PA toxique

LES COMPRIMÉS À LIBÉRATION MODIFIÉE

Libération accélérée
Orodispersible
 Dispersible
 Effervescents
 Lyoc

=> Utilisables chez les patients dysphagiques
LES COMPRIMÉS À LIBÉRATION MODIFIÉE

Libération prolongée

Prolonger la libération du PA pour réduire le nombre
de prise
Par enrobage ou pelliculage
 Par fabrication de matrice
 Par des méthodes plus compliquées (comprimé de
microgranules, osmotique…)


Gastro résistant
Protéger le PA du pH acide de l’estomac
 Libération au niveau de l’intestin

Enrobage gastro résistant d’un comprimé
 Enrobage micro ganule
 Enrobage de micro granule qui seront ensuite mise dans un
comprimé

QUELQUES EXEMPLES


Comprimés nus

Acide alendronique (Fosamax®) => toxicité

Furosemide (Lasilix®) => photosensible
Comprimés enrobés
Escitalopram (Seroplex®)=> amertume
 Ceterizine (Zyrtec®) => photosensible
 Zolpidem (Stilnox®)=> photosensible

QUELQUES EXEMPLES

Libérations modifiées

Kétoprofène (Biprofenid ®)


Comprimés bi-couche
Esoméprazole (Inexium®)
Comprimé pelliculé avec
micro granules gastro-résistantes


Carbamazepine (Mylan®)

Comprimé LP
QUELQUES EXEMPLES

Libérations modifiées

Valproate de sodium (Dépakine Chrono®)


Comprimé pelliculé LP
Prazosine (Minipress®)

Comprimé osmotique
QUELQUES EXEMPLES
Spécialité
Forme LP
Alfuzosine
Matrice
comprimé nu
Valproate de Na
Matrice pelliculé
Tramadol
Matrice pelliculé
Kétoprofène
Comprimé
multicouche
Indapamide
Comprimé pelliculé
UN DERNIER EXEMPLE…

Carbamazepine (Mylan®)
Comprimé sécable à libération prolongée
 Pas de pelliculage
 Système matriciel, désintégration < 15min


Carbamazepine (Tegretol®)


Comprimé pelliculé sécable à libération prolongée
Carbamazepine (Sandoz®)
Comprimé pelliculé sécable à libération prolongée
 Formulation identique Tegretol®

ET LES CAPSULES…

Capsules dures (gélules)

Libération conventionnelle


Hydrea®
LP ou Gastro résistance
De la gélule=> ?
 Du contenu

IPP: micro granule gastro-résitante
 Galantamine (Reminyl®): granule LP
 Venlafaxine (Effexor®): micro granule LP


Les capsules molles

Impossible de modifier une capsule molle!!!
ET DONC…

Les formes orales sèches sont des systèmes
complexes et variées

Face à la problématique de l’écrasabilité
=> Nécessité d’avoir des outils adaptés pour la
prise de décision
OUTILS D’AIDE À LA DÉCISION
OUTILS D’AIDE À LA DÉCISION
 Peu
de données dans les RCP
 Liste nationale sur les médicaments per
os concernant l’écrasement des comprimés
et l’ouverture des gélules



Disponible sur le site de la SFPC
(http://sfpc.eu/fr/) et remise à jour
annuellement
Réalisée par l’OMEDIT Haute Normandie en
collaboration avec la Société Française de
Pharmacie Clinique
Liste de référence au niveau national
OUTILS D’AIDE À LA DÉCISION

En cas de doute, ou d’absence d’information sur
la liste de la SFPC

Contacter le pharmacien référent de l’établissement
RISQUES LIÉS À L’ÉCRASEMENT

Risques pour le patient:

Modification des caractéristiques
pharmacologiques et pharmacocinétiques des
principes actifs
RISQUES LIÉS À L’ÉCRASEMENT

Risques pour le patient:

Risque de modification de la tolérance et/ou de
l’efficacité:
Risque de surdosage: Forme LP broyée: risque de
surdosage
ex: oxycodone LP: libération immédiate de la totalité de la
dose au lieu de la libération sur 12h


Baisse d’efficacité:


perte de principe actif lors du broyage
acidité gastrique: forme gastro résistante broyée.
ex: pantoprazole: destruction par l’acidité gastrique si
comprimé broyé

Principe actif sensible à la lumière, à l’air ou à l’humidité
RISQUES LIÉS À L’ÉCRASEMENT

Risques pour le patient:
Irritation de la muqueuse buccale et gastrique
Ex: adrovance: écrasé risque de nécrose de la muqueuse
oropharyngée
 Gout désagréable, amertume. Si mélange avec les aliments,
risque d’associer l’aliment au mauvais gout, perte d’appétit
Ex: escitalopram


Risque de mélange des médicaments entre patients: si
pas de nettoyage entre chaque manipulation
RISQUES LIÉS À L’ÉCRASEMENT

Risques pour l’IDE:
Allergie
 Troubles musculo-squelettique: poignet, main
 Toxique: anticancéreux, immunosuppresseurs,…
Certains médicaments ne doivent pas être broyés par
des femmes enceintes
ex: finastéride

MÉDICAMENTS À HAUT RISQUE

Médicaments à marge thérapeutique étroite
Dose minimale efficace proche de la dose pour
laquelle apparition d’effet indésirable
 Ex: AVK (coumadine), digoxine
 En cas d’écrasement, risque de perte de principe actif

LES ACTEURS

Le médecin:





Doit s’assurer des difficultés rencontrés par les
soignants pour la prise des médicaments
Limiter la prescription aux médicaments indispensables
Si troubles dysphagiques, s’assurer que le traitement
est adapté
Si le logiciel le permet, prescrire l’écrasement des
comprimés
Alternatives:
Solution buvable: mais parfois mauvais gout et problème
d’absorption
 Comprimé orodispersible
 Voie rectale

LES ACTEURS

L’IDE
Au plus près du patient
 Doit avertir le médecin en cas de trouble de la
déglutition
 Se poser la question du caractère écrasable des
comprimés

LES ACTEURS

Le pharmacien
Vérifier le caractère écrasable d’un médicament
 Prévenir l’équipe de soins si précaution particulière
pour la manipulation de certains médicaemnts

BONNES PRATIQUES DE
BROYAGE DES COMPRIMÉS







Sous la responsabilité de l’IDE, pas de délégation possible
Ne pas écraser les comprimés, ouvrir les gélules à l’avance
Respecter les règles d’hygiène concernant le lavage des
mains
Écraser les comprimés l’un après l’autre pour éviter les
risques d’interactions
S’assurer de la traçabilité du récipient ou du sachet avec
les médicaments écrasés: nom du patient
Nettoyer le matériel entre chaque patient (si pilon/mortier)
ou utiliser un sachet par patient
Utiliser un véhicule le plus neutre possible et non chaud:
Eau gélifiée
Pas de laitages, jus de fruit
 Peu d’études mais risques d’interactions


LE MATÉRIEL

Broyeur de 1ère génération: le mortier et le pilon
Écrasement non homogène
 Risque d’inhalation pour l’IDE
 Souvent non nettoyé entre 2 patients
 Trouble musculo squelettique

LE MATÉRIEL

Broyeur de 2ème génération: les écrase-comprimés
Difficulté à broyer certains comprimés durs
 Trouble musculo squelettique
 Rarement nettoyé entre 2 patients

LE MATÉRIEL

Broyeur de dernière génération





Utilisation pour la plupart de conditionnement
unitaire: sachet ou gobelet
Evite l’inhalation de particule
Réduit le risque de trouble musculo squelettique
Peuvent être manuel ou électrique
Inconvénient: coût
LES AUTRES MÉTHODES

Gloup®
Gel visqueux, goût cerise
 Poser le(s) médicament(s) sur une cuillère, rajouter le
gel Gloup®, avaler le(s) médicament(s)

LES AUTRES MÉTHODES

Blistigel ®
LES AUTRES MÉTHODES
LES AUTRES MÉTHODES
Constatation de trouble de la déglutition par l’IDE
Prévenir le médecin
Vérifier que les comprimés sont écrasables
ou les gélules ouvrables
(via la liste de la SFPC )
Oui
Non
Si possible utilise d’autres
formes galéniques: goutte, voie rectale…
Appliquer les bonnes
pratiques pour le broyage
Utiliser du matériel adéquat
Oui
Modifier la prescription
Non
Contacter le pharmacien
pour avoir plus d’informations
Proposition d’alternatives
LE MÉDICAMENT DANS TOUS SES
ÉTATS
Tout ce qui s’injecte peut se boire
Vrai ou faux?
LE MÉDICAMENT DANS TOUS SES
ÉTATS
Faux
Tous les médicaments IV ne peuvent pas être
administré PO
Pourquoi?
FORME LIQUIDE

Formes Injectables utilisées en PO

Risque d’erreur de voie d’administration +++++


Utilisation de seringues orales
Efficacité
Destruction du PA : esomeprazole
 Absence de biodisponibilité: Vancomycine


Toxicité
pH extrême: Phenytoïne (Dilantin®) pH=12
 Hyperosmolalité > 1000 mOsm/Kg


Cout
MESSAGES CLÉS
MESSAGES CLÉS
Ne pas banaliser l’écrasement des comprimés,
l’ouverture des gélules
 Sécable  broyable
 Tout ce qui est injectable n’est pas buvable
 règle des 5 B

Merci de votre attention
EXEMPLES
Galantamine
 Fosavance
 Zolpidem
 Ketoprofène
 Carbamazepine
 Effexor
 Inexium
 Escitalopram
 Hydrea
