Les Services de Soins - le site de la promo 2006-2009

- Les CIT - La MCIT- Les services de
soins attentifs ( fermés )
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JML 2008
PLAN
Introduction.
Les services de soins attentifs ‘’fermés’’
et les CIT
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La fonction des services de soins attentifs
Les différentes pathologies
Les différents types de patients
Le travail en service de soins attentifs
Le personnel en service de soins attentifs
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Intérêt du travail en service de soins attentifs
Les différents problèmes en service de soins
attentifs
Conclusion
Conception des CIT
La MCIT : Rôle infirmier
Documents : Différents protocoles de MCIT
INTRODUCTION
Les services de soins attentifs ‘’fermés’’ et les
CIT
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Il est difficile de dissocier les services de soins
attentifs ‘’fermés’’ des CIT ( celles-ci étant à
l’intérieur ), mais depuis quelques années, les
services fermés disparaissent peu à peu laissant
place à des services ‘’ouverts’’ incluant des CIT .
Les unités fermées ont toujours existé afin d’y
accueillir les différentes pathologies
psychiatriques. Même si leur existence est de plus
en plus rare,leur rôle a toujours été lié à celui des
CIT cad un rôle de soin sachant qu’une MCIT est
un soin.
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De nos jours, ces unités fermées laissent la
place aux unités de soins attentifs ‘’ouverts’’
Les CIT à l’intérieur des unités de soins attentifs
garderont leur rôle :
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Contenir
Maintenir
Isoler
Traiter
certains patients .( unités de 14 lits + 2 CIT ) .
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Notons qu’un traité international ratifie les droits de
l’homme mis en CIT.
En Europe, le CPT  Comité de Prévention contre la
Torture et /ou le traitement inhumain et dégradant a été
créé . Il intervient et demande des protocoles de MCIT
En France, l’HAS ( Haute Autorité en Soins ex ANAES )
édite des recommandations sur les MCIT
( Internet ).
En France, la MCIT et la contention sont des pratiques
autorisées , très surveillées et non considérées comme des
tortures.
LA FONCTION DES SERVICES DE SOINS
ATTENTIFS
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La fonction de ces unités est multiple et ceci de part leur
spécificité, leur rôle, leur configuration architecturale et les
besoins des autres unités. Il arrive que ces unités ouvertes
deviennent l’espace d’un moment ( plus ou moins long )
une unité fermée.
 Les différentes pathologies rencontrées :
On peut retrouver toutes les phases aiguës :
état d’agitation
état suicidaire
état délirant aigu (BDA)
état de fugue
état de démence
état maniaque
 Les différents types de patients:
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Tous les patients en crise
Les patients médico-légaux : HO
Les patients sous contrainte : HDT et Péril
Imminent (loi du 27 juin 1990 relative aux droits et
à la protection des personnes hospitalisées en
raison de troubles mentaux.)
Remarque :
- Un patient en HO peut être en service
ouvert (pas en CIT )
- Un patient en HL peut être mis, en CIT
( 2h après amorcer le placement )
LE TRAVAIL EN SERVICE DE SOINS ATTENTIFS
 Le travail dans ces unités met en évidence
quelques spécificités dues :
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Aux types de patients reçus (placements)
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Aux pathologies rencontrées (phase aiguë)
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Aux fonctions de ces unités et des CIT (contenir,
maintenir, isoler, traiter)
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Ce travail sert à :
Contenir l’agitation.
Isoler et Surveiller l’état suicidaire (mélancolie) .
Réduire et Structurer la phase aiguë (BDA), les gros
délires .
Diminuer la phase maniaque
Maintenir les patients sous différents placements .
Mettre en place de nouveaux traitements :
Nouveaux médicaments
Augmentation et / ou diminution des doses
Essais thérapeutiques
Réaliser une fenêtre thérapeutique (arrêt total de tout
traitement)
Pratiquer un suivi intense presque horaire
LE PERSONNEL EN SERVICE DE SOINS ATTENTIFS
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C’est une équipe pluri-disciplinaire qui travaillera
au sein de ces unités et où chacun aura son rôle .
- 3 infirmiers (ères ) par vacation
- Problème d’effectif masculin !!
La mixité sera toujours nécessaire et
indispensable dans les unités car :
les femmes pourront arriver à diminuer la violence
(image rassurante de la mère ou de séduction)
les hommes pourront au contraire augmenter cette
violence, avec affrontement et rapport de force
(image du père) et ‘’autorité’’ de la fonction
INTERET DU TRAVAIL EN SERVICE DE SOINS
ATTENTIFS
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Cet intérêt est aussi présent pour le patient que
pour l’équipe .
 Intérêt du patient : Surveillance plus accrue
 Intérêt médical : Mise en place de TRT
adéquat
 Intérêt administratif : Prise en charge des
placements
 Intérêt professionnel : Formation sur le
terrain des pathologies psychiatriques aiguées.
 Intérêt général : Protection de la société
LES DIFFERENTS PROBLEMES EN SERVICE
DE SOINS ATTENTIFS
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Bien que la gestion dans de telles unités soit
assurée par un cadre de santé sur un plan
administratif et par un médecin référent sur le plan
médical, il apparaît différents problèmes
spécifiques à ces secteurs :
- Problème des clés ( porte fermée : patient
contraint, notion d’évasion) quand ces unités sont
fermées .
- Notion de violence ( entre patients et / ou
envers le personnel )
- Notion d’agressivité ( auto et / ou
hétéroagressivité verbale et / ou physique )
- Notion de peur ( Toujours présente pour
être conscient et avoir des limites ; ne pas
oublier la peur des patients qui vont vers
l’inconnu et ont peur de la punition )
- Notion de stress : à gérer comme on
peut ! ! ! ! !
- Notion de contention physique ( régit par
des lois très strictes par la commission
européenne )
CONCLUSION
Les unités de soins attentifs ( fermées
occasionnellement ou pas ) restent un lieu
privilégié de rencontre de patients en état de crise
(phase aiguë) où l’observation de différents
symptômes est la plus évidente.
 C’est au travers de ces unités que l’on a la
possibilité de voir des évolutions thérapeutiques
plus ou moins rapides
( sortie vers d’autres unités, H.J, CMP, retour à
domicile ….)
 Ces unités où le relationnel tient une place
prépondérante, laisse apparaître un côté
humaniste tout aussi important, très bien ressenti
par les patients.
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CONCEPTION DES CIT
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Il est évident que la CIT idéale n’est pas encore construite
mais que toutes les propositions faites ici conféreraient
une plus grande sécurité tant pour le patient que pour le
personnel soignant.
CIT de 15 mètres
Murs en dur (pas de plaque au plâtre pour éviter toute
destruction lors d ‘agitations violentes).
Pas de rebords ( pour éviter que le patient ne grimpe
dessus )
Pas de grandes baies vitrées mais plutôt des petites
surfaces en verre « sécurit » avec une armature autour
très renforcée et qui ne peut s’arracher.
Eviter les vasistas.
Mettre des volets électriques pour l’intimité du patient .
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Le lit scellé au sol selon les normes (sens
logique pour surveiller le patient alité) avec bords
arrondis et arceaux pour passage de sangles de
contention, au milieu de la pièce .
Les WC scellés au sol ( chasse d’eau et
commande à l’extérieur )
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Un lavabo encastré avec 1 robinet le plus plat
possible.
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Le luminaire encastré au plafond
(positionnement adéquat pas de fils apparents).
Pas d’interrupteur, ni de sonnette, ni de prise
électrique.
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Le sol devra être carrelé et la surface devra être
plane.
Deux accès d’entrée avec serrures
sécurisées ; pas de poignet à l’intérieur. pas
d’espace entre le sol et les portes pour éviter le
passage d’objets ( lames de rasoir, allumettes).
Les montants et encadrements des portes
devront être renforcés +++. Ces portes auront
un hublot de contrôle en verre sécurit pour
surveiller le patient sans pénétrer dans la CIT.
Eviter les vis à vis trop importants avec
l’extérieur (peut exciter le patient)
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Prévoir l’emplacement pour une horloge ( à l’extérieur
pour que le au patient ait des repères).
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Ne pas mettre les CIT trop près des autres chambres de
patients (cris, agitation, bruit en tapant sur la porte …).
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Protection incendie obligatoire (même si on ne fume pas
en CIT ).
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Climatisation réversible (installation non apparente ).
Toutes les commandes (lumière, chasse WC, eau du
robinet, climatisation, volet ) à l’extérieur dans un endroit
fermé à clef ( pour éviter l’accès à d’autres patients ).
Sas pour moduler la sortie du patient.
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Avec tous ces points importants et une
surveillance accrue du patient par l’équipe
infirmière , beaucoup de problèmes seront
évités durant le séjour en CIT.
LA MCIT : Rôle Infirmier
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GENERALITES:
- La mise en chambre d’isolement Thérapeutique
(MCIT ) est un soin . Elle ne revêt aucune notion de
punition .Ses rôles sont multiples  Isoler, Traiter,
Maintenir, Contenir.
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- La MCIT se fait sur prescription médicale signée
horodatée mais l’infirmier en cas de danger
imminent pour le patient ou lui même, peut prendre
la décision de cette MCIT avec comme condition la
régularisation dans les 2 heures de la prescription
par un médecin.
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- La MCIT nécessite une surveillance plus accrue du fait
de l’enfermement du patient et de son isolement. On
surveille les constantes et autres paramètres ( TA, pouls,
température, état de conscience, sédation, changement
de position (rhabdomyolyse : destruction des cellules
musculaires), agitation, hydratation, effets secondaires
des TRT… ) sur une feuille spéciale de surveillance de
CIT.
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- Ne jamais entrer seul dans une CIT même si le
patient dors et paraît calme .(Si le patient est insistant et /
ou tente de se faire mal !!! ).
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AVANT L’ENTREE DANS LA CIT :
Ø
Avant la MCI toujours essayer de négocier la prise du
TRT per os et la MCIT calmement ; ce temps de parole
ne doit pas être trop long car la ‘’pression‘’risque de monter
rapidement et cela peut dégénérer.
Ø
Essayer d’établir une relation de confiance avec le
patient ; Être à l’écoute. Être professionnel
Ø
Si le ‘’clash’’ est inévitable, toujours agir en nombre
d’infirmiers suffisant (appel de renforts plus ou moins
programmé ) et tout doit être prêt dans la CIT ( Lit fait,
pyjama, CIT propre, eau ) ainsi que le TRT per os ou
injectable prêt ( la prescription se fera en cas d’urgence
oralement puis régularisée par la suite par le médecin ) .
Ø
Quand les renforts arrivent, si on en a le temps,
essayer de les breefer rapidement et synthétiquement sur
l’intervention (nom du patient, raison de la MCIT, état
d’agitation, pathologie, symptômes …)
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LA MCI elle-même :
Ø
S’organiser pour entrer dans la CIT sans
bousculade, pas en trop grand nombre, ( 1 infirmier
derrière le patient et les autres devant ) .
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Ø
Lors de la maîtrise du patient ( en cas
d’agitation, de violence, d’agressivité ou pour lui
faire son TRT injectable ) faire attention de ne pas
lui faire mal ( ‘’cravate’’ ), de ne pas se faire mal
nous même ou à un autre collègue infirmier
( souvent dans cette agitation brouillonne, panique
et pagaille sont présentes ) .
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La mise en pyjama sera coordonnée ( CIT petite,
beaucoup de monde dans la CIT, agitation… ) .
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Pendant l’intervention, être calme, rassurant, sûr
de ses gestes et de ses paroles, éviter d’être
agressif verbalement ou physiquement même si le
patient l’est , il faudra le recadrer fermement et
poliment .
Lors de l’entrée dans la CIT ôter tout objet
susceptible de se retourner contre nous ou de
nous gêner ( stylo, portable, boucle d’oreille,
chaîne, lunettes, portable … ) .
Comme il n’y a pas de poignet ni de serrure à
l’intérieur de la CIT, à chaque entrée, penser à
bloquer la porte pour éviter de se retrouver
enfermé avec le patient .
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LA SORTIE DU PERSONNEL DE LA CIT :
Ø
Au moment de ressortir de la CIT après l’agitation,
penser à récupérer plateau, bouteille… . Penser à mettre
déjà la clef sur la serrure pour vite fermer la porte
rapidement si nécessaire .
Ø Ne jamais promettre quelque chose que l’on ne
peut tenir vis à vis du patient ( je reviens dans 5 minutes,
vous verrez le médecin à 10h15 ) restez plutôt évasif .
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APRES LA MCIT :
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Ø
Essayer dans la mesure du possible de
‘’coordonner les opérations’’ pour éviter des
allers – venus inutiles (de courir dans tous
les sens , de faire tout et n’importe quoi ) .
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Ø
Penser à inventorier toutes les affaires
personnelles du patient. Ne lui laisser aucun
objet dans la CIT ou affaire personnelle
(cahier d’inventaire + sac au nom du patient).
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LA SURVEILLANCE DANS LA CIT
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Ø
- Si le patient dors, ne pas le réveiller, le surveiller
par l’extérieur (hublot ) au niveau de la respiration, des
changements de position . Toute cette surveillance sera
notée sur la feuille de surveillance de MCIT ( qui sera tenue
régulièrement et scrupuleusement ).
Ø
- Laisser si possible une petite lumière afin que le
patient puisse s’orienter et éviter qu’il ne panique. De
même la présence de l’heure lui sera un bon repère dans le
temps.
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Ø
- Avant chaque entrée en CIT, faire asseoir le patient
sur son lit pour avoir un peu de recul (garder une distance)
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LE PATIENT EST CALME, IL DORT :
Ø
Après l’intervention, quand le calme revient, avant
de régulariser tous les papiers, toutes les prescriptions,
de remplir le dossier de soin et la feuille de surveillance
de MCIT, essayer de débreefer avec l’ensemble des
intervenants afin de souffler un peu, de parler et
soulever s’il y en a eu les différents problèmes tout ceci
dans le calme.
Ø
Pour chaque entrée dans la CIT, il faudra à chaque
fois observer les mêmes consignes de sécurité tant pour
le patient que pour le personnel ( être en nombre, rester
calme …. ) .
Ø
Si le séjour en CIT se prolonge un peu, ( les D 398
peuvent rester jusqu’à leur transfert en UMD ou leur
retour en prison ), rester vigilant tout le temps …
( attention à la routine )
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LA SORTIE MOMENTANEE DE LA CIT
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Ø
- Quand le patient sort de la CIT pour la douche,
en profiter pour nettoyer la CIT, changer le lit . A
l’extérieur, toujours être vigilant et présent près du
patient pour éviter qu’il ne se disperse ou qu’il ne s’agite
. Faire attention à ce qu’il ne rentre aucun objet dans la
CIT à son retour ou que d’autres patients ne lui en
donne .
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Ø
- Surveiller à ce que les autres patients
n’importunent pas le patient en CIT à travers la vitre ou
qu’on ne lui fasse passer aucun objet dangereux
( allumettes, lames de rasoir … ).
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CONCLUSION
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Le respect de toutes ces consignes ne fera
qu’améliorer la sécurité des patients et du
personnel travaillant en CIT.
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La routine ne devra à aucun moment prendre le
pas sur la vigilance et la bonne exécution des
soins en CIT.
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Documents : Différents protocoles de MCIT
Sites internet
Site de l’HAS
http://www.hassante.fr/portail/display.jsp?id=c_447532

Le Référentiel de la CI et ses 23 Critères.
Les ceintures de contention


Chambre d'isolement et contentions
en psychiatrie
Jérôme Palazzolo 2002

L'isolement en psychiatrie
 Séquestration ou soin?
 Dominique Friard 2001