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RAPPEL HISTORIQUE




Cultivé sur les pentes himalayennes 5000 ans avant
notre ère.
Au XVIème siècle, l ’Europe redécouvre le cannabis
Carl VON LINNE en 1753 baptise le chanvre :
Cannabis sativa
Jacques Joseph MOREAU DE TOURS, aliéniste à
Bicêtre
 Traité : « Du haschich et de l ’aliénation mentale »
(1840)
 Introducteur et zélateur de l ’usage du cannabis
LES CONSOMMATIONS DES JEUNES
Fréquence de l’expérimentation de produits psychoactifs
chez les jeunes à 18 ans, en 2001
%
100
91,9
93,3
90
80,7
80
78,7
70
55,7
60
45,2
50
40
31,1
30
20
12,4
10
0
Alcool (boisson
alcoolisée)
Tabac
Cannabis
Filles
Garçons
Médicaments
psychotropes*
Source : ESCAPAD 2001 (OFDT)
n=12 512
* Intitulé utilisé dans le questionnaire : « médicaments pour les nerfs, pour dormir »
Pourcentage d’étudiants ayant fumé
du cannabis durant le dernier mois
ESPAD ; CAN - GP
Figure 51a. Proportion of all students who have used marijuana or hashish during the last 30 days - 1999
Evolution du niveau d'expérim entation de cannabis à 17 ans par sexe (en %)
60%
54,6%
50%
47,3%
40,1%
40%
45,7%
40,9%
garçons
30%
27,8%
24,7%
20%
38,1%
50,1%
filles
17,1%
10%
0%
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
Sources : INSERM 1993; CADIS-OFDT 1997 (usage au cours de l’année);
ESPAD 1999 INSERM-OFDT-MENRT; ESCAPAD 2000, OFDT; ESCAPAD 2002, OFDT
EVOLUTION DES
EXPÉRIMENTATIONS
Expérimentation du cannabis à 17 ans
60
55
47
50
53
50
47
46
40
38
41
30
25
20
17
10
0
1993
1994
1995
1996
1997
garçons
1998
1999
2000
2001
2002
2003
filles
Sources : INSERM 1993; CADIS-OFDT 1997; ESPAD 1999 INSERM-OFDT-MENRT; ESCAPAD
2000, OFDT; ESCAPAD 2002-2003, OFDT
PHARMACOLOGIE




La résine de cannabis : 400 composants, un seul
est à l ’origine des effets psychotropes, le transdelta-9-tetrahydrocannabinol (9THC)
La teneur en THC varie en fonction de la
provenance
Substance liquide, instable, huileuse, insoluble
dans l ’eau, soluble dans l ’alcool
Le caractère liposoluble explique le métabolisme
du THC
Dépistage biologique
TYPES DE PRÉPARATION DU
CANNABIS
RAPPEL DES PRINCIPALES ÉTAPES
DE LA RECHERCHE
Dates
Evolution Scientifique
1840
1903
Préparation de l’extrait de Cannabis indica
Obtention de la formule brute du cannabinol
C21H30O2
Synthèse du tétrahydrocannabinol
Synthèse du D9THC
1960
1964
1966
1967
1970
1971
1990
1992
Synthèse du D8THC
Mise en évidence de l’activité du D9THC
Le D9THC est le principe actif du cannabis
Mise en évidence du 11OH9THC, métabolite
essentiel
Découverte de récepteurs spécifiques aux
cannabinoïdes
Découverte de l’anandamide, ligand endogène des
récepteurs
Auteur
Principal
Schlesinger
Frankel
Adams, Todd
Gaoni,
Mechoulam
Hively
Isbell
Hollister
Truitt,
Anderson
Howlett
Devane
LES TROUBLES PSYCHIATRIQUES
LIES A L ’USAGE DE CANNABIS
Les classifications internationales définissent
les troubles liés au cannabis : ivresse ou
intoxication, usage nocif ou abusif et
dépendance, les troubles induits par le
cannabis : anxieux , psychotiques, confusooniriques et syndrome amotivationnel. Les
comorbidités psychiatriques du cannabis sont
l ’association de troubles sans causalité
affirmée.
Alcool
Amphétamines
Caféïne
Cannabis
Cocaïne
Hallucinogènes
Nicotine
Opiacés
Phencyclidine
Sédatifs,
Hypnotiques
Ou anxiolytiques
Solvants volatils
Plusieurs
Substances
Autres
Dépendance
Abus
Intoxication
Sevrage
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
L ’INTOXICATION OU
IVRESSE CANNABIQUE (1)
Elle survient dans les 2 heures qui
suivent la prise. Les effets
psychosensoriels durent 3 à 8 heures, les
perturbations cognitives 24 heures.
L ’INTOXICATION OU
IVRESSE CANNABIQUE (2)









Un vécu affectif de bien être avec euphorie
Des modifications sensorielles inconstantes à
faible dose
Perception visuelle, tactile, auditive
Illusion perceptive, hallucinations
Sentiment de ralentissement du temps
Perturbations cognitives : mémoire de fixation
Augmentation du temps de réaction
Troubles de la coordination motrice
Difficultés à effectuer des tâches complexes
LE SYNDROME DE SEVRAGE




Début après 24h d’abstinence
Maximum après 2 à 4 jours
Diminue après 7 jours
Les symptômes : agitation, perte d’appétit,
nausées, perturbation du sommeil,
irritabilité ou hyperactivité, augmentation
de la température du corps (rare)
(Haney et coll. 1997)
Les critères diagnostique de l’abus
A-
Utilisation
d’une
substance,
altération
fonctionnement et souffrance
clinique
 incapacité professionnelle majeure
 situations physiques dangereuses
 problèmes judiciaires répétés
 problèmes interpersonnels et sociaux
B- Sans atteindre le niveau de dépendance
du
Abus ou usage nocif
-
Relation pathologique au produit sans atteindre le
niveau de dépendance
-
Sous estimation et sous verbalisation
-
Banalisation et prosélytisme
-
Absence de corrélation avec la quantité consommée
- L’usage à risque
-
Les usages non pathologiques
DEPENDANCE


Dans la représentation sociale, la dépendance
fait la « drogue »
Cette dépendance est niée par les tenants de
la dépénalisation, ou exagérée par les tenants
de la politique sécuritaire « fumer du
haschich mène à la toxicomanie »
Les critères diagnostiques de la dépendance
Utilisation d’une substance , altération du
souffrance
clinique, 3 critères sur 7 :
1- tolérance
2- syndrome de sevrage
3- quantité ou durée plus importante que prévue
4- désir ou effort pour diminuer ou contrôler
5- beaucoup de temps passé
6- abandon des activités professionnelles
7- critères de l’abus
fonctionnement
Avec ou sans dépendance physique, rémission, précoce ou prolongée,
traitement de la substitution.
et
La dépendance
- Psychopathologie évolutive
 installation post-adolescence – adulte jeune
 1ères demandes de soins tardives
 trouble au long cours
 rechutes
- L’attrait des produits et l’ambivalence face à l’abstinence
- Polydépendance
- Les renforcements positifs et négatifs
- Les toxiques : une nécessité psychopathologique
 identité
 économie libidinale
Les Co-dépendances du cannabis
-
-
Tabac
Alcool et recherche de l’ivresse
Usage répété : le cannabis et alcool
 stimulants 26 % à 18 ans
 champignon 24 %
 solvant 30 %
L’escalade ou non
 les facteurs de vulnérabilité
ELEMENTS DE
NEUROBIOLOGIE
Système de récompense et dépendance :
la voie dopaminergique d'adaptation
Toutes les substances
susceptibles d'induire une
dépendance :
activent les circuits
dopaminergiques
mésolimbiques,
systèmes de récompense
augmentent la concentration
de dopamine dans le noyau
accumbens (Di Chiara)
ELEMENTS DE NEUROBIOLOGIE
(2)


La consommation de cannabis, comme celle des
autres drogues, entraîne une stimulation de la
voie dopaminergique mésocorticolimbique, qui
intervient dans le «système de récompense »
une prédisposition biochimique au
comportement abusif se mettrait en place dès
les premiers contacts avec la drogue. Cette
vulnérabilité pourrait être régulée par des
facteurs génétiques, psychoaffectifs et
d ’environnement socio-culturels.
Alcool
Amphé-tamine
Caféïne
Cannabis
Cocaïne
HallucinoGenes
Nicotine
Opiacés
Phencycline
Sédatifs,
Hypnotiques
Ou
Anxiolytiques
Solvants
Volatils
Autres
Délirium
par
intox.
Delirium
du
sevrage
Démence
Trouble
amnésique
Troubles
psychotiques
Troubles
de
l’humeur
Troubles
anxieux
Dysfonctionctions sexuelles
Troubles du sommeil
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
LES TROUBLES ANXIEUX
Ce sont les troubles les plus fréquents.
 L ’attaque de panique (bad trip)
 Syndrome de dépersonnalisation, immédiat,
peut durer quelques semaines : angoisse
chronique, déréalisation, insomnie, fatigue,
sentiment d ’étrangeté, déjà vu, humeur
dépressive, asthénie, perturbations
cognitives
LE SYNDROME
AMOTIVATIONNEL
Mal référencé dans la littérature internationale :
 Déficit de l ’activité
 Asthénie intellectuelle et physique
 Perturbations cognitives
 Pensée abstraite et floue
 Difficultés de concentration et mnésiques
 Rétrécissement de la vie relationnelle
Pose le diagnostic différentiel de certaines formes
schizophréniques ou de détérioration mentale
LES TROUBLES
PSYCHOTIQUES
Ils existent de manière indiscutable dans la
littérature et sont à distinguer des troubles
schizophréniques.
• Bouffées délirantes aiguës : facteurs
psychologiques précipitants, forte dose
• Hallucinations visuelles plutôt qu ’auditives
• La résolution sous traitement neuroleptique est
rapide avec prise de conscience du caractère
délirant de l ’épisode.
LES TROUBLES PSYCHOTIQUES
Deux autres troubles psychotiques sont à
distinguer :
•
•
Les sentiments persécutifs diffus ou
effet parano
Le flash-back ou rémanences
spontanées
LES ÉTATS CONFUSOONIRIQUES



Exceptionnels
la désorientation temporo-spatiale au
premier plan
l ’hospitalisation est habituellement
nécessaire
LES TROUBLES COGNITIFS


Contemporains de l ’intoxication et
persistent tant que celle-ci dure
Régressent dans le mois qui suit l ’arrêt
LES TROUBLES COGNITIFS
Lambros Messinis et coll. (Neurology 2006)
Consommateurs significatifs (4 joints ou
plus/semaine)



Sujets N1 = 20 > 10 ans de consommation
Sujets N2 = 20 > 5 < 10 ans de consommation
Témoins N3 =24
Plus l’usage de la marijuana est ancien, plus les
capacités cognitives sont détériorées.
Chez les sujets témoins, capacités intactes
Les effets somatiques du Cannabis


Les effets somatiques :
 hypo TA orthostatique
 hyperhémie conjonctivale et mydriase
 sécheresse buccale
 troubles du transit et hyperorexie
 irritation bronchique
 pas de risque letahl
Biologie
 forte lipophillie
 élimination urinaire : 8 jours en prise unique, 1 mois lors
de prise régulière
 taux sanguins par chomatographie
 salive, cheveux
Les complications somatiques du Cannabis

Cancers voies aéro-pulmonaires

Pathologies vasculaires

Diminution sécrétions hormonales sexuelles et hypofertilité

Absence d’effet tératogène ou cancérogène du nouveau-né mais
hypotrophie et hyperexcitabilité
Les comorbidités sont des associations
nosographiques sans lien de causalité
affirmée.
Une co-occurrence trop fréquente pose
des questions étiopathogéniques en
particulier pour le trouble
schizophrénique.
SCHIZOPHRÉNIE ET CANNABIS
L ’abus et la dépendance au cannabis sont
fréquents en population schizophrène, entre 15 à
40 % ; pour 5,6 à 7,7 % de la population
générale.
La fréquence élevée renvoie à plusieurs
hypothèses
SCHIZOPHRÉNIE ET
CANNABIS



Hypothèse de l ’automédication : 1/3 des
patients
Hypothèse pharmacopsychotique : le produit
induit des troubles psychotiques et syndrome
amotivationnel proche des symptômes
schizophréniques
Vulnérabilité commune entre schizophrénie et
dépendance au cannabis : interaction entre
système cannabinoïde et dopaminergique
ETUDE PIONNIÈRE
Andreasson et all 1987 : augmentation
de la fréquence de la schizophrénie
chez des sujets sans pathologie
psychiatrique et ayant consommé du
cannabis
4 ETUDES LONGITUDINALES




Zammit et coll (BMJ 2002)
Van Os et coll (Am J Epidemiol 2002)
Arseneault et coll (BMJ 2002)
Henquet et coll (BMJ 2005)
LIMITATIONS
MÉTHODOLOGIQUES






L ’existence d ’une polytoxicomanie
Taille des populations étudiées
Critères du diagnostic de la psychose peu stricte
Niveau de consommation peu pris en compte
Difficultés du diagnostic entre psychose induite
et schizophrénie, difficulté d ’observation après
sevrage
L ’absence de prise en compte d ’autres
pathologies (dépression : Bovasson et coll 2001,
Patton et coll 2002)
LIENS COMPLEXES




Survenue de symptômes psychotiques positifs
chez les sujets sans psychose clinique avec
niveau de symptômes négatifs plus hauts
(Verdoux, 2003)
Le risque de survenue de schizophrénie reste
élevé même après l ’exclusion d ’autres drogues
hormis le cannabis (Zammit, Arseneault, 2002)
Spécificité du cannabis dans l ’émergence de la
schizophrénie
Existence d’un facteur dose et âge dépendant
(Zammit, 2002)
LES VOIES A EXPLORER





La vulnérabilité individuelle : toute personne
exposée au cannabis ne deviendra pas
schizophrène
Exploration des facteurs génétiques ;
polymorphisme des récepteurs CB1
Les mécanismes biologiques en cause
Maturation cérébrale à l ’adolescence
Interaction entre les systèmes
endocannabinoïdes et dopaminergiques
LES TROUBLES DE L ’HUMEUR
30 à 50 % des consommateurs de cannabis
 Etat dépressif majeur : nécessité de
chimiothérapie anti-dépressive
 Réactions dépressives aiguës : peu sensible aux
AD, mieux avec les anxiolytiques ou
antipsychotiques déshinibiteurs
 Les structurations dépressives de la
personnalité : borderline, abandonnique,
narcissique : nécessité de suivi
psychothérapique
LES TROUBLES DES
COMPORTEMENTS ALIMENTAIRES


Fréquemment associées à la boulimie
Les boulimiques cannabinophiles ont un
trouble plus sévère, plus recours aux
laxatifs, plus de TS, plus
d ’hospitalisations, de décompensation
anxieuse ou dépressive que les non
cannabinophiles.
CANNABIS ET SUICIDE


La gravité des TS est corellée à
l ’importance de la conduite toxicophilique
Les abuseurs et dépendants de cannabis
ont fait significativement plus de TS que
les patients vierges (26 % versus 6 %).
CANNABIS ET
COMPORTEMENTS SEXUELS



Augmentation de la stimulation sexuelle :
désir et plaisir
Substances retrouvées après l ’alcool chez
les agresseurs sexuels
Probable effet désinhibiteur et favorisant
le passage à l ’acte
AU TOTAL




Les troubles psychiatriques du cannabis sont
fréquents et divers
L ’usage du cannabis est un facteur
d ’aggravation de toutes les pathologies
La fréquence de l ’association abus de
cannabis/troubles schizophréniques pose des
questions spécifiques
Sa consommation est problématique chez les
sujets vulnérables : adolescents, sujets
développant des troubles mentaux
LES MANQUES ET LES
CONSENSUS



Il manque cruellement un modèle efficace,
généralisable (niveau thérapeutique minimal) pour la
prise en charge des consommateurs de cannabis.
Il existe un consensus sur
• Auto-évaluation
• Analyse des facteurs sous-tendant l’usage
• Entretien motivationnel
• La prévention de la rechute
• Le travail avec les parents (adolescents)
Adapter la prise en charge au
stade de préparation à l’arrêt


Tous les fumeurs de cannabis ne sont pas
au même stade de préparation au
changement.
Diagnostiquer ce stade est indispensable
afin d’utiliser l’abord efficace pour
conduire vers l’arrêt.
Les stades de préparation
à l'arrêt du cannabis
Ne recommence pas
Fumeur
satisfait
Maintien
Recommence
Arrête
Essaie
d’arrêter
Envisage de
s’arrêter
Source : DiClemente CC, et al. J Consult
Clin Psychol, 1991; 59: 295-304
Décide de
s’arrêter
préparation
Diagnostic du stade de préparation
à l'arrêt du cannabis
STADE
Non prêt
Hésitant
QUE FAIRE ?
Brève information pour quitter le
cannabis «conseil
minimal» Inviter à revenir.
Peser le pour et le contre du cannabis.
Discussions concernant le cannabis, par exemple
santé,
arrêt,
effets
maître de soi ;
Inviter à revenir
Ce stade prend du temps.
sur
la
santé,
Prêt
Préparation, fixer avec le patient le moment de
l'arrêt,
Suivi pour prévenir les reprises.
Maintien
S'enquérir à intervalles réguliers et valoriser
l’arrêt.
Reprise
Encourager à penser aux aspects négatifs du
cannabis et
aux bénéfices de l’arrêt car
existe
un risque de rechute.
RÔLE DU MÉDECIN &
CANNABIS
CAN22-PEC20
Recueillir histoire
Diagnostic
Intervenir en utilisant le traitement
approprié
Prise en charge
non prêt
à arrêter
brève info
conseil mini
Identifier les consommateurs
Recueillir l'histoire cannabique
Classer les consommateurs dans un
stade de préparation au
changement
hésitant
Entretien
motivationel
prêt à
l'arrêt
stratégie basée
sur l'aptitude
prévenir la reprise
Cannabis et Thérapeutique

Effets latéraux potentiellement utiles en thérapeutique
 anti-nauséeux
 anti-nociceptif, douleurs neurogènes
 anti-glaucomateux

Mais
longue demie-vie
modalité d’administration et galénique
posologie

Des études contrôlées

Un débat piégé
CONCLUSION
La dépendance au cannabis demeure difficile à
traiter
La combinaison des entretiens motivationnels,
des thérapies cognitives et comportementales
associés à des médicaments efficaces sur les
signes de sevrage reste la seule alternative
possible.
Peu de médicaments ont montré leur efficacité
sur la spécificité du cannabis
(For the treatment of patients with substance use disorders,
second edition) The Am. Journ. of Psych., Vol 163, N°8, august
2006