Lang-copaah-22-11

« Réfléchir » le lien dans
l’offre et le parcours
de soin
Une nécessité ?
Dr Lang Jean-Philippe
Psychiatre / Addictologue
CH Erstein /CHU de Strasbourg
Journée du COPAAH Novembre 2013
Une pathologie du/des liens ?
 Usagers SPA ont des difficultés d’accès aux
soins, sont des patients avec une moindre
observance et alliance thérapeutique…:
- Patient difficile ou complexe ?
- Patient à risque ou ayant des besoins
spécifiques ?
 Pourtant pas plus « attachant » qu’un patient
« addict » si réponse apportée à ses manques
et besoins
 Quelle évaluation de nos pratiques ?
Une pathologie du/des liens ?
 Une pathologie du lien
Aux autres : attaches «humaines » insécures
Aux comportement et SPA: objets de « transition » et non transitionnel
A soi : capacité à maintenir une pensée et une conduite structurantes
dans le temps avec acceptation de la patience et de la souffrance
(intolérance à frustration, immédiateté, respect parole donnée…)
Mais peut être aussi dans le « soin » apportée à cette problématique
Une pathologie du lien avec l’offre de soin ?
Une pathologie du lien entres professionnels et disciplines ?
Une pathologie du lien entre structures de soins, médicosociales ?
Naturellement Dépendant
 L’homme est naturellement « fabriqué » pour être dépendant de l’autre
Dépendance affective et corporelle : « Un bébé (seul) ça n’existe pas » Winnicot D.W.
 Confronté à l’absence et au manque dés les premiers jours de vie et à une sinusoïde
« Manque / Désir /Plaisir / Apaisement »
 Devant acquérir une capacité à être bien seul / une autonomie
 Devant apprendre à se construire:
- Interpellé inévitablement dans sa globalité ( corporelle et psychique ) ,ses liens avec
les autres et la société : Manque / Besoin vital de l’amour et du regard de l’autre/
solitude sereine/ interdépendance
- Interpellé dans sa capacité à se les « représenter » et à s’en accompagner pour se
sécuriser , sa « Capacité d’être seul » C. Audibert 2008 et les « théories
de l’attachement »
 Les conduites addictives sont … aussi une stratégie adaptative
Théories de l’Attachement
 Milieu du XXème siècle: John Bowlby ( 1907-1990)
 Importance des relations interpersonnelles et du monde extérieur
 Expériences relationnelles favorisent le développement de Modèles Internes
Opérants (Internal working models Bowlby) qui une fois intériorisés facilitent
l’exploration du monde extérieur, la régulation des émotions et le développement
cognitif.
 Attachement sécure/ insécure évitant/ insécure ambivalent
Mary Salter Ainsworth
 Attachement est un besoin primaire « Pulsion de l’attachement »
Denis Anzieu 1979
 « Attachement sécure » vitale à la survie et à l’évolution de l’espèce
 - Continuité du concept chez l’enfant et l’adulte
Berkeley Adult Attachement Interview / Mary Main
Attachment History Questionnaire/Pottharst 1990
Adult Attachment Projective/George et West 2001
- Transmission intergénérationnelle des types d’attachements
- Compétences évolutives ++ / « état d’esprit » face à l’attachement et connaissance
de soi
Attachement et addictions
 Corrélation entre trouble de l’attachement et les
conduites addictives chez les jeunes femmes Burge 1997 ou
chez les adolescents « détachés » ou « craintifs » Allen 1996,
Schindler 2005
 Sur-représentation des attachements insécures chez les
alcooliques adultes
De Rick Van Heule 2009
 L’insécurité d’attachement est corrélée à un degrés
d’alexythymie supérieure et à un plus grand nombre de
comorbidités psychiatriques
De Rick Van Heule 2007
Capacité d’être seul
 « Aire d’illusion » d’omnipotence du bébé qui jouit d’une « solitude sereine »
non menacée durant la grossesse
 Bonne gestion des présence et des absences par la mère après la
naissance: désillusionne progressivement le bébé et l’ouvre vers ses
capacités ( jeu,créativité, curiosité..) Freud S.
 Traumatisme de solitude avec une inscription corporelle précoce: crainte
,timidité, sidération..
 Solitude en présence puis en absence est nécessaire à l’acquisition de la
capacité à être seul (CES) et d’un « vide psychique serein »
 Dépendance absolue (néoténie )
Dépendance relative
CES en présence: attachements sécures
CES en absence
Indépendance ( relative ): Interdépendance +
+/- Relation addictive Mc Dougall : Structure ?
+/- Conduites addictives= pansement psychiques Jeammet
Conduites addictives ?
 Dans la crainte de manquer et de l’abandon il est parfois
nécessaire de s’accrocher à une conduite ou à un produit pour déjà
avoir une solution à ce manque éventuel
= leurre psychique et pharmacologique au traumatisme de la
solitude
 Remplissage « avide » (à vide) pour rechercher un vide psychique
serein mais plus… « anesthésié »
= leurre de complétude et de sérénité
 Conduite autocratique: « je fais ce que je veux comme je veux
quand je veux.. »
Avec le produit et non avec soi et son expérience
= Leurre d’autonomie
Conduites addictives ?
 Une exacerbation des passions et des émotions à l’aide de
« manies artificielles » qui aboutissent dans leur pathologie à ce que
la souffrance lié à l’objet de passion dépasse le plaisir qu’il procure
tout en restant moins douloureux que ce qui terrorise
= leurre de joie/bonheur
= relation humanisée avec un comportement ou une substance
Ce peut être un choix « au delà du principe de plaisir ».
On ne « tombe » peut être pas « dedans »… sauf peut être dans ses
pièges…
 Des « conduites autosensuelles » qui apaisent la douleur,
« limitent » les souffrances et « délimitent » corporellement les
éprouvés
implications cliniques ?
 La CA comme figure d’attachement substitutive ?
Essayer de remplacer le produit par du lien humain, les sensations sans lendemain par des
sentiments/émotions constructifs et structurants
 Le thérapeute comme figure d’attachement ?
- Accepter cette dépendance voir la créer…aux conditions de travailler l’autonomisation en retour
- Contrat de soin individualisé…par individu
- Etre un peu plus qu’empathique et disponible
- Evaluer les besoins et choisir conjointement la hiérarchisation de leur modalités de réponse
 Le réseau/parcours de soin comme figure d’attachement ?
Discours intégratif non excluant, commun, informé et cohérent pour que le parcours
devienne en lui même psychothérapique et structurant
Une « prise en charge » ou une « prise en soin » pour aider à se
prendre en charge ?
Des pratiques de soins intégrés ?
•
•
•
•
Soins conjoints, articulés et hiérarchisés en Psychiatrie
générale, Addictologie, Réhabilitation psychosociale et en
soins Somatiques
Soins ni séquentiels, ni parallèles: leviers réciproques +
Elaboration d’un projet de « prise soin » en fonction d’une
évaluation « systématisée » des besoins et d'un « projet de
vie »
Limitent la co-errance et favorisent la cohérence d’un soin
« transdisciplinaire »
Observations cliniques
pluridisciplinaires
Tests biologiques, psychologiques,
neuropsychologiques
et évaluations addictologiques
Auto évaluation
(ELADEB)
Bilan social
Projet de vie
Évaluation qualitative
Évaluation quantitative
Confrontation interdisciplinaire des données
BILAN BIO- PSYCHO- SOCIAL
PROJET DE SOINS INTEGRES
QUALITE DE VIE OPTIMALE DE LA PERSONNE
Intégrées à… une filière de
soins spécifique
• CSAPA, ELA, ELSA, UF addictologie niveau 2 et 3…
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•
•
•
Service Expert de lutte contre les hépatites, service de
médecine…
Service de psychiatrie: unité spécifique intersectorielle,
équipe de liaison de psychiatrie spécialisée en
addictologie
( ELPA)
Les services d’urgences
Les CSSRA
Les futurs “ex” réseaux…
• Filières plus spécifiques ? Maternité, troubles cognitifs,
Hépatites et VIH, rehabilitation psycho sociale, lien ville
hôpital…
Intégrées… à un parcours de soin
• Développer un parcours de soin “cohérent” avec
partenaires MCO/Psychiatrique/médico-sociaux…
• Favoriser l’adhésion durable dans un parcours de soin
structurant pouvant en lui même être ”psychothérapique”
• Règle du “CQFD”:
Coherent
Qualité
Fiable
Durable
• En s’interrogeant toujours sur l’amont/aval , l’avant /après
• En s’interrogeant sur le respect d’une ligne de conduite
constructive et le respect des partenaires
• Quelles modalités de coordination ?
Intégrés… à des pratiques de soin au
quotidien..
 EXAMEN D’ADMISSION…
Recherche systématisée des conduites à risques et des CA à
l’admission…
Proposition systématisée de dépistage du VIH et autres IST..
 EVALUATION IINFIRMIERE SYSTEMATISEE…
Utilisation des toxiques urinaires ( admission; suivi, NAP…)
Autoquestionnaires ( AUDIT, CAST, Fagerstrom, ECAB…)
Screening bilan neuropsychologique: MOCA
Echelle ELADEB: projet de vie
 BILAN BIOLOGIQUE D’ADMISSION SYSTEMATISE…
 COURRIERS DE SORTIE et ECHANGES TELEPHONIQUES…
…
Quelles soins psychothérapiques?

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
Pas une thérapie supérieure aux autres
Multiplier les attaches possibles
Attaches reste imprévisibles
Plus efficients à plusieurs que seul aux conditions d’individualiser le « soin »
et de communiquer en cohérence
- Psychothérapies individuelles:
psychanalyse, TCC, affirmation de soi, relaxation, psychoéducation,thérapies par médiations ( art,
sport,…)
-Psychothérapies groupales:
Systémie familiale
Thérapie par médiations
-Psychoéducation/ éducation thérapeutique
- Ateliers de réductions des risques
Une offre de soin large à proposer sans préjugés à des usagers qui par
définition sont plus « attachants » si on répond à leur manque/ besoin
Intégrées… à l’Evaluation de nos Pratiques
Professionnelles
 Etude un jour donné: 237 patients de 18-80 ans
>80 % de participation des patients présents le jour « J »
 Hospitalisation à temps complet et Hospitalisation de jour de 3
secteurs de psychiatrie adulte
 Recherche des conduites à risque, statuts sérologiques connus et
proposition d’un bilan biologique sérologique le jour « J » le cas
échéant
Benassi S. Lang JPh. Thèse de médecine. Université de Strasbourg 2009
Résultats
Quelles populations ?
Schizophrénie et troubles délirants: 51,5%
Trouble de l’humeur :16%
Trouble névrotiques: 6,3%
Quelles conduites à risques ?
72,3 % des patients ont au moins 1 facteur de risque !
Usage vie entière de SPA IV (5,8%), nasal (10,7%)
Rapports non protégés(55,8%),Piercing/tatouage(30%)
CMU (11,3%), Incarcération (10,4%), proche atteint (7,8%)….
Résultats
 Quelles prévalences virales ?
AC anti VHC= 2,9 % =3-4 x pop. générale
(dont 1/6 en soin pour hépatite C)
Ag HBs 0,92% = pop. générale
AC anti HBc 7,37% = pop. générale
Pas de VIH
 Quel état vaccinal/VHB ?
31 % de couverture vaccinale le jour J
44 % chez usagers SPA IV et sniff
50 % des VHC+ non vaccinés
Quels bilans d’admission à ajuster … ?
Merci pour votre attention !