L`insuffisance cardiaque

INSUFFISANCE
CARDIAQUE
INSUFFISANCE
CARDIAQUE






L’étudiant doit savoir:
Définir les termes d’IVG et IVD
Expliquer sa physiopathologie et ses
mécanismes compensatoires
Connaitre les principales étiologies
Connaitre les principaux signes cliniques
Connaitre les principaux axes
thérapeutiques
INSUFFISANCE
CARDIAQUE

Il y a insuffisance cardiaque quand le
coeur ne peut plus effectuer
correctement son travail de pompe : il
n'assure plus le débit sanguin
nécessaire au bon fonctionnement des
tissus.
INSUFFISANCE
CARDIAQUE

Il s'ensuit en aval
une diminution de la
vascularisation
sanguine et en
amont un
encombrement du
sang dans le
système veineux de
retour : la voie vers
le coeur droit et
celle vers le coeur
gauche sont
obstruées.
INSUFFISANCE
CARDIAQUE





Mécanismes
On distingue :
L'insuffisance cardiaque droite (insuffisance
ventriculaire droite IVD) ;
Et l'insuffisance cardiaque gauche
(insuffisance ventriculaire gauche IVG).
Les deux processus sont souvent liés dans
une insuffisance cardiaque globale.
INSUFFISANCE
CARDIAQUE



Au niveau du coeur droit (insuffisance
ventriculaire droite):
Le ventricule droit, pour une raison ou une autre,
n'arrive plus à éjecter le sang vers les poumons. Il
se crée une stase (ralentissement de la circulation)
qui se répercute sur toutes les structures en amont
: les veines jugulaires sont turgescentes, le foie est
gros et douloureux. Des oedèmes apparaissent aux
membres inférieurs etc.
En aval, la mauvaise transfusion des poumons
provoque un essoufflement (dyspnée).
INSUFFISANCE
CARDIAQUE
INSUFFISANCE
CARDIAQUE


Au niveau du coeur gauche (insuffisance ventriculaire
gauche):
En amont, le sang voit sa pression augmenter dans les capillaires
pulmonaires puisque l'oreillette gauche ou le ventricule gauche ne
peuvent pas effectuer leur travail (poumon cardiaque). Le poumon,
du fait de tout ce sang qu'il ne peut évacuer correctement par les
veines pulmonaires vers l'oreillette gauche, ne peut plus effectuer
normalement sa fonction de ventilation et le patient a du mal à
respirer (dyspnée : respiration pénible et accélérée, d'abord à l'effort
puis de façon permanente s'accentuant en position couchée). Au
bout d'un certain temps, les capillaires pulmonaires vont se "muscler"
pour augmenter leur pression et essayer de chasser le sang vers
l'oreillette gauche. Cette réaction entraîne une hypertension artérielle
pulmonaire (HTAP) qui va se répercuter sur le ventricule droit. En
effet celui-ci doit exercer une pression de plus en plus forte pour
envoyer le sang dans l'artère pulmonaire. Une insuffisance
ventriculaire droite ne tarde pas alors à se manifester.
INSUFFISANCE
CARDIAQUE
I NSUFFISANCE
CARDIAQUE

En aval, la diminution de la fonction de
la pompe cardiaque entraîne une
diminution de la vascularisation de
tous les tissus et notamment du rein
avec diminution de la filtration rénale
et de l'élimination des urines
(oligurie).
INSUFFISANCE
CARDIAQUE


Au niveau du coeur droit et gauche :
Pour compenser sa défaillance, le coeur va
essayer de réagir en accélérant son rythme
et en distendant ses cavités provoquant
ainsi une perte d'étanchéité des valvules. Le
pouls est accéléré, irrégulier. L'auscultation
fait entendre un bruit de galop (rythme à 3
temps) et un souffle systolique.
INSUFFISANCE
CARDIAQUE




GRANDS PRINCIPES
MORBIDES
1/ Le myocarde peut avoir
perdu une partie de sa
contractilité
2/Les cavités cardiaques
peuvent avoir perdu leurs
propriétés (fibrose ,
valvulopathies ,
cardiomyopathies dilatées)
Ajouté à ceci des
contraintes
hémodynamiques
INSUFFISANCE
CARDIAQUE












Étiologies :
L’insuffisance cardiaque (ou ventriculaire) gauche peut être
consécutive à:
une hypertension artérielle,
une atteinte valvulaire (rétrécissement ou insuffisance
aortique ou mitrale),
une cardiopathie ischémique (diminution ou arrêt de la
circulation sanguine dans une ou plusieurs artères du cœur),
une cardiomyopathie hypertensive,toxique (alcool), ou
carentielle (béri béri)
une cardiomyopathie obstructive
une myocardite (myocardites inflammatoires du rhumatisme
articulaire aigu, ou maladie de Chagas, fréquente en Amérique
du Sud)
troubles du rythme,
anémie profonde
hyperthyroïdie
l’atteinte ischémique par athérosclérose coronarienne
INSUFFISANCE
CARDIAQUE







Étiologies(2) :
L’insuffisance cardiaque (ou ventriculaire) droite est
la plus souvent consécutive à :
l'insuffisance cardiaque gauche +++
une hypertension artérielle pulmonaire, elle-même
causée par une affection pulmonaire (bronchite
chronique, emphysème, embolie pulmonaire)
cardiopathie congénitale
rétrécissement mitral
affections pulmonaires chroniques
INSUFFISANCE
CARDIAQUE







Étiologies(3) :
Les causes d'insuffisance cardiaque globale
L'insuffisance cardiaque globale résulte le
plus souvent de l'association à l'insuffisance
ventriculaire gauche d'une insuffisance
ventriculaire droite.
Les causes sont surtout:
L'ischémie myocardique ;
Les myocardiopathies ;
La maladie mitrale.
INSUFFISANCE
CARDIAQUE



Les signes de la maladie
Les symptômes associent les signes
respiratoires de l'insuffisance
ventriculaire gauche allant jusqu’à
l’oedème aigue du poumon (OAP)
à la surcharge veineuse de
l'insuffisance ventriculaire droite
(oedèmes des membres inférieurs et
foie cardiaque).
INSUFFISANCE
CARDIAQUE


DEFINITION
OAP : Infiltration de lymphe dans le
poumon, due à un excès de pression
sanguine dans les veines pulmonaires. Les
poumons ne fonctionnent plus correctement
et un essoufflement majeur apparaît,
traduisant une défaillance du coeur gauche
qui est responsable de cet excès de pression
(le coeur gauche reçoit le sang oxygéné en
provenance des poumons et le pompe vers
l'aorte).
INSUFFISANCE
CARDIAQUE













Les signes de la maladie
La dyspnée (gêne respiratoire) est le principal symptôme : le patient éprouve des difficultés pour
respirer durant les efforts (dyspnée d'effort), couché au lit (dyspnée de décubitus) ou par crises la nuit.
Le foie cardiaque est gros et douloureux. Les douleurs liées à l'effort sont d'apparition brutale ou au
contraire plus sourdes, à type de pesanteur, de striction, au niveau du flanc droit ou au creux
épigastrique et irradiant vers le dos. Cette douleur oblige le malade à s'arrêter puis disparaît. Elle
revient dès que le patient reprend son effort (marche, alimentation). Elle peut prêter à confusion avec
une colique hépatique ou même une urgence chirurgicale abdominale (appendicite etc.).
D'autres symptômes sont présents:
Une tachycardie (accélération du rythme cardiaque) ;
Un bruit de galop (rythme cardiaque particulier à 3 temps évoquant le bruit du galop d'un cheval) ;
Un souffle cardiaque doux (insuffisance valvulaire fonctionnelle) ;
Des jugulaires (veines du cou) distendues en permanence ou plus souvent lors de la recherche du
reflux hépato-jugulaire (le médecin comprime doucement la région du foie sur le malade en position
demi-assise et constate une turgescence des veines jugulaires qui dure tant que dure la compression
pour disparaître peu après) ;
Un pincement de la tension artérielle (rapprochement des deux chiffres) ;
Une cyanose ;
Une oligurie (le malade urine peu) ;
Une ascite (épanchement de liquide dans la cavité péritonéale) ;
Des oedèmes : d'abord prise de poids rapide et insolite puis oedèmes évidents au niveau des chevilles,
des jambes, des cuisses et des lombes. Au début ces oedèmes sont blancs, mous et indolores. Lorsque
le médecin appuie le doigt dessus, il se crée une cupule visible sur la peau dont on dit qu'elle garde le
godet. Avec le temps, ces oedèmes deviennent permanents, durs, parfois douloureux (thrombose
veineuse).
INSUFFISANCE
CARDIAQUE


Classification internationale de
l'insuffisance cardiaque
L'Association cardiologique américaine de
New-York ("NYHA" aux Usa) a établi des
critères pour chiffrer l'importance du
handicap et la nature des traitements
correspondant aux patients souffrant
d'insuffisance cardiaque.
INSUFFISANCE
CARDIAQUE





Pour le HANDICAP (capacité fonctionnelle ou invalidité), le
médecin distingue 4 classes :
Classe I : pas de limitation de l'activité physique. L'activité physique
habituelle n'engendre pas de fatigue exagérée, de palpitations, de
dyspnée ni de douleurs angineuses.
Classe II : limitation modérée de l'activité physique. Absence de
symptôme au repos, mais l'activité physique habituelle entraîne
fatigue, palpitation, dyspnée ou douleur angineuse.
Classe III : limitation marquée de l'activité physique. Absence au
repos de symptômes, mais une activité physique inférieure à la
normale entraîne fatigue, palpitations, dyspnée ou douleurs
angineuses.
Classe IV : impossibilité d'effectuer toute activité physique sans
gêne. Les symptômes d'insuffisance cardiaque ou d'angor existent
parfois même au repos. La gêne est augmentée par toute activité
physique.
INSUFFISANCE
CARDIAQUE






Pour le traitement , le médecin distingue 5 classes :
Classe A : pas de restriction de l'activité physique ;
Classe B : l'activité physique habituelle ne doit pas être
réduite mais les efforts inhabituels ou les compétitions seront
évités ;
Classe C : L'activité physique habituelle est modérément
réduite et les efforts plus violents interdits ;
Classe D : L'activité physique ordinaire est notablement
réduite ;
Classe E : le patient reste au repos complet, sur une chaise
ou au lit...
INSUFFISANCE
CARDIAQUE

Dans sa forme aiguë, l'insuffisance
cardiaque globale réalise le choc
cardiogénique redoutable: tachycardie,
pâleur, sueurs, collapsus.
INSUFFISANCE
CARDIAQUE






Examens et analyses complémentaires
La radiographie thoracique de face montre un coeur
augmenté de volume ;
L'électrocardiogramme est d'un grand intérêt ;
L'échographie est un examen fondamental ;
L'enregistrement Holter continu de l'ECG montre la
très grande fréquence des troubles du rythme
ventriculaire chez les patients souffrant
d'insuffisance cardiaque.
D'autres examens sont nécessaires en milieu
spécialisé : examens hémodynamiques,
cathétérisme, radiologiques (coronarographie),
biologiques, histologiques, bactériologiques,
parasitaires, immunologiques, etc.
INSUFFISANCE
CARDIAQUE




Évolution de la maladie et complications
L'évolution de l'insuffisance cardiaque chronique est
grave dans l'ensemble. Les poussées sont de moins en
moins sensibles au traitement. La mort peut survenir
lors d'un épisode de surinfection pulmonaire, d'un
trouble du rythme cardiaque ou d'une embolie
pulmonaire.
La mort subite frappe des patients qui meurent
brutalement en quelques secondes (ou minutes) alors
que leur état ne semblait pas inspirer d'inquiétude
particulière à court terme. Elle est liée en général à un
trouble du rythme : tachycardie ventriculaire (TV) ou
fibrillation ventriculaire (FV).
D'autres causes de mort subite sont possibles : infarctus
aigu massif, embolie pulmonaire massive, hémorragie
cérébrale cataclysmique, rupture aortique.
INSUFFISANCE
CARDIAQUE







Traitement
Il repose d'abord sur des conseils d'hygiène de vie:
Le repos permet de diminuer le travail cardiaque. Dans certains cas, le repos
est strict au lit (infarctus récent).
Plus fréquemment, c'est un repos partagé entre le lit (position demi-assise
avec des oreillers) et le fauteuil afin d'éviter les stases sanguines dans les
poumons et les veines qui risquent de provoquer des thromboses veineuses
(phlébites, embolies pulmonaires etc.). Le patient doit remuer souvent les
jambes pour activer la circulation du sang. Des bas élastiques sont conseillés
en cas de gonflement des jambes.
En dehors des poussées, le patient peut reprendre une certaine activité à
condition de s'arrêter dès le moindre essoufflement. Une bonne nuit de 8
heures, une petite sieste après le repas de midi sont très efficaces.
La reprise du travail est fonction des circonstances (réduction d'activité,
d'horaires etc..). Il faut choisir le mode de transport le moins fatigant et le
moins énervant.
Certains sports (marche, vélo en terrain plat) peuvent progressivement être
repris en excluant toute compétition, tous sports violents.
INSUFFISANCE
CARDIAQUE













Le régime appauvri en sel doit supprimer totalement les aliments salés :
Le pain et les biscottes ;
Les charcuteries et les conserves ;
Les poissons de mer, les crustacés, les huîtres ;
Les eaux minérales gazeuses ;
Les médicaments contenant du sodium...
Sont autorisés par contre :
Pain et biscottes sans sel ;
Moutarde sans sel ;
Sels diététiques non sodés (lithium, potassium)...
En cas d'excès de sel une seule fois mais en grande quantité, le patient risque une crise
de suffocation nocturne. Un excès en petite quantité mais souvent répété entraîne des
oedèmes : la prise de 1 ou 2 kg en quelques jours traduit un écart de régime.
L'alimentation doit être équilibrée. L'obésité doit être combattue. La constipation sera
soignée pour éviter les efforts violents de défécation : boissons abondantes, légumes
verts et fruits seront utilisés largement.
En cas de prise de diurétiques éliminant l'eau, le sel et le potassium, le patient doit
compenser la perte en potassium en mangeant des légumes et des fruits secs.
INSUFFISANCE
CARDIAQUE















Les médicaments :
Les tonicardiaques : digitaline (Digoxine), ouabaïne, cédilanide demeurent le traitement
de base de l'insuffisance cardiaque, en association avec :
Les diurétiques+++++.
Le dosage régulier des taux sanguins de digitaliques est un élément fondamental dans la
surveillance du traitement.
D'autres médicaments sont utilisés :
L'amiodarone (Cordarone) ;
Les dérivés nitrés ;
La dihydralazine ;
Les bêtabloquants dans certaines formes d'insuffisance cardiaque ;
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (captopril ou Lopril, , énalapril ou Renitec) ;
Les sédatifs et anxiolytiques ;
Le traitement anticoagulant pour éviter les thromboses veineuses surtout chez les
malades alités et en cas de troubles du rythme ;
Le vaccin contre la grippe à chaque automne ;
L'évacuation des épanchements séreux (ponction pleurale ou d'ascite).
Le défibrillateur automatique implantable, la transplantation cardiaque et le coeur
artificiel sont les ultimes méthodes de traitement.