Ulcération ou érosuion des muqueuses orales et / ou génitales

Ulcération ou érosion
des muqueuses orales
et / ou génitales
Orientation diagnostique
Objectifs

Argumenter les principales étiologies

Justifier les examens complémentaires
Définitions



Érosion : perte de substance superficielle (épiderme,
derme superficiel), le plus souvent post -bulleuse,
post-vésiculeuse ou post traumatique ; guérit
généralement sans cicatrice.
Ulcération : perte de substance plus profonde (derme
moyen et profond) avec un risque de cicatrice.
Chancre : érosion ou ulcération infectieuse provoquée
par la pénétration d’un microbe spécifique
(tréponème, bacille de Ducrey).
Interrogatoire





Évolution : aiguë, chronique, récidivante
Douleur ou asymptomatique
Prise médicamenteuse
Risque de IST
Signes associés : urétrite, adénopathies
douloureuse ou non
Examen clinique





La lésion : souple, indurée, infectée ou non ,
inflammatoire ou non
Lésion primaire ou secondaire (post
vésiculeux ou bulleux)
Examen de toutes les muqueuses
Examen dermatologique complet
Aires ganglionnaires, état général
Ulcérations aiguës et / ou
récidivantes de la muqueuse
buccale





Aphtes
Herpès
Érythème polymorphe et syndrome de
Stevens-Johnson
Causes chimiques et traumatiques
Dermatoses bulleuses auto immunes
1. Aphtes et aphtose
Aphtes








Ulcération douloureuse
Précédée par une
sensation de cuisson
Unique ou multiple
A bords nets
Halo périphérique
érythémateux
Fond jaune beurre
Base non indurée
Evolution : guérison
spontanée en qq j à
qqsemaines

Étiologies
A/ Aphtose bénigne idiopathique
la forme la plus fréquente
 réactivation aux contacts alimentaires (agrumes,
tomate, noix, gruyère)

Étiologies
B/ Aphtose bipolaire


Maladie de Behçet (> 3
poussées par an;
phlébite superficielle,
pseudo-folliculite,
uvéite antérieure,
atteinte articulaire et
digestive, terrain
génétique HLA B5,
origine Afrique de Nord
et Japon)
Maladie de Crohn
C/ Aphtes et VIH
 Peut être une manifestation de la primoinfection VIH : aphtes +/- exanthème +/adénopathies
2 / Infectieuses
A/ Herpès
Primo-infection herpétique

Forme caractéristique : gingivostomatite
fébrile
érosions multiples, douloureuse, parfois en
bouquet, sur base érythémateuse, fébricule,
adénopathies

Attention au risque d’encéphalite ou de
méningite herpétique
Herpès récurrent



Vésicules regroupées en
bouquet, douloureuses ou
prurigineuses svt
précédées par sensation de
brûlure, laissant en place
des érosions
Siège le plus fréquent :
lèvre
Facteurs déclenchants :
fièvre, soleil, stress,
menstruation
Examens complémentaires

En cas de doute

Prélèvement et examen en immunofluorescence
confirme rapidement la présence HSV
Cultures virales non systématiques (HSV 1 et 2)
Sérologie : en cas de primo-infection
éventuellement


Autres infections virales
Varicelle et zona
 Lésions similaires à l’herpès mais :
- atteinte d’un dermatome en cas de zona
- atteinte diffuse l’ensemble du corps dans la
varicelle
Primo-infection VIH
 Lésions aphtoïdes
 exanthème morbilliforme fébrile
 céphalée
 arthromyalgies
Infection à virus Coxsackie

Tableau caractéristique : syndrome mainspieds-bouche :
vésicules buccales
 vésicules oblongues mains et des pieds
 parfois fesses
 fièvre

Parfois herpangine seule : dysphagie fébrile avec
vésicules
Infections bactériennes

Penser principalement à la syphilis même si
l’atteinte génitale y est plus fréquente

Autres :
infections à germes banales et anaérobies
(ulcérations svt vécrotiques)
 terrain : tabagique, alcoolique

3/ Ulcérations traumatiques ou
chimiques






Terrain : prothèse dentaire inadaptée,
traumatisme dentaire, morsure, tic,
pathomimie, contact caustique
Souvent unique
Douloureuse
Contours géographiques
Nécrose jaunâtre fréquente
Guérison spontanée rapide en moins de 15
jours
4/ Érythème polymorphe
Syndrome de Stevens-Johnson
Érythème polymorphe



Étiologies : post infectieuses
(Herpes, Chlamydia) ou
médicamenteux
Clinique :
 Atteinte cutanée sous forme de
« cocardes »
 Atteinte muqueuse : érosions
buccales douloureuse avec atteinte
pharyngée et oesophagienne
fréquente entraînant une
dysphagie douloureuse ; Atteinte
génitale fréquente
En cas d’atteinte prédominante des
muqueuses: on parle d’érythème
polymorphe majeur
Syndrome de Stevens-Johnson










Continuum entre le SSJ et le syndrome de nécrolyse
épidermique toxique (NET)=Lyell
Différence: % de surface épidermique nécrosée (<10 %=SSJ ;
> 30 %=Lyell)
L’origine médicamenteuse est prédominante
Les signes débutent vers le 10ème jour
Svt AEG avec fièvre
Vésicules et bulles cutanées avec Nikolski positif
Décollement en Larges lambeaux dans le Lyell (aspect en
linge fripé)
Svt leucopénie, anémies, désordres hydroélectrolytiques
Biopsie: nécrose épidermique sur toute sa hauteur ; IFD
négative
Mortalité: 5 % SSJ ; 30 % Lyell
Nécrolyse épidermique toxique
Ulcérations et érosions
chroniques
de la muqueuse buccale
1. Dermatoses bulleuses autoimmunes
2. Épithélioma spinocellulaire
Maladies bulleuse auto-immunes






Y penser devant des Érosions post bulleuses
Les bulles peuvent être tendues ou non et passent
le plus souvent inaperçues
Mode de début parfois de la maladie bulleuse
(pemphigus)
Rechercher bulles et érosions post bulleuse sur le
reste du tégument
Diagnostic positif : biopsie cutanée avec histologie
standard (décollement intra ou sous épidermique)
et immunofluorescence directe (recherche de
dépôts d’immunoglobulines et / ou complément)
Recherche des antigènes cibles par méthode
ELISA ou Immunotransfert
Pemphigus vulgaire ou profond






Adulte d’âge moyen
Lésions bulleuses flasques
sur peau saine laissant des
érosions qui ne cicatrisent
pas
Signe de Nikolski positif
Prurit minime ou absent
Atteinte muqueuse buccale
souvent inaugurale+++
Traitement :
Corticothérapie générale le
plus souvent associée à un
autre immunosuppresseur
(Imurel, Cellcept)
Pemphigus vulgaire ou profond




Histologie standard: bulle intaépidermique suprabasale
contenant des cellules
épidermique acantholytiques
IFD: dépôts intercellulaires
(d’IgG, C3) dans l’épiderme,
donnant un aspect en résille
IFI: anticorps anti-substance
inter-cellulaires (80 % des cas)
Antigène cible (ELISA,
Immunotransfert): desmogléine
(constituant des desmosomes et
responsable de la cohésion
interkératinocytaire).
Epithélioma spinocellulaire
Epithélioma spinocellulaire = carcinome épidermoïde






Terrain : tabagique,
alcoolique, mauvaise
hygiène bucco-dentaire)
Ulcération chronique,
indolore
indurée
saignant souvent au
contact
rechercher une
adénopathie satellite dure,
fixée
diagnostic : histologie
Ulcérations des muqueuses
génitales

Les étiologies sont les mêmes que pour les
ulcérations buccales :
 aphtes
 Infections notamment l’herpès (1ere
cause)
 maladies bulleuses
 carcinomes notamment épithélioma
spinocellulaire
 origine physique ou caustique (plus
fréquentes à ce niveau)
Parmi les étiologies : place privilégiée des IST
3 étiologies à rechercher systématiquement



Syphilis primaire
Infection HSV
Primo-infection VIH
En zone d’endémie ou période épidémique



Chancre mou
Lymphogranulomatose vénérienne
Donovanose
Herpès génital
Primo-infection
herpétique





Incubation : 6 j en moy
(2-20 jours)
Vésicules sur oedème
inflammatoire
Érosions
polycycliques, voire
ulcérations
douleur +++
signes généraux
Autres signes associés

Chez l’homme : urétrite

Chez la femme : urétrite et leucorrhées
possibles

Dans les deux cas :
adénopathies inflammatoires satellites
 lésions cutanées adjacentes possibles

Récurrence herpétique

Très souvent asymptomatiques

Pose le pb de l’herpès néonatal
Syphilis
Le chancre syphilitique







3 sem en moyenne après
contamination
ulcération bien limitée
indolore
base indurée
Adénopathie régionale
Parfois multiples
Autres localisations
possibles: anales, buccales
Diagnostic

Prélèvement local pour examen à microscope à
fond noir

Sérologie :
TPHA se positive vers J7-J10 (JO=apparition du
chancre)
 FTA-abs se positive vers J5 J7
 VDRL se positive vers J10-J15

Syphilis secondaire



Lésions érosives buccales et génitales possibles
Plaques muqueuses buccales dites «plaques
fauchées»
Lésions papuleuses et érosives génitales / péri-anales
très contagieuses
Syphilis tertiaire


Gommes syphilitiques ulcéro-mutilantes du palais ou
de la langue
Diagnostic différentiel : épithélioma spinocellulaire
Chancre mou








Germe en cause : Haemophilus ducreyi
Contamination portuaire ou tropicale
Isolation du germe difficile dans le chancre ou
dans les ganglions
Incubation courte : 5 jours
Chancre non induré
Bordure inflammatoire
Adénopathies régionales inflammatoires (bubon)
Contamination syphilitique associée fréquente :
«chancre mixte»
Maladie de Nicolas -Favre ou
Lymphogranulome vénérien

Germe : Chlamydia trachomatis


Petit chancre
Fugace
Adénopathies multiples qui peuvent se
fistuliser
Atteinte de la région anale fréquente

Diagnostic : sérologie et cultures


Donovanose

Germe en cause :
Calymmatobacterium
granulomatis

Zone intertropicale

Chancre torpide
Extensif
Chronique



Pas d’adénopathie en
général
Bilan minimum devant une ulcération
aiguë génitale



Recherche HSV1 et HSV2 : PCR ou culture
Exclure une syphilis : microscope à fond noir, sérologies
TPHA, VDRL, FTA
Sérologie VIH, antigénémie p24
En fonction du contexte et interrogatoire :



Grattage à la curette des bords de la lésion pour examen
direct après coloration : recherche d’Haemophilus ducreyi
et de corps de Donovan
Recherche d’Haemophilus ducreyi par culture
Recherche de chlamydia trachomatis