cancer secondaire des os
publicité
Cancer secondaire des os Fréquence des métastases osseuses C'est la plus fréquente des tumeurs osseuses malignes (50%) 3000 2500 Méta OstéoS ChondroS Ewing Myelomes Lymphomes MFH FibroS Chordomes 2000 1500 1000 500 0 Institut Rizzoli Bologne Âge médian de survenue : 52 ans 35 Se rencontre surtout chez l’Adulte ou le vieillard Tumeur primitive connue ou non (métastase révélatrice dans 30 % des cas) 30 % 25 20 15 10 5 0 0-9 10- 20- 30- 40- 50- 60- 70- 8019 29 39 49 59 99 79 89 Âge lors du diagnostic 59 % chez la femme (sein) Circonstances révélatrices • Découverte d’examen systématique • Douleur • Fracture • Tuméfaction Tuméfaction Plus rarement révélatrice Cancer secondaire des os • Asthénie, amaigrissement Examens biologiques • VS augmentée • Calcémie • Anémie • Les marqueurs biologiques (immuno electrophorèse des protides, PSA, ACE, CA 125, CA 15-3) recherchent le cancer primitif CANCER SECONDAIRE DES OS Localisation des métastases Rachis (80 %) (tassements, tr. neuro.) Bassin (60 %) Côtes (30 %) Crâne (15 %) Os longs : humérus, fémur Os périphériques Radiographie • Aspect ostéolytique le plus souvent Radiographie • Aspect ostéolytique le plus souvent + 3 mois + 6 mois Métastases fémorales ollection C Delépine Métastases humérales Collection C Delépine Métastases des petits os étiologies particulières • Main : poumons • Pied : utérus Parfois aspect « pagétoïde » Formes mixtes associant lyse condensation et soufflure Localisations périostées Aspect lytique le plus souvent (accompagné d’une soufflure de la corticale) Formes pseudosarcomateuses Avec grosse atteinte des parties molles Collection C Delépine Formes condensantes Scintigraphie osseuse • Dépiste les petites lésions et permet de centrer les autres examens d’imagerie médicale •Précise l’extension locale et détecte d’autres métastases osseuses Collection C Delépine Formes peu évidentes : IRM L’ostéolyse n’est visible sur les clichés standard que si plus du tiers de la masse calcique a disparu Intérêt de l’IRM et de la scintigraphie Collection C Delépine L'IRM Permet de déceler des lésions non visibles en radiologie L'IRM ou la myélographie Précisent le retentissement sur le canal vertébral et les éléments nerveux Le scanner précise une lésion détectée par la radio ou la scintigraphie Localisation des métastases Rachis (80 %) (tassements, tr. neurologiques) Localisation des métastases Bassin (60 %) Recherche du foyer primitif • Le type histologique du cancer primitif domine le pronostic et le traitement • En cas d’absence de cancer primitif visible, l’essentiel est d’éliminer une tumeur osseuse primitive maligne dont le traitement serait très différent • Biopsie +++ CANCER SECONDAIRE DES OS Recherche du foyer primitif – Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131) Recherche du foyer primitif – Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131) – Sein : (50% à 75%) localisations multiples Recherche du foyer primitif – Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131) – Sein : (50% à 75%) localisations multiples – Rein : localisation unique Recherche du foyer primitif – Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131) – Sein : (50% à 75%) localisations multiples – Rein : localisation unique – Prostate ++ : métastase souvent révélatrice ( PSA, phosphatases acides augmentées) Volontiers condensante Vertébre ivoire Recherche du foyer primitif – – – – Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131) Sein : (50% à 75%) localisations multiples Rein : localisation unique Prostate ++ : métastase souvent révélatrice (phosphatases acides augmentés) – Poumon (scanner et bronchoscopie) Métastase du poumon Recherche du foyer primitif – – – – – Corps thyroïde : (fixation de l’iode 131) Sein : (50% à 75%) localisations multiples Rein : localisation unique Prostate ++ : métastase souvent révélatrice Poumon (phosphatases acides augmentés) – Sphère digestive (endoscopie et recherche de sang ds les selles) Foie Foie Colon Évolution naturelle Les métastases osseuses influencent peu le pronostic vital mais menacent la qualité de vie et les fonctions locomotrices (station debout, marche, préhension). Collection C Delépine Complications Elles sont propres à chaque localisation : – Fractures – Compressions vasculo-nerveuses – Paraplégie etc. ... Traitement des métastases Techniques différentes en fonction de la localisation Ostéosynthèse à foyer fermé Ostéosynthèse à foyer ouvert Curetage tumoral Résection tumorale Reconstruction squelettique 1/ Ostéosynthèse à foyer fermé On peut utiliser : des clous rigides des clous verrouillés des clous élastiques clou de Ender embrochage fasciculé Collection C Delépine Complications mécaniques fréquentes : 1/3 des cas Impaction sur clous de Ender en 1mois Débricolage en varus et rotation sur clou de Kuntscher à foyer fermé Collection C Delépine Exemple d’une métastase du fémur (poumon) Tuméfaction de la cuisse Enclouage préventif (clou gamma) + chimiothérapie et radiothérapie Extension à la région trochantérienne Consolidation sous traitement et reprise de l’appui sans douleur Avantages du foyer fermé • Moindre risque hémorragique • Moindre risque infectieux • Les ostéosynthèses à foyer fermé sont rapides et peu choquantes. Inconvénients du foyer fermé • Persistance de la perte de substance osseuse • Fragilité 2/ Ostéosynthèse à foyer ouvert • Clou, plaque, lame plaque • Association de clou et plaque • Risque de pseudarthroses et de fractures secondaires du matériel. Collection C Delépine 2/ Ostéosynthèse à foyer ouvert • Clou, plaque, lame plaque • Association de clou et plaque • Risque de pseudarthroses et fractures secondaires du matériel . Collection C Delépine Avantages du foyer ouvert : Ablation de la tumeur et greffe osseuse possible La réduction du volume tumoral facilite certainement l’effet des traitements médicaux généraux et l’action locale de la radiothérapie. Clous de Ender Clous de Ender + greffe Autre avantage du foyer ouvert : cimentation possible • L’abord direct permet l’ablation de la tumeur et le comblement du vide par du ciment au méthacrylate de méthyle. • Amélioration de la solidité et soulage les contraintes sur le matériel, prévient l’impaction du foyer de fracture, et assure aux vis ou aux clous une meilleure tenue Adjonction d’antimitotiques au ciment Les ostéosynthèses doivent être solides Collection C Delépine Indication des ostéosynthèses : chaque fois que les fragments ont une taille suffisante Collection C Delépine Vertébrectomie et reconstruction par greffes osseuses ou ciment Inconvénient : le risque hémorragique • Important en cas de métastase – du rein – de la thyroïde – des hépatomes • Il impose l’artériographie pré-opératoire, et, en cas de confirmation de l’hypervascularisation, une embolisation systématique dans les 48 h qui précèdent l’intervention. Techniques de reconstruction Les segments osseux détruits peuvent être remplacés par - des prothèses métalliques - des allogreffes - des prothèses enrobées d’allogreffes Les prothèses de reconstruction • Elles remplacent le fragment osseux détruit par la tumeur • Restitution de la fonction Collection C Delépine • Métastase du fémur distal Les allogreffes de banque • Prélevées stérilement chez les donneurs d’organes, conservées au froid et stérilisées avant usage par irradiation. • Chirurgie exceptionnelle dans la chirurgie des métastases du fait des complications qui leur sont propres (résorption osseuse, pseudarthrose, fracture secondaire). Collection C Delépine Allogreffe Allogreffe + prothèse Prothèses articulaires avec allogreffe coude Humérus supérieur Collection C Delépine Prothèses articulaires avec allogreffe Fémur supérieur Fémur inférieur Tibia supérieur Collection C Delépine Indications des prothèses : les métastases épiphysaires Collection C Delépine Indications des prothèses : les métastases épiphysaires Collection C Delépine Une métastase osseuse solitaire constitue une bonne indication de résection chirurgicale Métastases disséminées avec atteinte viscérale La chirurgie n’est indiquée qu’en cas de fracture Collection C Delépine Les complications de la chirurgie de reconstruction • Risque d’infection locale (< 3 %) favorisée par – la longueur de l’intervention – par la diminution des défenses immunologiques • Risque de diffusion générale de la maladie par l’intervention – Pour les cancers chimio et radio résistants surtout (il est conseillé alors de faire une résection en bloc extra tumorale) • Risque de luxations des prothèses à la hanche Résultats du traitement chirurgical des métastases L’analyse du résultat doit prendre en compte : • • • • la durée de survie le contrôle tumoral local la valeur fonctionnelle du membre opéré les complications thérapeutiques Durée moyenne de survie Survie en rémission % Prostate Poum ons Sein Hém atologie Rein Thyroide 100 90 12 mois après une fracture Les plus favorables : sein, rein, thyroïde, prostate maladies hématologiques 80 70 60 50 40 Les plus défavorables : cancers broncho-pulmonaires, ORL, mélanomes 30 20 10 0 0 1 2 3 4 Collection C Delépine Risque de récidive locale proche de 20 % • Risque faible en cas de cancer du sein ou de prostate • Risque très important en cas de – – – – – cancer broncho-pulmonaire ORL Mélanome cancer du rein cancer colique. Le risque d’échec tumoral, après ostéosynthèse et traitement complémentaire doit faire envisager, dans les étiologies à risque (rein , colon, poumons, ORL…) des attitudes chirurgicales plus agressives sur la tumeur (résection large ou amputation) Indications d’amputation Le traitement des métastases osseuses est essentiellement multidisciplinaire RADIOLOGUE CHIRURGIEN ANAPATH MEDECIN TRAITANT ONCOLOGUE KINESITHERAPEUTE INFIRMIERE Collection C Delépine FIN Curieuse métastase survenue sur une fracture banale consolidée après enclouage
