Professeur Olivier JONQUET - DESC Réanimation Médicale

Ethique et recherche
clinique
Olivier Jonquet
Montpellier
Quelques dates:
• 6 Juin 1944 : la médecine devient
-efficace : la pénicilline
-scientifique : les statistiques
• 1970 : Jacques Dutronc : « 700 millions de
chinois et moi et moi… »
• Les années 1980 : recherche du sens
AMP
génome humain décrypté
affaire sang contaminé….
• 1983 : création du CCNE
• 1988 : loi Huriet-Sérusclat
Quelques définitions
• Morale
• Ethique
• Déontologie
Morale, Ethique
- « Comme elle touche aux mœurs ( mores ) ,que l’ on nomme en grec éthos
nous appelons habituellement cette partie de la philosophie « des
mœurs »; mais il convient d’accroître notre langue en la nommant
« morale » (moralem) . » Ciceron, De fato
Ciceron dérive l’adjectif moralis du substantif mos équivalent du mot grec
éthos
-« la vertu morale (êthikè) est le produit de l’ habitude (ex éthous) d’où lui
est venu ausssi son nom, par une légère modification de éthos. »
Aristote, Ethique à Nicomaque
-« C’ est à ce moment que s’ implante en nous notre caractère (êthos) par
l’effet de l’ habitude (éthos). Platon , Lois VII
Michel Foucault, Jean Bernard
Pour Michel Foucault(L’ usage des plaisirs) deux modèles éthiques :
-Le premier : conformer l’ action humaine à un code, entendu comme
« un ensemble de valeurs et de règles d’ action qui sont proposées aux individus et
aux groupes par l’ intermédiaire d’appareils prescriptifs divers, comme peuvent
l’être la famille, les institutions éducatives, les églises,etc.. »
-Le second : l’ éthique est un « art de l’ existence » ou « une technique de soi » : « Par
là il faut entendre des pratiques réfléchies et volontaires par lesquelles les hommes
non seulement se fixent des règles de conduite, mais cherchent à se transformer eux
mêmes ,, à se modifier dans leur être singulier, et à faire de leur vie une œuvre qui
pore certaines valeurs esthétiques et réponde à certains critères de style. »
Pour Jean Bernard : « Deux origines pour le mot éthique. Le terme ithos, qui signifie la
tenue de l’ âme, le style, au sens de ce mot dans la France classique : le style c’est l’
homme . Le terme ethos complémentaire du premier peut désigner l’ ensemble des
normes né du respect dans la mesure . L’éthique est une science qui prend
considération l’ithos et l’éthos . Elle suppose une action rationnelle . Elle est le
propre de l’homme .
Paul Ricoeur
(Soi même comme un autre)
« C’est donc par convention que je réserverai le terme d’éthique pour
la visée d’ une vie accomplie et celui de morale pour l’ articulation
de cette visée dans des normes caractérisées à la fois par la
prétention l’ universalité et par un effet de contrainte… On se
propose d’ établir :
1-la primauté de l’éthique sur la morale
2-la nécessité pour la visée éthique de passer par le crible de la
norme
3-la légitimité d’ un recours de la norme à la visée, lorsque la
norme conduit à des impasses pratiques
Morale, éthique , déontologie
-Rien, étymologiquement , ne permet de différencier morale et éthique
-Cependant
morale peut désigner ce qui est lié à la pratique, manifestation
visible de la réalité des mœurs soumises à des règles communes de
conduite
éthique définit la théorie de cette pratique et la réflexion sur la
légitimité de ces règles
-La déontologie ( Jeremy Bentham ) vient du grec déon, déonton «ce que
l’on doit faire » et logos « le discours » . La déontologie médicale est
l »ensemble des devoirs professionnels des médecins
-Le discours déontologique n’ est pas sa propre fin : il présuppose un
discours plus général relevant de l’ éthique.
La recherche
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Le terme recherche désigne une catégorie d’activités destinées à produire
ou à développer un savoir généralisable
-activité : implique l’existence d’un protocole élaboré, systématique
selon une méthodologie reconnue
-produire un savoir : il s’agit bien d’une activité intellectuelle distincte
du soin immédiat doné à un patient
-ce savoir est destiné à être généralisable
Regroupe : -recherches (physio)pathologiques
-recherches génétiques
-recherche à visée diagnostique
-essais thérapeutiques
-innovations thérapeutiques?
-évaluation?
Historique
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1747 Essai de divers traitements sur 12 marins pour venir à bout du
scorbut
1776 Essai d’écorces pour traiter des « fièvres continues » par Robertson
1847 Semmelweis utilise une solution chlorée pour désinfecter les mains
des obstétriciens
1877 Bouchard traite 98 malades atteints de tuberculose pulmonaire par
du créosote
25 guérisons apparentes
29 améliorations
18 insuccès
21 morts
Il souligne l’importance de l’expérimentation animale pour déterminer la
toxicité du produit utilisé
Historique
• 1885 Pasteur vaccin antirabique
• 1917 Goldberger conduit une étude comparative de
régimes dans deux orphelinats
• 1931 premier essai en double aveugle dans le traitement
de la tuberculose pulmonaire par des sels d’or
• 1934 premier essai multicentrique pour évaluer la
sérothérapie dans le traitement de la pneumonie
(Londres, Aberdeen, Edinburgh)
• 1948 premier essai contrôlé randomisé versus placebo
ds le traitement de la tuberculose par la Streptomycine
historique
• La nécessité d’un consentement apparaît en 1767 dans les attendus
d’un procès Slater v. Baker & Stapleton au cours duquel deux
médecins ont été reconnus coupables d’avoir refracturé un os :
« It appears from the evidence of the surgeons that it was improper to
desunite the callous without consent; this is the usage and law of
surgeons »
• Pasteur et inoculation de la rage à des condamnés à
mort…brésiliens
• 1892 Coley sur des patient cancéreux veut reproduire un érysipèle.
Il raconte comment il a pu procéder avec un patient « after some
deliberation he consented »…
historique
• 1897 Sanarelli annonce qu’ a découvert le « bacille » de la fièvre
jaune et avait reproduit la fièvre jaune chez 5 patients
• 1898 William Osler condamne Sanarelli :
« To deliberately inject a poison of known high degree of virulency into
a human being, unless you obtain that man’s sanction, is not
ridiculous, it is criminal . »
• 1901 Reed : l’éthique de la recherche requiert :
-auto-expérimentation
-accord écrit
-rémunération
-limitation aux adultes
-mention dans les articles « with his full consent »
Code de Nuremberg (1947)
le décalogue de la recherche clinique
• 1-consentement libre et éclairé : « the voluntary consent of the human
subject is absolutely essential »
• 2-résultats pratiques pour le bien de la société sans autre moyen de l’
obtenir
• 3-connaissances physiopathologiques, expérimentation animale
• 4-éviter toute souffrance physique ou mentale non nécessaires
• 5-ne pas faire l’expérience si risque vital sauf si les médecins s’y
livrent
• 6-proportionnalité des risques
• 7-écarter tout risque de blessures, d’invalidité ou de mort
• 8-qualification des expérimentateurs
• 9-Liberté pour le sujet d’interrompre à tout moment l’expérience
• 10-Le scientifique a le devoir d’interrompre l’expérimentation si
risque de blessure, d’invalidité ou de mort
Déclaration d’Helsinki(1964)
• 12 recommandations comme guide pour
tout médecin entreprenant une recherche
impliquant des sujets humains .
• Révisée à 5 reprises depuis 1964, la
dernière fois en 2000
Tuskege (Alabama)
• Observation pendant 40 ans de 400 noirs syphilitiques et de 200 sujets
indemnes pour comprendre l’évolution naturelle de la maladie à partir
de 1932
-en 1932 existaient les dérivés mercuriels
-en 1944 la pénicilline…
• 1969 le CDC décide de continuer l’expérience…
• 1972 l’expérience est arrêtée .La presse étant curieuse..;
• 1997 excuses du Président Clinton : « étude clairement raciste,
orchestrée par le Gouvernement »
Willowbrook
Centre pour retardés mentaux de New York
Tous les entrants infectés par le virus de l’hépatite B
Suivi assuré par chercheurs de l’ Université de NYC
Justification : Hépatite endémique dans l’établissement
et les sujets auraient été contaminés…
Affaires de Tuskege et de Willwbrook : « étude de la
nature » (Cl Bernard)
Ont conduit à la rédaction du Rapport Belmont (1979)
Rapport Belmont
• Respect des personnes
• Bienfaisance :
groupe de normes morales exprimant l’obligation
de ne pas nuire au sujet de la recherche ou au malade
• Justice :
groupe de normes morales exprimant l’obligation
de répartir de manière équitable les ressources
médicales, de même que les bienfaits et les risques
d’une conduite médicale
En France…
• Rien jusqu’en 1988…
-études sur volontaires sains
-règles précises dans la conduite
d’essais cliniques
Avis de CCNE (1984)
• Il y a un devoir d’essai fondé sur le fait « qu’il n’est pas conforme à
l’éthique d’administrer un traitement dont on ne sait, alors qu’on
pourrait le savoir, s’il est le meilleur des traitements disponibles,
voire même s’il est efficace et s’il n’est pas nocif. »
• Il recommande :
-l’obligation d’un prérequis
-la valeur scientifique du projet
randomisation
double aveugle et tirage au sort
-un bilan risque /bénéfices acceptable
-un consentement libre et éclairé
-examen du projet par un comité d’éthique
Discussion : problème de la personne
un moyen ou une fin?
• Boëce(470-524) : « la personne est la substance
individuelle d’une nature rationnelle »
• Kant(1724-1804) : «les êtres raisonnables sont appelés
des personnes parce que leur nature les désigne comme
des fins en soi »
fin en soi : elle n’est pas pour autre chose qu’elle même
elle n’est pas un moyen
« agis toujours de telle sorte que tu traites l’humanité
aussi bien dans ta personne que dans la personne de tout
autre toujours en même temps comme une fin, et jamais
seulement comme un moyen »
Dichotomie ?
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Médecin « chercheur »
vs
Médecin « soignant »
« l’expérimentation humaine est moralement nécessaire et nécessairement
immorale ».Jean Bernard
Sous certaines conditions l’essai clinique est un compromis permettant de
répondre au double objectif de l’évaluation et des soins
Il n’en reste pas moins que :
-droit du sujet à disposer de son corps?
-consentement vraiment éclairé?
-volontariat?à l’insu de son plein gré?
-bon vendeur?
-représentant légal?
-comités d’éthique «alibi »
Loi Huriet-Sérusclat
code de la santé publique Livre 1 Titre 2
1-Principes généraux : bénéfice individuel direct
sans bénéfice individuel direct
promoteur
investigateur
prérequis scientifique et/ou expérimental
équipe compétente et aguerrie
mineurs/incapables /prisonniers(sauf si pas de
risque, servir au même type de population, pas d’alternative)
Loi Huriet-Sérusclat
2-Consentement de la personne libre éclairé et signé
-sujet de l’étude et sa durée
-risques éventuels
-alternatives
-bénéfices
-confidentialité
-indemnisation des dommages éventuels
-personne référente
-volontariat et retrait à tout moment
Le consentement signé n’est pas une fin et un accompagnement est nécessaire
Loi Huriet-Sérusclat
3-Comités consultatifs de protection des personnes
-préalable à toute recherche sur l’être humain
-avis demandé par l’investigateur coordonnateur
-examine les conditions de protection des personnes, leur
information, pertinence du projet….
-remet un avis circonstancié et suggère modifications
éventuelles…
Remarques : ce n’est pas un Comité d’éthique
l’investigateur principal sollicite l’avis du CCCPRB
local
Loi Huriet-Sérusclat
4-recherches sans finalité thérapeutique directe
-pas de risque
-indemnisation possible
-pas de cumul
-lieu précis soumis à agrément
5-Dispositions particulières………..;
Problèmes d’application en réanimation
1- Distinction avec ou sans bénéfice individuel direct
-évidence ou paradoxe?
-absence de BID :difficultés chez sujets incompétents, dans les
études physiopathologiques, les recherches en situation d’équivalence
même à visée thérapeutique et les évaluations médico-économique
ex études physiopathologiques sur les états de choc, arrêt cardio
circulatoire, atteintes du SNC…..
évaluation de stratégies différentes : modalités de sevrage,
comparaison de stratégies diagnostiques ou thérapeutiques
2-Protection des personnes
triple dérogation : urgence(danger vital), incompétence, famille ou
ayant droit
Ethique, expérimentation, tiers-monde
Traitemnts antiviraux (VIH)au cours de la grossesse pour prévenir la
transmission materno fœtale du VIH
-EM Gordon NEJM, 337,1173, 1994
-M Angell NEJM, 337, 853, 1997
Prévention par antibiotiques de la transmission des MST en Ouganda
-TC Quinn NEJM, 342, 921, 2000 et 343, 361, 2000
Futur de l’expérimentation des vaccins?
Paul Valery
« Le moraliste est un amateur difficile . Il lui faut des combats et
même des chutes . Une morale sans déchirements, sans périls, sans
troubles, sans remords, sans nausées, cela n’ a pas de saveur . Le
désagréable, le tourment, le labeur, le vent contraire, sont
essentiels à la perfection de cet art . Le mérite importe, et non la
conformité seule …
Rien n’ est simple . Il y a cependant une certaine pente marquée
par les instincts et les besoins… »
Tel Quel : Choses tues