infections sexuellement transmissibles

INFECTIONS
SEXUELLEMENT
TRANSMISSIBLES
Virginie Gaume
Interne de médecine générale
Cours IFSI avril 2008
INFECTIONS
SEXUELLEMENT
TRANSMISSIBLES
LES GRANDS PRINCIPES
GENERALITES
• L’OMS : « infections sexuellement transmissibles »
(IST) au lieu de MST car formes asymptomatiques
fréquentes.
• 250 millions de cas / an dans le monde
• Changement de visage : formes subaigües =>
fréquence et gravité des complications
– fonctionnelles (stérilité tubaire)
– ou vitales (SIDA)
• Nombreux micro-organismes
• 2 groupes:
– Maladies vénériennes: syphilis, gonococcie, chlamydioses…
– Maladies non vénériennes: infections à germes banals ou
mycoses
FACTEURS DE RISQUE
•
•
•
•
•
•
•
Sexe féminin
Précocité du 1er rapport sexuel
Les 2 1ères décennies de la vie sexuelle
Multiplicité des partenaires sexuels
Antécédent d’IST
Infection par le VIH
Niveau socio-économique faible
SIGNES REVELATEURS (1)
• Signes d’infection génitale basse
=> homme:
Écoulement urétral, brûlures urétrales,
Balanite, balanoposthite
=> femme:
Leucorrhée, prurit, douleur spontanée, cervicite
=> chez les 2:
Ulcération génitale, adénopathies inguinales, végétations
vénériennes
SIGNES REVELATEURS (2)
• Signes associés parfois trompeurs
=> homme:
Hématospermie, phimosis, complication loco-régionale
(prostatite, épididymite, orchite)
=> femme:
Dyspareunie, œdème vulvaire, complication locorégionale (endométrite, salpingite, pelvipéritonite)
=> chez les 2:
Syndrome urétral (brûlure mictionnelle, dysurie,
pollakiurie, leucocyturie entre 10³ et 10.5/ml),
=> attention:
Lésions buccales ou ano-rectales
TRAITEMENT
• Spécifique: adapté au micro-organisme
• Non spécifique:
– Prélèvement avant toute thérapeutique
anti-infectieuse (génital, bucco-pharyngé et anal)
– Traitement du ou des partenaires
– Abstinence sexuelle ou rapports sexuels
protégés jusqu’à vérification de la guérison
– Recherche d’IST associées par sérologies :
syphilis, hépatite B et infection à VIH.
PREVENTION
•
PRIMAIRE:
– Abstinence, diminution du nombre des partenaires
– Fidélité réciproque
– Préservatif (protection la plus efficace mais non fiable à 100%)
•
SECONDAIRE:
– Dépistage et traitement précoce des sujets infectés et partenaires
– Prise en compte des IST associées
– Dialogue entre le praticien et le patient sur les partenaires sexuels
pour remonter la chaîne de contamination.
=>La prise en charge correcte des IST diminue la
sexuelle du VIH.
transmission
INFECTIONS
SEXUELLEMENT
TRANSMISSIBLES
LES VIRUS
HERPES GENITAL (1)
•
VIROLOGIE :
•
CLINIQUE :
–
–
–
–
due à herpes simplex de type 2 ( ou 1)
Incubation: 3 à 7 jours (mais parfois très tardive)
transmission: par contact direct cutanéo-muqueux (baiser, salive, relations sexuelles, passage de
l’enfant dans la filière génitale), possible à partir d’un sujet asymptomatique
Primo-infection: dure 2 à 6 semaines, survient à l’âge des 1ers rapports sexuels, symptomatique 1 fois
sur 3.
•
•
•
•
•
•
Signes généraux (fièvre, myalgies)
vésicules cutanées groupées en bouquet sur fond érythémateux au niveau du col, de la vulve ou du vagin chez la
femme, au niveau du fourreau ou du gland chez l’homme,évoluant vers des ulcérations puis croûtes, cicatrisation en
plusieurs semaines
Prurit, brûlures
Adénopathies inguinales
Peut se compliquer de dysurie voire rétention aigüe d’urine.
Contagion :14 jours
•
•
•
Facteurs favorisants: fièvre, menstruations, soleil, infections, fatigue, stress
Prodromes 24 à 48 h avant: paresthésies, brûlures, prurit
Contagion: 7 jours
–
Récurrence: dure 6 à 7 jours
–
Formes cliniques graves:
•
•
•
=>
Encéphalite herpétique
Herpès néo-natal
Herpès de l’immunodéprimé
Attention chez la femme enceinte+++
HERPES GENITAL (2)
• DIAGNOSTIC :
– Clinique essentiellement mais…
– Prélèvement systématique: le + précoce possible, sur lésions
ulcérées acheminé rapidement au labo (1 jour à +4°C)
– Techniques: isolement de l’ADN viral par PCR, méthodes
d’immunofluorescence…
• TRAITEMENT:
– Valaciclovir per os: 2 cp à 500 mg en 1 ou 2 prises pendant 10
jours en cas de primo-infection et 5 jours en cas de
récurrence
– +/-ttt local par crème dermique: 5 applications par jour
pendant 10 jours.
HERPES GENITAL
HERPES GENITAL
HERPES GENITAL
• Primo-infection
PAPILLOMAVIRUS (1)
•
VIROLOGIE ET PATHOGENIE:
•
DIAGNOSTIC:
– Papillomavirus humains (HPV) => verrues, condylomes et certains cancers
– >100 types, dont 1 douzaine infectant la sphère génitale (types 16 et 18 =>
cancer du col utérin)
– HPV 6 et 11 => condylomes , IST les + fréquentes, 2 fois + que herpès génital
– Incubation: 1 mois à 1 an
– Souvent asymptomatique
– Pic de prévalence: 20-30 ans, dans les 2 1eres années d’activité sexuelle
– Facteurs favorisants: tabac, précocité des rapports sexuels, multiplicité des
partenaires, et contraception orale
– Guérison spontanée en 1 à 3 ans fréquente
– 3 à 10 % : évolution pré-cancéreuse puis cancéreuse (lente, environ 15 ans)
– Clinique si condylomes
– Frottis cervico-vaginaux (FCV) de dépistage
– Colposcopie avec biopsie si nécessaire
PAPILLOMAVIRUS (2)
• TRAITEMENT du condylome ou lésions précancéreuses:
– Local par cryothérapie, laser, électrocoagulation, excision
chirurgicale
• VACCINATION:
– 2 vaccins:
• Vaccin HPV à 4 valences (6,11,16,18) = gardasil (3 injections IM à
0-2-6 mois)
• Vaccin HPV à 2 valences (16, 18) = cervarix (0-1-6 mois)
– recommandations:
• aux jeunes filles de 14 ans
• jeunes femmes de 15 à 23 ans qui n’ont pas eu de rapport sexuel
• celles dont l’activité sexuelle date de moins d’un an
– Poursuivre FCV de dépistage tous les 3 ans
CONDYLOME
Crètes de coq
CONDYLOME
• Condylome vulvopérinéal
INFECTIONS
SEXUELLEMENT
TRANSMISSIBLES
LES BACTERIES
LES URETRITES (1)
• CLINIQUE:
– Écoulement purulent, balanite, syndrome urétral chez
l’homme
– Cervicite, leucorrhées chez la femme voire asymptomatique
– Complications:
• chez l’homme: rétrécissement urétral, prostatite, épididymite
• chez la femme : infections génitales hautes => risque de stérilité
et de GEU
• MICRO-ORGANISMES:
– Mycoplasme
– Gonocoque
– Chlamydia
LES URETRITES (2)
• Gonococcie : (= blennorragie) grave par sa contagiosité et ses
complications mais rarissime en France
–
–
–
–
–
épidémiologie: touche plus les hommes, 2ème cause d’urétrite
Bactériologie: Neisseiria gonorrhoae
Incubation: 2 à 7 jours
Formes cliniques: conjonctivite du nouveau-né, arthrites, septicémie
Diagnostic: prélèvement au niveau du méat et de l’urètre chez
l’homme le matin avant émission d’urine et toilette, de l’endocol et
des glandes de Skène et Bartholin chez la femme + prélèvements
extra-génitaux
– Traitement:
• ceftriaxone 250 mg en IM en dose unique associé au ttt de chlamydiose
• Informer des complications
• Et autres mesures associées+++
LES URETRITES (3)
• Chlamydiose:
–
–
–
–
–
–
Épidémiologie: la + fréquente (50 à 60% des urétrites)
Transmission quasi-exclusivement sexuelle, très contagieuse
Bactériologie: chlamydia trachomatis
Incubation : 10 à 15 jours
Diagnostic : PCR sur urines du 1er jet et sur prélèvement urétral
Traitement : azithromycine 1 g PO en dose unique ou doxocycline
100 mg x2/j PO pdt 7 jours et autres mesures associées +++
• Mycoplasme:
– Bactériologie : ureaplasma urealyticum
– Diagnostic : culture quantitative des prélèvements génitaux
– Traitement : azithromycine 1 g en dose unique ou fluoroquinolones ou
cyclines PO pdt 2 semaines
LE CHANCRE MOU
•
•
•
•
BACTERIOLOGIE : haemophilus ducreyi
EPIDEMIOLOGIE : plutôt dans les régions tropicales
INCUBATION : 3 à 7 jours
CLINIQUE :
– Ulcération typique à bords nets, douloureuse, non indurée, à fond
sale
– Souvent multiples
– Adénite inguinale
• DIAGNOSTIC : culture d’un prélèvement par grattage des
berges de la lésion
• TRAITEMENT :
– azithromycine 1 g PO ou ceftriaxone 250 mg IM en dose unique
– Repos au lit
– Ponctions du ganglion
Chancre mou
SYPHILIS (1)
• Épidémiologie :
– Transmission vénérienne (95% des cas)
– Recrudescence importante depuis 2000 chez sujets infectés
par le VIH
– Formes latentes à cause de l’utilisation des antibiotiques
– Rechercher une syphilis latente chez la femme enceinte au
1er trimestre
– Y penser devant toute ulcération génitale ou éruption
cutanée de l’adulte surtout au niveau des paumes et plantes
des pieds
• Bactériologie :
– Treponema pallidum
– Contagion pendant la 1ere année d’évolution
SYPHILIS (2)
• Clinique : évolution chronique en 3 phases
– Syphilis primaire :
• Incubation: 3 semaines
• chancre : ulcération superficielle sans relief au point d’inoculation, à
contours réguliers, à base indurée, indolore, à fond propre, lisse, rosé,
unique.
• Adénopathie satellite indolore unique
• Cicatrisation spontanée en 3 à 5 semaines, en 1 à 3 semaines si ttt
– Syphilis secondaire : dissémination septicémique 6 semaines après le
chancre si non traité
• Éruption cutanée polymorphe :
– 1ères lésions: roséole, prédominant sur le tronc, non prurigineuse
– 2èmes lésions: syphilides, papules squameuses, rouges-sombres sur le tronc
et paumes et plantes des pieds
• Évolution: persistance pendant 6 mois et récurrences possibles pdt un an
– Syphilis tertiaire : manifestations viscérales diverses, peut
apparaître 30 ans après le contage
SYPHILIS (3)
• Formes cliniques :
– Syphilis congénitale : fœtus contaminé dans la 2ème moitié
de la grossesse par voie transplacentaire, responsable de
malformations et mort in utero.
• Diagnostic :
– Prélèvement de sérosités du chancre
– Sérologies TPHA-VDRL
• Traitement :
– Pénicilline G en IM : 1 injection si syphilis primaire, 3
injections à 1 semaine d’intervalle si syphilis secondaire
– Dépistage et traitement des partenaires
SYPHILIS
• Chancre de petite
lèvre
Chancre de grande
lèvre
INFECTIONS
SEXUELLEMENT
TRANSMISSIBLES
LES INFECTIONS NON VENERIENNES
TRICHOMONASE
•
PARASITOLOGIE:
•
CLINIQUE:
–
–
–
–
Trichomonas vaginalis
Transmission directe vénérienne et indirecte par l’intermédiaire d’un linge de toilette
Chez la femme:
•
•
Vaginite subaigüe (leucorrhées blanchâtres spumeuses ou verdâtres, prurit vulvaire ou sensation
de brûlure, dyspareunie), œdème de la muqueuse vaginale, examen très douloureux
Cystites, salpingites.
Chez l’homme: urétrite subaigüe
•
DIAGNOSTIC: prélèvement vaginal et urétral
•
TRAITEMENT:
–
–
Métronidazole ou tinidazole per os 2 g en dose unique ou ovule de métronidazole matin
et soir pendant 14 jours chez la femme enceinte.
Acidifier le milieu vaginal
CANDIDOSE GENITALE
•
GENERALITES:
–
–
–
•
75% des femmes présenteront au cours de la vie 1 ou plusieurs épisodes de candidose
génitale
Formes récidivantes : 25% des femmes, >4 épisodes/an
Facteurs favorisants: contraception, grossesse, diabète, antibiothérapie
CLINIQUE:
–
Chez la femme:
–
Chez l’homme:
•
•
Vulve érythémateuse et oedémateuse, leucorrhées blanchâtres, caillebotées, brûlures,
dyspareunie, prurit tenace
Balanite ou balanoposthite, prurigineuse.
•
DIAGNOSTIC: prélèvement local
•
TRAITEMENT:
–
–
–
–
Gynopévaryl LP 1 ovule et traitement local par éconazole crème 2 applications par jour
pendant 5 jours
Alcaliniser le milieu vaginal
Traiter les facteurs favorisants
Traitement des partenaires inutile sauf si symptomatiques
INFECTIONS
SEXUELLEMENT
TRANSMISSIBLES
Et les hépatites B, C et l’infection à VIH…
HEPATITE B (1)
•
AGENT CAUSAL:
•
EPIDEMIOLOGIE:
•
– Virus de l’hépatite B
– Ag Hbs= porteurs chroniques,Ac anti Hbs= sujets ayant eu l’infection ou
vaccinés
–
zones:
• Basse endémie: Europe de l’Ouest, Amérique du Nord, Australie (3 à 5% Ac antiHbs,0,1 à à,5% Ag Hbs)
• Moyenne endémie: Europe de l’Est, bassin méditerranéen, Amérique du Sud (20 à
50% Ac anti-Hbs, 2 à 7% Ag Hbs)
• Forte endémie: Chine, Asie, Afrique Noire (70 à 95% Ac anti-Hbs, 8 à 15% Ag Hbs)
TRANSMISSION:
– Par voie parentérale (sang et dérivés, toxicomanes…): forte contagiosité
– Par voie sexuelle et salivaire (brosse à dent)
– Mère-enfant (sérovaccination à la naissance du nouveau-né de mère infectée)
=> Maladie professionnelle chez le personnel soignant et vaccination
obligatoire
HEPATITE B (2)
• CLINIQUE:
– Dépend de la réaction immunitaire de l’hôte:
• Forme aigüe asymptomatique
• Hépatite fulminante
• Formes chroniques
– Incubation: 4 à 28 semaines
– Complications: cirrhose, cancer primitif du foie
• PREVENTION:
– Vaccination (injections à 0-1-6 mois): obligatoire pour le
personnel de santé, fortement conseillée chez le nourrisson à
M2 ou M3, nouveau-né de mère infectée dès la naissance…
HEPATITE C (1)
• AGENT CAUSAL:
– Virus de l’hépatite C
• EPIDEMIOLOGIE:
– En France, <1% de sujets infectés dont 1/3
l’ignorant
– Même mode de contamination que l’hépatite B (mais
contagiosité + forte) et surtout par voie sanguine
– +++ chez toxicomanes
• DIAGNOSTIC:
– Sérologie à confirmer par un 2ème test si 1er +
HEPATITE C (2)
• CLINIQUE:
–
–
–
–
–
Incubation de 15 à 90 jours
Souvent asymptomatique donc inaperçue
Hépatite aigüe guérie dans 15 à 35% des cas
Évolution vers hépatite chronique : 65 à 85% des cas
Mêmes complications que hépatite B
• PREVENTION:
–
–
–
–
–
–
Pas de vaccination disponible
Pas partager matériel de toilette
Rapports sexuels protégés
Désinfections des endoscopes
Seringues à usage unique
Dépistage du VHC chez les donneurs de sang
VIH (1)
• AGENT CAUSAL:
– Virus de l’immunodéficience humaine (VIH 1 mondial, VIH 2
ouest africain, d’évolution + lente)
– Diagnostic sérologique
• EPIDEMIOLOGIE:
– + grande pandémie humaine, mortelle en l’absence de ttt
– En France: 100 à 130000 personnes infectées, 7000
nouveaux cas / an
– Mode principal de contamination: voie sexuelle mais aussi
sanguine et materno-foetale
– Sex ratio: 2 hommes pour 1 femme
– 80 % reçoivent un ttt antirétroviral
VIH
• CLINIQUE:
– Incubation: 2 à 6 semaines
– Primo-infection: syndrome grippal avec parfois ulcérations génitales
ou buccales, adénopathies et manifestations neurologiques
– Phase chronique: la + longue, manifestations cutanéo-muqueuses,
hématologiques, générales
– SIDA (syndrome d’immunodéficience acquise): infections
opportunistes
• PREVENTION:
–
–
–
–
–
Dépistage dans toute situation à risque
Rapports sexuels protégés
Matériel à usage unique
Dépistage des donneurs de sang
Prévention secondaire : traitement d’urgence en cas d’AES
CONCLUSION
• Hétérogénéité des IST : micro-organismes,
clinique, thérapeutique et complications
diverses et vairées
• Savoir repérer les lésions
• Prélever toute lésion ou écoulement génital
anormal
• Intérêt de la prévention+++
• Mesures associées au traitement spécifique
=> La découverte d’une IST impose la
recherche des autres
REFERENCES
BIBLIIOGRAPHIQUES
• Traité de l’EMC, gynécologie
• Maladies infectieuses et tropicales, E. Pilly
2008, 21ème édition
• Cahier de l’infirmier, maladies infectieuses
• Gynécologie, pour le praticien, J. Lansac
• Gynécologie et Obstétrique, 7ème édition
Masson