20/03/2012 - Gasto

Dernier tour avant l’ENC
Gastro-entérologie médicale
Pr C CELLIER – HEGP
2012
Documents pédagogiques

Polycopié Paris V


www.has-sante.fr Rubrique ECN


Complément mais souvent trop spécialisé
et parfois obsolète
http://www.snfge.asso.fr (rubrique
internes, chercheurs, étudiants)


Correct mais inégal
Abrégé Connaissances et pratique
Editions Masson - Elsevier (mots clés)
Documents du commerce ?
Gastro-entérologie et analyse
dossier ECN

Symptômes fréquents, générés par de
nombreuses affections digestives et
extradigestives, polymorphes
(transversaux, ex anémie ferriprive)
 Impasse

Les mêmes symptômes révèlent des
affections banales ou graves…
 Décision univoque

Rôle du contexte +++: lire toutes les questions avant
de rédiger
Signes d’alarme






Signes fonctionnels graves (ou urgent) orientant vers
un organe

Dysphagie

Hémorragie

…
Signes généraux (fièvre, amaigrissement)
Anomalies cliniques objectives
Anomalies biologiques (malabsorption
Facteurs terrain « à risque »

Age (50 ans)

Facteurs de risque (familiaux, ethniques…)

Alcool , tabac..
Réponse ou Résistance à un traitement préalable
280 - Reflux gastro-œsophagien
Diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien
et une hernie hiatale.
Argumenter l'attitude thérapeutique et
planifier le suivi du patient.
HAS
• RPC gastroscopie
• EPP Explorations
Fréquent: 30 % de la population
Pas d’examens et de traitements systématiques
Diagnostic

Pyrosis : diagnostic certain

Explorations non nécessaires au diagnostic


Gastroscopie si signes d’alarme (âge > 50, FDR,
dysphagie, anémie)
S. atypiques (ORL) : diagnostic incertain

Explorations nécessaires pour le Dg

Gastroscopie mais sensibilité 50 % (si oesophagite)

pH-métrie ou traitement d’épreuve possible
 Impédancemétrie, capsule ….
Œsophagite - complications - hernies




Valeur diagnostique: œsophagite signe le reflux
et œsophagite sévère facteur pronostique de
récidive
Classification en connaitre une (Los Angeles)
Connaitre complications
Connaitre les 2 types de hernies (roulement et
glissement) et conséquences
Traitement

Hiérarchiser les traitements




Mesures hygiéno-diététiques (surélévation tête lit)
Antiacides
IPP
Chirurgie anti-reflux (Nissen coelioscopique)



Doit être précédée d’une pH-métrie si pas d’œsophagite et
d’une manométrie (éliminer trouble moteur)
Indications exceptionnelles (sujet jeune dépendant IPP et
composante mécanique)
Nouveautés



Génériques (Oméprazole, lansoprazole)
IPP vente libre (Pantozol, oméprazole)
Nouvelles AMM


Posologie, modalités (traitement à la demande)
Elargissement indications
Suivi

Savoir planifier le suivi


Clinique +++
Endoscopique

Rythme: contrôle œsophagite sévère
Connaître l’endobrachyœsophage (œsophage de
Barrett)
 Adénocarcinome sur EBO (dysplasie)

308 - DYSPHAGIE
Devant une dysphagie, argumenter les principales
hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents.
Dysphagie: S alarme!!!
Gastroscopie ++
Abord initial

Pré-œsophagienne

Examen ORL non spécialisé

Examen ORL spécialisé


Examen fonctionnel déglutition
Œsophagienne

Gastroscopie
lésion: maligne/bénigne
absence lésion: trouble moteur (
manométrie/ achalasie) ou oesophagite
éosinophile ( pédiatrie): biopsies
Dysphagie
Type de dysphagie
FDR
Technique - Indications
Risques
N : Biopsies systématiques
Gastroscopie
[Echo-endoscopie]
(TDM)
Dysphagie fonctionnelle
Achalasie…
Dysphagie lésionnelle
K,sténose, œsophagite…
Manométrie
pH-métrie / Tt épreuve
152 - Tumeurs de l'œsophage
Diagnostiquer une tumeur de l'œsophage.
HAS
• AAP Colorations
Connaître l’ensemble de la démarche
diagnostique
Epidémiologie – dépistage

Epidémiologie



Cancer épidermoïde (alcool, tabac, K ORL)
Adénocarcinome (Reflux et EBO): en
augmentation
Notion de dépistage

Exploration et suivi des patients à risque



Risque Cancer épidermoïde
EBO /Barrett
Gastroscopie (biopsies .)
Diagnostic


Évoquer et confirmer (Cf. dysphagie)
Évaluer




Résécabilité (bilan extension: TDM,
Echoendoscopie, TEP)
Opérabilité (ASA)
Environnent (psychologique, annonce, nutrition,
social, douleur)
Classification TNM
Connaitre quand même les options
thérapeutiques et les principes du choix
(Chirurgie, Rx-Chimio- endoscopie..)

290 - Ulcère gastrique et duodénal
Diagnostiquer un ulcère gastrique, un ulcère duodénal,
une gastrite.
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi
du patient.
 Les situations d'urgence et la planification de leur prise en charge sont
traitées dans hémorragie digestive, péritonite …
 Cet ED comporte également une partie de la question N°174 :
prescription et surveillance des anti-inflammatoires non stéroïdiens
HAS
• RPC Gastroscopie
UGD (1)

Nosologie - Pathogénie




Pas d’acide pas d’ulcère
Rôle Helicobacter pylori
AINS
Typologie



UGD, maladie infectieuse guérie par éradication d’Hp [Ex
maladie de Cruveilhier]
 Fréquente mais diminue….
UGD iatrogène [Ex ulcères aigus et gastrite ulcéreuse]
 Constante
UGD autres (gastrinome, MICI, UGD idiopathique)
 Très rare
UGD (2)

Diagnostic classique



N : Diagnostic probabiliste




Clinique +/- typique
Gastroscopie
En l’absence de signes d’alarme (Cf.)
Test respiratoire Hp et éradication ≠ HAS
IPP ?
AINS

Gastroscopie si


persistance symptômes après quelques jours d’arrêt
arrêt impossible
UGD (3)

Modalités du suivi

Opposer UG et UD



UD : Suivi clinique (sauf si compliqué)
UG : suivi endoscopique ≈ systématique
(K?) (critères d’indications HAS superflus)
Opposer formes simples et formes
compliquées (mode de révélation, ex
hémorragie ou liées au terrain: AVK)
UGD (4)

Traitement symptomatique (supprimer HCl )



IPP : posologie, durée
Anti-H2, mesures diététiques : à oublier
Traitement étiologique

Éradication d’HP


Connaître le nouveau schéma d’éradication
Prévention et traitement de la gastrotoxicité des
AINS


Quand ? (age > 65, ATCD hém dig ou Ulcére,
comorbidités, AVK)
Comment ? IPP
H pylori (consensus Mastricht 2010
Traitement séquentiel : référence ne France
5 jours: IPP X2 + Amox 1gX2
5 jours: Clarythromycine 500mg X2 + métronidazole
500mg X2
80% éradication
 Quadrithéraphie bisthmutée ( tétracycline+
métronidazole+ bistmuth) + IPP

Quand rechercher H pylori (consensus
Mastricht 2010)
UGD
 Dyspepsie non ulcéreuse
 AINS ou aspirine au long cours
 Patient à haut risque de cancer gastrique
Apparentés 1er degré K gastrique, Atcd Kgastrique ou
lésion précancéreuse (atrophie/métaplasie)
IPP long cours
Prédisposition génétique (Lynch, PAF)
Migrants originaire de zones à risque (Asie, Amérique du
sud)

Gastrites ?

Rejoint Hp et Biermer)


Risque cancer – séquence –
Surveillance
150 - Tumeurs de l'estomac
Diagnostiquer une tumeur de l'estomac.
Diagnostic


Epidémiologie : les 3 rubriques
Indications de la gastroscopie



Signes d’alarme
Reste Cf. cancer œsophage
Problème de UG ≠ KG

Origine du problème


Facteurs communs (Hp)
Confusion diagnostique (biopsies suivi)
Vomissements
Devant des vomissements de l'adulte,
argumenter les principales hypothèses
diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents.
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier
le suivi de l'évolution.
345 - Vomissements


Ne pas se focaliser uniquement sur la
démarche étiologique
Dépistage et la prévention des
complications est essentielle



Mécaniques
Hydro-électrolytiques
Nutritionnelles
Démarche étiologique
CONTEXTE ++++
Interrogatoire, examen physique et bilan biologique
• Grossesse
• Médicaments, toxiques
• Gastro-entérite aiguë
• Indigestion, migraine
• Causes métaboliques
et endocriniennes
• Abdomen aigu
• Neuropathie
• Cause connue
Tube digestif
Pancréas
Voies biliaires
Sys. Nerveux
Tr moteurs TFD
Dépression …
ASP
Gastroscopie
Transit du grêle
Echographie et/ou
TDM abdominale
TDM ou IRM cérébrale
Explorations motrices
Évaluation psychiatrique
Démarche thérapeutique

Traitement symptomatique



Correction des désordres hydroélectrolytiques
Antiémétiques +++ (P)
Traitement étiologique (Cf.)
302 & 194 - Diarrhée aiguë
Devant une diarrhée aiguë chez l'adulte, argumenter
les principales hypothèses diagnostiques et justifier
les examens complémentaires pertinents.
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le
suivi du patient.
Tombé deux fois depuis 2005
Erreur mortelle
Diarrhée aiguë supposée infectieuse
Hydrique
Syndrome dysentérique
Fièvre > 39°C ?
ou Durée > 3 jours ?
ou Déshydratation sévère ?
Non
Oui
AUCUN EXAMEN
NFS
Ionogramme
Coproculture
Parasitologie des selles
Endoscopie basse
Biopsies systématiques
(mises en culture)
Si antibiothérapie récente :
Coproculture avec recherche de C. difficile et toxine
Si immunosuppression profonde :
• recherche cytomégalovirus : sérologie - virémie - biopsies
• recherche parasites et bactéries opportunistes sur selles et biopsies
Diarrhée aigue… suite

Les plus




Diagnostic et mesures réglementaires
pour les TIAC (dès 2 personnes)
Germes en causes et profil clinique de
chaque infection
Diarrhée des antibiotiques
Traitement et suivi

Traitement symptomatique et étiologique
probabiliste
303 - Diarrhée chronique
Devant une diarrhée chronique, argumenter les
principales hypothèses diagnostiques et
justifier les examens complémentaires
pertinents.
Tombé plusieurs fois
Diarrhée chronique

Connaître les grands type et une ou deux
maladies pour chaque type


Lésionnelles : Cf. MICI, Cancer
Hydro-électrolytiques



Malabsorption



Motrice : Syndrome carcinoïde, hyperthyroïdie
Sécrétoires : VIPomes, Colites microscopiques
Maldigestion : Insuffisance pancréatique
Malabsorption : Maladie cœliaque
Connaître le début de la démarche
118 - MICI
Diagnostiquer une maladie de Crohn et
une rectocolite hémorragique.
HAS
• Guide ALD
MICI
Démarche Dg

Savoir évoquer le Dg devant une diarrhée aigue avec
signes d’alarme ou chronique de type lésionnelle

Connaitre les manifestations extradigestives et anopérinéales des MICI

Aspects endoscopiques et radiologique (sommaire)

Dg ≠ et Crohn vs. RCH

Connaître les 3 lignes de traitement ?

Connaître les effets secondaires des anti TNF
(TUBERCULOSE)

Connaitre risque néoplasique (COLOSCOPIE++: > 15 ANS
OU D’EMBLÉE SI CSP)

300 & 229 - Constipation & Colopathie
Devant une constipation, argumenter les principales
hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents.
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du
patient.
Diagnostiquer une colopathie fonctionnelle.
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi
du patient.
Ce qu’il faut savoir




Quelques bases d’épidémiologie et de
physiopathologie
La démarche diagnostique basée sur
le diagnostic différentiel et donc sur les
signes d’alarme (Cf.)
Les causes de constipation (grandes
catégories)
Les classes thérapeutiques avec un
exemple de générique par classe
269 - Pancréatite chronique
Diagnostiquer une pancréatique chronique.
Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le
suivi du patient.
Question transversale
Pancréatite chronique


Le concept
La cause



quasi unique (alcool)
Mais… hyperparathyroïdie, formes familiales
et génétiques (gène CFTR), auto-immunes,
obstructives (tumeurs…)
La présentation et les complications



Poussée(s) aigue(s) – pseudo-kystes
IP endocrine
IP exocrine
Pancréatite chronique



Prise en charge étiologique : sevrage
…
Prise en charge symptomatique :
douleur, diabète, malabsorption
Prise en charge spécifique :
endoscopique, chirurgie
148 & 138 - Dépistage du cancer du côlon




Comprendre la différence entre le dépistage de masse et le
diagnostic (colloque singulier médecin – malade)
Connaitre parfaitement la définition des 3 niveaux de risque
Moyen: > 50 ans (hémocult)
Elevé: ATCD familaux (coloscopie)
Très levé (HNPCC): (Coloscopie et chromoendoscopie)
Connaitre les stratégies de dépistage adaptées au risque, en
particulier pour le risque moyen
Connaitre les indicationsde la coloscopie
Hémorragie digestive
Diagnostiquer une hémorragie digestive.
Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise
en charge
Cet ED comporte également une partie des questions
N°174 : prescription et surveillance des anti-inflammatoires non
stéroïdiens
N° 222 anémie par carence martiale
HAS
• AAP Capsule endoscopique
Démarche Dg et TT




Reconnaître
Évaluer le risque et prendre les mesures
d’urgence
Suite spécialisée (endoscopie digestive)
Savoir hiérarchiser les grandes causes et
les principes des traitement étiologiques



UGD, Mallory Weiss
Rupture de VO
Diverticules, angiodysplasies
Quelques points forts






Définir une H obscure, extériorisée, occulte
Distinguer H. extériorisées et occultes (toute
anémie ferriprive est jusqu'à preuve du
contraire liée à un saignement digestif)
Pose d’un sonde gastrique (diagnostic), lavage
à l’eau glacée (pipo), correction
hémodynamique avant endoscopie (oui)
Démarrer vite les traitement médicaux à visée
étiologique (IPP, somatostatine)
Connaître les explorations de 1ère ligne
Connaitre explorations 2nde ligne (grêle):
capsule, TDM
Gastroentérologie médicale

Les erreurs fatales
Négliger les signes d’alarme (Cf.)
 Examen clinique incomplet (TR)
 Dg ≠ Ulcère ou cancer gastrique
 Se limiter à une démarche étiologique en
oubliant les facteurs pronostiques
 Ne pas connaître la prise en charge d’une
diarrhée aigue
 Ne pas connaître les stratégies de dépistage
adaptées au risque (cancer du côlon)
