2 - Formation médicale continue / lemieuxbedard.com

« DOULEURS THORACIQUES » à l’urgence ou
sans rendez-vous
“À GAUCHE…
À DROITE…
…AU MILIEU”
Formuler une opinion toujours CLAIRE
sur un problème toujours obscur!
Jacques Bédard MD, CSPQ, FRCP (C)
Médecine Interne
Étapes de la formation de
l’athérosclérose
Peter Libby Circulation 2001; 104:365
« GLACOV »
Sévérité de sténoses coronariennes et
“SCA”
Infarctus , SCA (%)
70
68 %
50
30
18 %
14 %
10
0
< 50 %
50 % à 70 %
> 70 %
% de sténose coronarienne
Falk E, Shah PK, Fuster V: Coronary plaque disruption. Circulation 1995;92:657–71.
La plupart des
infarctus sont
associés à une
sténose légère
Angine: Définitions
Angine:
Angor clinique:
a) Douleur rétro sternale
b) Provoquée par efforts/émotions
c) Soulagée par repos/nitro
Typique: 3/3
Atypique: 2/3
Non angineux: 1/3
Angor stable:
Angor instable:
> 8 sem sans changement de
-De Novo:  8 sem.
fréquence - intensité - durée
-Crescendo
-De repos
Classe fonctionnelle NYHA: angine stable
I Efforts importants: > 7 mets
II Efforts modérés: 4-6 mets
III Efforts légers: 2-3 mets
IV Repos: 1 met
BASES DU JUGEMENT
Histoire
ECG
Examen
EE
MIBI
Coronaro
IVUS
Fact.
Risque
CK,Tropo.
PROBABILITÉ MCAS %: HISTOIRE
ANGINE ATYPIQUE: 2/3 CRITÈRES
ANGINE TYPIQUE: 3/3 CRITÈRES
«Histoire»
Questionnaire en entonnoir
1
2
3
4
Identifier et sélectionner les activités
Histoire
classique
Avez-vous des problèmes ?
Cascade:
Vous arrive-t-il d’être essoufflé?
Avez-vous des douleurs
dans la poitrine ?
Fatigue
Essoufflé
« Poing serré »
malaise dans
la poitrine
Rien (passer
au niveau 3)
Niveaux 1 et 2 «QUESTION OUVERTE»: Probabilité forte
Niveaux 3 et 4 «Question fermée»: Probabilité + faible
EE DIAGNOSTIQUE
EE DIAGNOSTIQUE
% DE PROBABILITÉ DE MCAS BASÉ SUR L’EE
PROBABILITÉ MCAS % BASÉE SUR EE
100
90
80
% MCAS
70
60
50
40
30
ASYMPTOMATIQUE
NON SPÉCIFIQUE
20
ANGINE ATYPIQUE
10
0
ANGINE TYPIQUE
AVANT EE
F
APRÈS EE
APRÈS EE
NORMAL F ANORMAL F
AVANT EE H
APRÈS EE APRÈS EE
NORMAL H ANORMAL H
ANGINE T YPIQU E  POST EE NORMAL : H  60 % FAUX NÉGATIF S
ASYMPTOM ATIQUE  POST EE ANORMAL : H  70 % FAUX POSITIFS
6
EE PRONOSTIQUE
A: 5 P
Précoce:  5 METS
Persistant:  6min. après arrêt effort
Pente: horizontale ou descendante
Pression: chute TA  10 mm Hg
Pouls: ischémie à fréquence  120
Amplitude: 2mm
Tachycardie ventriculaire à effort
B:POINTAGE DUKE =DURÉE (min)-5xST(mm)-4xINDEX ANGINEUX
Index angineux: 0 (pas de douleur)
NIVEAU RISQUE
1 (douleur angineuse)
% PATIENTS
2 (EE cessé re douleur angineuse)
% SURVIE 4 ANS MORT. ANNUEL.%
(POINTAGE DUKE)
BAS:  +5
MOYEN: +4 à -9
ÉLEVÉ:  - 10
62
34
4
99
95
79
0.25
1.25
5.0
MIBI - THALLIUM
(EFFORT - PERSANTIN)
MIBI DIAGNOSTIQUE
(SENSIBILITÉ: ~80%
EE NON INTERPRÉTABLE:
SPÉCIFICITÉ: ~92%)
MODIFICATION “ ST-T ” DE BASE
( BLOC BRANCHE, HVG, DIGOXIN, PRÉEXCITATION, ECT...)
EE NON FAISABLE:
EE NON FIABLE:
ACV, MPOC, MYOPATHIE, NEURAOPATHIE ...
HAUTE PROBABILITÉ FAUX + OU
-
LOCALISATION TERRITOIRE POUR REVASCULARISATION
(PATIENTS EXCEPTIONNELS: NON INDIQUÉ DE ROUTINE )
MIBI PRONOSTIQUE
CAPTATION PULMONAIRE 
≥ 2 TERRITOIRES
ECHO EFFORT: SENSIBILITÉ 40% - SPÉCIFICITÉ 84%
DILAT. RÉVERSIBLE VG
HOLTER
CORONAROGRAPHIE
SUITE
CAS I: PATIENTE 61 ans
(M)
CP: Depuis 1 semaine “douleurs thoraciques” vagues
“Brûlements” - l’ont éveillée la nuit Durée: 1/2 heure
Post prandial douleurs semblables +/- soulagées
par antacides - Irradiation occasionnelle à mâchoire,
deux fois survenu à l’activité - dernière douleur le
matin durée 1 hr.
Ant. personnel: Hernie hiatale: Rx Pepcid 20
HTA:
Rx HCT 25
Ant. familiaux: Mère décédé infarctus 72 ans
FR: Fume 1 paquet/jour
EXAMEN: Normal
ECG: Normal
DIAGNOSTIC
APPROCHE
DOULEURS THORACIQUES
Angine instable
A) Définitive
B) Ad preuve contraire
Non cardiaque
Atypique
Ne peut éliminer angine instable
TRAITER
INVESTIGUER
RÉORIENTER
TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIRE:
CONDUITE DÉCOULE AUTOMATIQUEMENT
ANGINE INSTABLE
DOULEUR ATYPIQUE
“Ne peut affirmer ni infirmer angine instable”
INVESTIGUER
(Sans traiter)
ÉTAPE 1
ECG PER DRS ET SÉRIÉS
CK - TROPO: STAT ET SÉRIÉS
AI
NC
ÉTAPE 2
EE DIAGNOSTIC
( MIBI?)
AI
NC
ÉTAPE 3
MIBI
CORONARO.
NON CARDIAQUE
CAS II: HOMME 62 ANS
MENUISIER
CP: 1 semaine DRS “serratives” à l’activité (transporter bois - balayer)
Soulagé par repos en 10-15 minutes.
À 6 hrs AM éveillé par DRS sévère - Diaphorèse - Dyspnée sévère
Durée 2hrs 30 min.
Facteurs risque: Tabagisme 1 paquet/die
Antécédents personnels: nil
Antécédents familiaux: 2 frères MCAS 50 et 56 ans
Revue des systèmes: négative
CAS II: HOMME 62 ANS
EXAMEN: RC 76
MENUISIER
(suite)
BP 136/84 régulier
Jug.: N
Poumons: clairs
Cœur: B1-B2 (N) pas de B3, Pas de souffle,
Vasculaire: Souffle carotidien droit 2/6
Neuro : N
MI: Pas d’oedème
ECG: Dépression 2 mm ST de V1-V4 - T inversées
TROPONINES: 2.2 CK: 370 MB: 6% Biochimie: normale
DIAGNOSTIC
CONDUITE
DOULEURS THORACIQUES
Angine instable
A) Définitive
B) Ad preuve contraire
Non cardiaque
Atypique
Ne peut éliminer angine instable
TRAITER
INVESTIGUER
RÉORIENTER
TOUJOURS FORMULER UNE OPINION CLAIRE:
CONDUITE DÉCOULE AUTOMATIQUEMENT
ANGINE INSTABLE
DÉFINITIVE
DOULEUR
ATYPIQUE
NON CARDIAQUE
AD PREUVE CONTRAIRE
TRAITER
STRATIFIER le RISQUE
MÉDICAL
REVASCULARISATION
RISQUE MORTALITÉ OU IM À 30 JOURS
RISQUE ÉLEVÉ:
8 À 20%
ECG: ST > 0.5 mm
TV, BBG
DOSAGE MARQUEURS (+)
HYPOTENSION
DÉCOMPENSATION CARD.
ISCHÉMIE RÉFRACTAIRE
RISQUE MODÉRÉ:
3 À 8%
RISQUE FAIBLE:
Patients Angine Instable
Pas critère risque
sans critères risque élevé
avant stratification
 2%
6-8 heures
ou
EE ou MIBI
COMORBIDITÉ
DM 2, MCAS, IRC
INFARCTUS  4 SEMAINES
CHOIX DU TRAITEMENT FONCTION DU NIVEAU DE RISQUE
Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006
TIMI: pronostic
Échelle de 0 à 7 points
1)  65 ans
2) Usage ASA > 7 jours
3) Sténose coronarienne > 50%
4)  3 facteurs de risque
Diabète, Tabagisme, HTA
Histoire familiale +, Dyslipidémie
5) Symptômes angineux sévères:
 2 douleurs depuis 24 hrs
6)  ST
7) marqueurs cardiaques
SCA: TRAITEMENT MÉDICAL
ANTICOAGULANTS:
AAS, CLOPIDOGREL
ANTI GIIB/IIIA
HNF, HF
ANTI ISCHÉMIQUES:
NITRATES,
BÊTA BLOQUEURS
INHIBITEURS CALCIQUES
PROTECTEURS VASCULAIRES:
IECA
SCA: traitement médical
Antiplaquettaires
SCA: traitement
médical
Antiplaquettaires
Événements CV
AI
AS
AS
-25%
-50 à 70%
AAS
(«Antiplatelet Trialist
Collaboration Study»)
AAS
-33%
Clopidogrel
(«CAPRIE»)
CURE
Resultats
% PATIENTS AVEC ISCHÉMIE RÉCIDIVANTE*
Décès CV, IM, ACV
14
11.4%
12
10
9.3%
8
20% RRR
p=0.00009
6
4
Thérapie standard‡
Clopidogrel + thérapie standards‡
2
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
MOIS DE SUIVI
‡inclus
ASA
The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001
Antiplaquettaires recommandations CCS 2006
1) AAS petite dose (81 Mg)
2) Clopidogrel 300 mg suivi 75 mg die pour:
a) haut risque (tous)
b) considérer si comorbidité DM 2, IR, MCAS
c) si allergie vraie AAS
3) Clopidogrel même si risque PAC (1.6% PAC < 5 jours)
Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006
SCA: traitement médical
ANTI GIIB/IIIA
Traitement médical
ET
revascularisation automatique
( moins de 48 hrs)
(Tactics)
TACTICS
TIMI 18
Primary Endpoint
% Patients
Death, MI, Rehosp for ACS at 6 Months
20
19.4%
16
15.9%
12
O.R 0.78
95% CI (0.62, 0.97)
p=0.025
8
4
CONS
INV
0
0
1
2
3
4
Time (months)
5
6
Antiplaquettaires recom. CCS 2006
1)Tirofiban, Eptifibatide patient à
TRÈS HAUT risque:
Ajouter lors d’ angioplastie
(bénéfice accru)
Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006
SCA: traitement médical
ANTICOAGULANTS
HÉPARINE
HNF versus HF
SYNERGY: HNF versus Lovenox dans « NSTE ACS »
JAMA 2004
1) KT<24 hrs: pas de bénéfice et hémorragies avec Lovenox
(bénéfice KT > 24 hrs)
2) Hémorragies si change Enoxaparine
HNF
OASIS 5 : Fondaparinux versus Lovenox dans NSTE ACS
1) Hémorragies
2) Mortalité
N Eng J Med 2006 (20,000 patients)
50% avec Fondaparinux
significativement avec Fondaparinux
Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006
Antithrombines: recommandations CCS 2006
1) Touts les SCA haut risque:
UFH (PTT 1.5-2.0 N)
Enoxaparin 1 mg/kg sc BID, Fondaparinux 2.5 mg sc die
2) UFH (non enox.) si cl. Créatinine < 30 ml/min.
3) Fondaparinux > Enoxaparin
mais mortalité,
(effet anti ischémique égal)
sécurité
4) Switch from UFH to FH ou vice versa
risque de saignement
Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006
SCA: traitement médical
Nitrates
Grade A, Classe I :
– Tablettes S.L, Vaporisateur pour douleur ou prophylaxie
– Timbres transdermiques appliqués DIE- Enlevés 12 hrs
– Isosorbide – 5 mononitrate: 30 à 120 mgm DIE
Thérapie adjuvante à bbloqueurs ou BCC
SCA: traitement médical
b-bloqueurs
Grade A, classe I:
–
Mortalité post infarctus
–
–
Mortalité et morbidité HTA
Fréquence angine
UTILISATION
•
Viser fréquence < 60 repos et <100 effort
• Optimiser dose avant thérapie combinée
SCA: traitement médical
Bloqueurs canaux calciques
Grade A, Classe I:
•Tous les BCC sont sécuritaires – efficaces pour
traiter angine
•Dihydropyridines 3e génération sécuritaires dans
angine + Dysfonction VG
Grade B, Classe I:
• BCC diminuant fréquence peuvent être utilisés
post infarctus (sans dysfonction VG)
SCA: traitement médical
Inhibiteur enzymes conversion
Grade A, classe I:
Indiqués chez SCA, NSTEMI
avec Fevg<40
Considérés chez la plus part
avec Fevg >40 (protection vasculaire).
SCA: traitement
REVASCULARISATION
PRÉCOCE
VS
ISCHÉMIE RÉSIDUELLE
SCA:
REVASCULARISATION PRÉCOCE
MEDICAL
QUALITÉ
VIE
(  SYMPTOMES)
DURÉE
VIE
(  MORTALITE)
PTCA
PAC
+
+
+
+
+
~ 70 %
TRÈS HAUT RISQUE
O
+
+~ 30
%
.
18% MI/MORT. (17 MOIS)
99212 Patients, 7 études)
T.C. - 3VX
0 70%(sauf TC,2VX
3Vx,c 2Vx+IVA)
IVA
CAS II: HOMME 62 ANS
MENUISIER
CP: 1 semaine DRS “serratives” à l’activité (transporter bois - balayer)
Soulagé par repos en 10-15 minutes.
À 6 hrs AM éveillé par DRS sévère - Diaphorèse - Dyspnée sévère
Durée 2hrs 30 min.
Facteurs risque: Tabagisme 1 paquet/die
Antécédents personnels: nil
Antécédents familiaux: 2 frères MCAS 50 et 56 ans
Revue des systèmes: négative
CAS II: HOMME 62 ANS
EXAMEN: RC 76
MENUISIER
(suite)
BP 136/84 régulier
Jug.: N
Poumons: clairs
Cœur: B1-B2 (N) pas de B3, Pas de souffle,
Vasculaire: Souffle carotidien droit 2/6
Neuro : N
MI: Pas d’oedème
ECG: Dépression 2 mm ST de V1-V4 - T inversées
TROPONINES: 2.2 CK: 370 MB: 6% Biochimie: normale
DIAGNOSTIC
CONDUITE
ANGINE INSTABLE
DÉFINITIVE
DOULEUR
ATYPIQUE
NON CARDIAQUE
AD PREUVE CONTRAIRE
TRAITER
STRATIFIER le RISQUE
MÉDICAL
REVASCULARISATION
RISQUE MORTALITÉ OU IM À 30 JOURS
RISQUE ÉLEVÉ:
8 À 20%
ECG: ST > 0.5 mm
TV, BBG
DOSAGE MARQUEURS (+)
HYPOTENSION
DÉCOMPENSATION CARD.
ISCHÉMIE RÉFRACTAIRE
RISQUE MODÉRÉ:
3 À 8%
Patients Angine Instable
sans critères risque élevé
avant stratification
RISQUE FAIBLE:
 2%
Pas critère risque
6-8 heures
ou
EE ou MIBI
COMORBIDITÉ
DM 2, MCAS, IRC
INFARCTUS  4 SEMAINES
CHOIX DU TRAITEMENT FONCTION DU NIVEAU DE RISQUE
Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006
SYNDROME CORONARIEN AIGU: TRAITEMENT
RISQUE ÉLEVÉ (8 À20%)
MÉDICAL: AAS + ANTI-ISCHÉMIQUES
+HBPM/HNF
(ESSENCE – TIMI 11B - FRISC)
+CLOPIDOGREL (CURE - CREDO)
+INHIBITEURS GP IIb/IIIa (PRISM+ PURSUIT-TACTICS)
+IECA
REVASCULARISATION:
PRÉCOCE
(RISQUE ÉLEVÉ)
CAS III: HOMME 53 ans
Camionneur
AINO
CP: Depuis 6 semaines a présenté 4 DRS sous forme de “chaleur”
en conduisant son véhicule à 2 reprises et en déchargeant son
camion,durée 10 minutes. Semblait soulagé par l’arrêt de
l’activité..
Depuis 1 semaine a présenté deux douleurs similaires en
regardant la télévision avec dyspnée, durée 10 minutes, ce
matin une DRS 40 minutes.
Facteurs de risque: fume 1 paquet /die
Ant. Personnels: DM2
Ant. Familiaux: Père DCD infarctus 62
Rx: AAS 80, Metformin 250 BID
Revue systèmes: Toux sèche - dyspnée 2/4 Reste: négatif
Examen: RC: 66
TA: 148/84
ORL: N Poumons: Diminution MV
Cœur: B1-B2: N Vasculaire: N
Neuro: N
ECG: N
DIAGNOSTIC
CONDUITE
RISQUE MORTALITÉ OU IM À 30 JOURS
RISQUE ÉLEVÉ:
8 À 20%
ECG: ST > 0.5 mm
TV, BBG
DOSAGE MARQUEURS (+)
HYPOTENSION
DÉCOMPENSATION CARD.
ISCHÉMIE RÉFRACTAIRE
RISQUE MODÉRÉ:
3 À 8%
RISQUE FAIBLE:
Patients Angine Instable
Pas critère risque
sans critères risque élevé
avant stratification
 2%
6-8 heures
ou
EE ou MIBI
COMORBIDITÉ
DM 2, MCAS, IRC
INFARCTUS  4 SEMAINES
CHOIX DU TRAITEMENT FONCTION DU NIVEAU DE RISQUE
Can J Cardiol Vol 22 No 8 Juin 2006
SYNDROME CORONARIEN AIGU: TRAITEMENT
RISQUE MODÉRÉ ( 3À8% )
MÉDICAL: AAS
+ ANTI-ISCHÉMIQUES
+ HBPM/HNF
+ CLOPIDOGREL (?)
REVASCULARISATION: FONCTION ISCHÉMIE RÉSIDUELLE
- SPONTANÉE: DOULOUREUSE - SILENCIEUSE
- PROVOQUÉE: EE MAUVAIS PRONOSTIQUE ou MIBI
Résumé: points clés
Formuler une opinion claire de laquelle
découle une conduite automatique:
1) Angine instable: TRAITER après stratification risque
( Définitive ou « ad preuve du contraire)
2) Douleur thoracique atypique: ÉVALUER
(ne peut éliminer angine instable)
sans
3) Douleur non coronarienne: RÉORIENTER
TRAITER
Résumé: points clés
Utilisation appropriée évaluation paraclinique:
Valeur prédictive histoire (angine classique
– EE diagnostique (sans Rx): angine atypique
– EE pronostique (avec - sans Rx): identifier mauvais
pronostique
– MIBI (effort-persantin): alternative EE si  ECG base
sensibilité
spécificité
– Coronarographie: Planification Rx revascularisation
Diagnostic (rare)
Résumés: points clés
STRATIFICATION DU RISQUE
Étape essentielle, Critique, obligatoire, incontournable
pour déterminer :
INGRÉDIENTS du traitement médical
CRITÈRES d’une revascularisation précoce
Résumés: points clés
Traitement médical:
NOUVEAUX « ANTI COAGULANTS »:
HF
CLOPIDOGREL
ANTI GIIB/IIIA
CHEZ
PATIENTS SCA: « HAUT RISQUE »
Résumés: points clés
Critères décision
Rx médical vs Rx revascularisation
REVASCULARISATION PRÉCOCE:
PATIENTS SCA: « TRÈS HAUT RISQUE »
ANGINE INSTABLE
« PALM »
« DOCUMENTS TO GO »
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