Chirurgie du médiastin

RESECTION-ANASTOMOSE de
l ’ARBRE TRACHEO-BRONCHIQUE
Cédric PERROTIN
Service de Chirurgie Thoracique
Hôtel-Dieu, Paris
Chirurgie de l’arbre trachéo-bronchique
• A) Chirurgie de la trachée
– Technique : résectionanastomose pour sténose
inflammatoire de la trachée
cervicale
• B) Chirurgie des bronches
– Technique : résectionanastomose de bronches
(sleeve lobectomie)
RESECTION-ANASTOMOSE
TRACHEALE
RESECTION-ANASTOMOSE TRACHEALE
PATHOLOGIES CONCERNEES
• Sténoses inflammatoires de la trachée
- complications de la ventilation assistée
sténoses liées au ballonnet (ischémie  sténose cicatricielle)
sténoses ostiales (trachéotomie)
chirurgie vitale, fonctionnelle et réparatrice
• Tumeurs de la trachée
- malignes : cancer, cylindrome
- bénignes : carcinoïde, chondrome…
chirurgie carcinologique et réparatrice
RESECTION-ANASTOMOSE TRACHEALE
SPECIFICITE
Résection d’un segment pathologique de la trachée avec
rétablissement immédiat et direct de la continuité aérienne
 interruption peropératoire de la ventilation
 limites dans la longueur de résection (pas de possibilité de
remplacement prothétique)
RESECTION-ANASTOMOSE TRACHEALE
PROBLEMES VENTILATOIRES
• Ventilation lors de la résection : Solutions
– pousser la sonde trachéale au-delà de la sténose puis réaliser la
résection de la trachée sonde en place : idéal
– sinon :
• ventiler par le champ opératoire avec une sonde classique stérile
positionnée par le chirurgien dans la trachée distale après la
section de la trachée
• utiliser une Jet-ventilation : petit cathéter poussé par
l’anesthésiste à travers la sonde d’intubation dans la trachée
distale
•  Bonne coordination avec l’anesthésiste
RESECTION-ANASTOMOSE TRACHEALE
TECHNIQUES DE MOBILISATION TRACHEALE
• Mobilisation de l’ensemble de l’axe laryngotrachéal :
- trachée = organe élastique (ponts fibreux
entre cartilages)
- mobilisation atraumatique des faces
antérieure et latérale  élasticité
- pas de mobilisation postérieure car il faut
garder la vascularisation qui vient de l’arrière
RESECTION-ANASTOMOSE TRACHEALE
TECHNIQUES DE MOBILISATION TRACHEALE
• Manœuvres d’appoint :
- abaissement du
larynx (bascule)
- section des muscles
et de la membrane thyrohyoïdiennes = bascule du
cartilage thyroïde
- traction sur les deux
bronches souches
RESECTION-ANASTOMOSE POUR STENOSE
DE LA TRACHEE CERVICALE
Définition :
Résection de la sténose suivi d’une anastomose terminoterminale de la trachée
Les sténoses peuvent se situer soit :
- au niveau de la trachée cervicale : cervicotomie
- au niveau de la trachée thoracique : cervico-sternotomie
RAPPEL ANATOMIQUE
La trachée se situe entre le larynx
et la bifurcation bronchique
Elle est limitée :
- en arrière par l’oesophage
- latéralement par les lobes
thyroïdiens, les paquets
jugulo-carotidiens et les nerfs
pneumogastriques
- en avant par les veines
jugulaires antérieures et
l’isthme thyroïdien
Les différents plans musculaires
sont le sterno-cléidomastoïdien, le sterno-cléidohyoïdien et le sternothyroïdien
Les nerfs récurrents siègent dans
l’angle trachéo-oesophagien
ANESTHESIE DU PATIENT
• Prévoir matériel de trachéotomie (possibilité de détresse
respiratoire aiguë)
• Fibroscope prêt et vérifié
• Intubation trachéale avec de préférence une sonde de
petite taille
INSTALLATION DEFINITIVE
• Mise en place
- billot gonflé sous les
omoplates
- gouttières pour
maintenir les bras le long du
corps
- rond de tête
• Vérification des points
d’appui
PREPARATION DE LA ZONE
OPERATOIRE
•
•
•
•
•
•
•
•
Vérification de la dépilation
Détersion avec une brosse
imprégnée d’un savon
antiseptique
Rinçage avec des compresses
stériles mouillées
Séchage avec des compresses
stériles sèches
Le chirurgien marque l’incision
avec un gros feutre stérile
Badigeonnage du site opératoire,
de la région sous-mentonnière à
l’ombilic
Mise en place des champs
opératoires
Installation de la table opératoire
avec vérification du ballonnet de
la sonde trachéale
DEROULEMENT OPERATOIRE (1)
•
•
Incision cutanée et
hémostase des tissus souscutanés
Champs de bordure fixés par
des agrafes de Michel
•
Dissection des différents
plans jusqu’à la trachée et
mise en place des écarteurs
de Jayle
•
Mobilisation de la trachée
(du cartilage thyroïde jusqu’à
la trachée thoracique)
DEROULEMENT OPERATOIRE (2)
• Ouverture de la trachée au
bistouri froid complétée aux
ciseaux de Mayo au bord
inférieur de la zone sténotique en
zone saine
• Arrêt de la ventilation,
dégonflage du ballonnet de la
sonde trachéale et mise en place
d’un fil repère à son extrémité
inférieure
• Retrait partiel de la sonde et mise
en place de la Jet-ventilation ou
d’une 2ème sonde stérile dans le
champ opératoire par le
chirurgien
DEROULEMENT OPERATOIRE (3)
• Si ventilation par le champ : la sonde trachéale distale est reliée au
respirateur par un tuyau d’aspiration
• Si Jet-ventilation, l’anesthésiste descend un cathéter de jet par la lumière
de la sonde d’intubation trachéale ; ce cathéter est alors poussé dans la
trachée distale par le chirurgien
• Résection du cylindre trachéal après section de la trachée au-dessus de la
zone sténotique en évitant de blesser les nerfs récurrents et la musculeuse
oesophagienne. Le cylindre est envoyé en anatomopathologie.
• Le rétablissement de la continuité aérienne est assuré par une
anastomose termino-terminale
– plan postérieur réalisé par un surjet passé de fil résorbable monobrin
3 ou 4/0 ; le surjet est ensuite tendu à l’aide de 2 crochets vasculaires
– plan antérieur à points séparés du même fil qui sont mis en attente
sur pince de Halstead
DEROULEMENT OPERATOIRE (4)
• La ventilation provisoire est interrompue lors de la ligature des derniers
fils antérieurs
• Le fil d’amarrage de la 1ère sonde trachéale est enlevé et celle-ci est
redescendue au-dessous de l’anastomose ; le ballonnet est alors regonflé
• La tête est défléchie afin d’éviter toute traction sur l’anastomose
• Ligature des fils antérieurs
• L’étanchéité de l’anastomose est vérifiée en faisant un grand lavage au
sérum tiède, suivi d’un lavage avec du sérum additionné d’un produit
antiseptique
DEROULEMENT OPERATOIRE (5)
• Fermeture de la région cervicale : plan par plan au fil résorbable tressé
sur un ou deux redons
• Suture du plan sous-cutané au fil résorbable tressé
• Antisepsie cutanée puis fermeture de la peau (agrafes)
• La tête du patient est maintenue défléchie par la mise en place de
plusieurs oreillers pour éviter toute hyper-extension responsable de
traction sur l’anastomose
• Le patient est extubé en postopératoire immédiat puis emmené en salle de
réveil
INSTALLATION AU RETOUR DU BLOC
Objectif :
éviter la traction sur les sutures
– patient ½ assis
– tête antéfléchie avec plusieurs oreillers
pour garder la position
– oxygène nasal
LOBECTOMIE AVEC
RESECTION ANASTOMOSE
BRONCHIQUE
LOBECTOMIE AVEC
RESECTION ANASTOMOSE BRONCHIQUE
• Indication :
– Tumeur lobaire avec envahissement de l’axe
bronchique principal
• Intérets :
– Economie de parenchyme pulmonaire (évite la
pneumonectomie)
• patients avec mauvaise fonction pulmonaire
• chirurgie possible en cas de 2ème cancer pulmonaire
• résultat carcinologique identique à distance
ANESTHESIE DU PATIENT
• Intubation sélective avec
une sonde de type
“ Carlens ”
• vérification de la bonne
position de la sonde
d’intubation
INSTALLATION DEFINITIVE
• Installation en position de décubitus postéro-latéral strict avec
mise en place :
– du billot gonflable sous la pointe de l’omoplate, dans l’axe des
cotes
– des appuis fessiers, thoraciques et du bras gauche. Le bras droit
est laissé pendant, protégé par un coussin. Puis vérification des
points d’appui
– de la plaque de bistouri électrique sur la cuisse droite
– d’un drap et d’une couverture à air pulsé sur le bassin et les
jambes du patient
– de la table pont au dessus des jambes du patient
– Réglage de l’éclairage opératoire.
– Mise sous tension du bistouri electrique
– Branchement de l’aspiration sur la prise de vide
PREPARATION DE LA ZONE
OPERATOIRE
•
•
•
•
•
Vérification de la dépilation
Détersion avec une brosse
imprégnée d’un savon
antiseptique. Rincage. Séchage
Marquage de l’incision par le
chirurgien (gros feutre stérile)
Badigeonnage du site opératoire
avec un produit antiseptique de
l’épaule à l’ombilic et du rachis
au mamelon
Mise en place des champs
opératoires
DEROULEMENT OPERATOIRE (1)
•
film d’incision cutanée avec ou
sans antiseptique
•
incision cutanée centrée sur le
5ème espace intercostal avec
incision musculaire du grand dorsal
et du trapèze et respect du grand
dentelé et du rhomboïde.
Un lambeau musculaire intercostal
est préparé, pédiculé au niveau des
muscles intercostaux en s’aidant de
la rugine pour le libérer du périoste
costal
DEROULEMENT OPERATOIRE (2)
• Le poumon droit est exclu
par les anesthésistes avant
l’ouverture du 5ème
espace intercostal
• Mise en place de deux
champs imbibés d’un
antiseptique et de deux
champs tetras puis de
l’écarteur de Finocchetto
DEROULEMENT OPERATOIRE (3)
• L’exploration est réalisée en réclinant le poumon à l’aide de deux
tampons montés. Le ligament triangulaire est sectionné par
électrocoagulation afin de favoriser la mobilisation du poumon
• Les artères pulmonaires à destination du lobe supérieur sont
repérées puis liées
• La veine pulmonaire supérieure est repérée puis sectionnée à la
pince type TA 30 (chargeur vasculaire) et un point de fil tressé 2/0
est mis sur le retour
• Les scissures sont agrafées à la pince TA (55 ou 90 chargeur bleu
ou vert) puis sectionnées au bistouri électrique
DEROULEMENT OPERATOIRE (4)
• Résection bronchique : (septique +++)
– Le tronc bronchique intermédiaire et la
bronche souche sont mis sur lacs tissus
– Le tronc intermédiaire est sectionné à
distance de la tumeur et recoupé si
besoin
– La bronche principale est sectionnée au
bistouri froid et recoupée si besoin
– Les tranches de section sont désinfectées
à l’aide d’un tampon imprégné
d’antiseptique
• La piece est envoyée en anatomopathologie
avec examen extemporané sur les deux
coupes bronchiques
DEROULEMENT OPERATOIRE (5)
• Anastomose :
– Des fils tressés résorbables sont mis en place
sur chaque extremité bronchique
– Le rétablissement de la continuité aérienne
est réalisé par une anastomose terminoterminale et effectué au surjet passé de
monofilament résorbable 3/0 et 4/0
– Le surjet postérieur est tendu en utilisant
des crochets vasculaires puis le surjet
antérieur est réalisé
DEROULEMENT OPERATOIRE (6)
• Les fils repères sont enlevés et on procède au test d’étanchéité à
l’aide de sérum physiologique tiède
• Si l’anastomose est étanche, lavage avec du sérum physiologique
additionné d’un produit antiseptique
• Fin du temps septique, les instruments qui ont servi a
l’anastomose sont écartés (changement de gants)
• L’anastomose est protégée par le lambeau pédiculé intercostal qui
est fixé à l’aide de quelques points de fils tressés résorbables et de
tissucol
• Le curage ganglionnaire est réalisé à l’aide de clips
DEROULEMENT OPERATOIRE (7)
• Deux drains thoraciques fixés à la peau sont mis en place : un pour
l’aérostase, l’autre pour drainer les liquides
• On vérifie la bonne réexpension du poumon restant
• Comptage des textiles et changement de gants
• Mise en place de champs et d’instruments propres pour la
fermeture après avoir passé un antiseptique autour de la zone
opératoire
• Fermeture de la paroi après avoir dégonflé le billot pour
rapprocher les côtes
• Drainage de la paroi par gros drain de Redon en aspiration