Cancer de la prostate 2ème cancer en fréquence 3ème cause de mortalité après le K du poumon et les K colorectaux 1 Cancer de la prostate Epidémiologie – – – – – rare avant 50 ans pic de fréquence à 80 ans fréquent en occident hormono-dépendant (absent chez l ’eunuque) évolution différente en fonction des aspects anatomiques patient > 70 ans : traitement peu agressif patient < 70 ans: espérance de vie plus longue: traitement radical 2 Cancer de la prostate Extension – local : franchissement de la capsule prostatique, envahissement des glandes séminales – régional : ganglion iliaque obturateur – générale : métastase foie, os, poumon, cerveau 3 Cancer de la prostate 1) Diagnostic – circonstances révélatrices: troubles de la miction : – miction impérieuse – pollakiurie – dysurie – rétention aiguë d ’urine – hématurie urétrale évolution rapide (quelques semaines) stade plus évolué : stade métastatique – douleurs osseuses – AEG – Trouble neurologique 4 Cancer de la prostate Découverte fortuite : – examen histologique positif des copeaux de résection après une résection endoscopique de prostate – lors d ’une échographie endo rectale Patient asymptomatique : – PSA augmenté entraînant une ponction biopsique de la prostate 5 Cancer de la prostate Toucher rectal – élément essentiel – fait partie de l ’examen clinique – retrouve une lésion indurée, non douloureuse, localisée ou étendue (nodule unique ou multiples) – bloc pelvien si évolution avancée 6 Examens para cliniques – échographie prostatique : voie endo rectale intérêt dans les formes de début localisées étude de l ’écho structure de la prostate, zones hypo échogènes de la partie périphérique de la glande biopsie de ces zones suspectes permettant un diagnostic précis 7 Cancer de la prostate Dosage de l ’antigène spécifique prostatique PSA – Glycoprotéine élaborée au niveau de la prostate et sécrétée dans le sang – dosage sérique par immuno histo chimie – taux normal 0.1à 3 mg/ml – augmenté dans le k de la prostate mais non spécifique 8 Cancer de la prostate Examen anatomopathologique – glande prostatique divisée en 2 parties : partie crurale partie caudale – k caudal naît dans la glande caudale – type histologique: adénocarcinome 9 Résulats : – type histologique : adénocarcinome +++ – Différenciation : bien - moyennement indifférenciés (ressemblance avec le tissu prostatique sain) – invasion du tissu prostatique sain – emboles néoplasiques intra vasculaires – histo pronostic : en fonction du : type histologique volume stade de lésion – classification de Gleason 10 Bilan d ’extension : permet de distinguer les cancers peu invasifs accessibles à un traitement curateur des cancers étendus ou métastasés où seul un traitement palliatif est à envisager 11 Extension locale : – VIV : atteinte du col et du trigone avec dilatation des uretères extension extra prostatique – Echographie endo rectale précise invasion de la capsule Extension loco regionale : – Extension ganglionnaire (ganglions obturateurs, iliaques externe, hypogastriques, pré sacrés) diagnostic réalisé par : – échographie : ganglions iliaques ou obturateurs – scanner Extension générale : – atteinte osseuse : la plus fréquente, scintigraphie osseuse – métastases pulmonaires, hépatiques : échographie, scanner 12 Cancer de la prostate Classification : – stade A : découverte fortuite sur pièce d ’adénomectomie – stade B : cancer limité à la glande – stade C : cancer dépassant la capsule prostatique – stade D : cancer métastatique 13 Cancer de la prostate Traitement : – curateur dans les formes localisées – palliatif dans les formes étendues 14 cancer localisé : – Stade A : découverte fortuite sur pièce de résection stade au début avec extension très limitée simple surveillance si espérance de vie < 15 ans patient jeune, BEG : traitement chirurgical (prostatectomie radicale) 15 Cancer de la prostate stade B : – indication de traitement chirurgical radical Prostatectomie radicale : résection prostate glandes séminales – dans les suites post opératoires impuissance fréquente incontinence (5% à 10 %) – Traitement proposé au patient avec espérance de vie > à 10 ans – alternative : radiothérapie moins invasif risque de cystite ou rectite radique 16 Cancer de la prostate Après prostatectomie radicale – 30% de marge positive ou d ’atteinte ganglionnaire – traitement complémentaire : radiothérapie hormonothérapie 17 Stade évolué (stade C ou D) – Cancer de la prostate : hormonodépendant – traitement hormonal suppose à l ’action androgénique stimulante de la prostate – entraine une atrophie de la prostate et une régression du cancer – traitement possible : castration : suppression de la sécrétion de testostérone arrêt de la synthèse de la testostérone – administration œstrogène – Analogue de LHRH modifier le métabolisme des androgènes avec un anti androgène – métastases osseuses ou cérébrales : radiothérapie 18 OBSTACLES CERVICO PROSTATIQUES : adénome prostatique Pathologie fréquente chez l ’homme Atteinte du sujet âgé obstacle au niveau de la région cervico prostatique entraînant : – dans les 1er temps : vessie de lutte – dans un 2ème temps : vessie « claquée » (distension vésicale) – dans un 3ème temps : distension urétéro pyélo calicielle pouvant abouter à l ’insuffisance rénale 19 OBSTACLES CERVICO PROSTATIQUES : adénome prostatique I) Symptomes : – signe majeur : la dysurie : besoin de forcer pour uriner + ou - importante faiblesse du jet pouvant aller jusqu ’au goutte à goutte – pollakiurie : besoin fréquent d ’uriner, souvent nocturne 20 dysurie et la pollakiurie : symptôme présente à la phase compensée vessie de lutte expulsion de l ’urine encore possible – phase de décompensation : début : présence d ’un résidu après miction : miction incomplète la vessie s ’épuise indication chirurgicale phase decompensée : distension vésicale miction par regorgement (vidange du trop plein vésical goutte à goutte) 21 II )Étiologies : – Adénome de prostate : affection très fréquente après 55 ans tumeur bénigne aux dépends des glandes péri urétérale 22 Adénome de prostate : – prostatisme simple pollakiurie dysurie pas de résidu mictionnel – rétention chronique début de décompensation pas de distension de la vessie apparition d ’un résidu post mictionnel – rétention chronique avec distension dilatation vésicale dilatation urtéro pyelo calicielle insuffisance rénale 23 III) Clinique : – TR : appréciation de la prostate : volume augmenté consistance lisse et souple non douloureux – Examens para cliniques : écho endo rectale de la prostate écho abdominale : étude des reins, de la vessie, des uretères, présence d ’un résidu post mictionnel – PSA 24 complications : – rétention aigue d ’urine : indication d ’un sondage évacuateur en urgence (sonde ou cystocath) – hématurie – injection urinaire 25 complications chroniques – lithiase vésicale avec risque d ’infection urinaire – apparition d ’une insuffisance rénale – d ’une insuffisance cardiaque 26 IV) Traitement : – Traitement médical stade initial de la maladie relâchement du sphincter vésical contraction plus efficace de la vessie amélioration sur les symptomes 27 – Traitements instrumentaux hyperthermie au niveau de la glande prostatique par voie trans urétrale traitement en cours d ’évaluation efficacité moindre 28 – Traitements chirurgicaux résection endo urétrale : – résection par voie endoscopique à l ’aide d ’une ase diathermique – sous AG ou rachianesthésie – hospitalisation de 2 à 3 jours ablation de l ’adénome par chirurgie ouverte – acces : par voie trans vésicale, par voie rétro pubienne – clivage entre l ’adénome et la coque prostatique – intervention indiquée pour des prostates de volume important (>80 gramme) – intéresse 10 à 15 % des patients 29 Complications post opératoires : – hémorragie de la loge : fréquent risque de caillotage de la sonde vésicale mise en place d ’une sonde vésicale double courant permettant de faire une irrigation lavage persistance d ’une hémorragie ou du caillotage : ré intervention pour hémostase ou de décaillotage 30 – Perforation : au cours de l ’intervention au niveau de l ’espace sous péritonéal risque de choc, infectieux ou cardiaque traité par drainage -autres complication dues à l ’alitement : – phlébites – embolies pulmonaires 31 – A distance : incontinence urinaire (1 à 2%) sclérose de la loge avec récidive de la dysurie 32