prise en charge antalgique, cutanée et trophique

LUXATION ANTEROINTERNE DE LA
GLENO-HUMERALE
NON OPEREE
GENERALITES
Elle est fréquente chez les sportifs et résulte d’un mécanisme indirect (chute sur main) ou direct.
•
Les différents types de luxation
- luxation antérieure extra-coracoïdienne
- luxation antérieure sous-coracoïdienne
- luxation antérieure intra-coracoïdienne
•
Mécanismes
- chute sur le coude ou la main, bras en extension / abduction / rotation externe, tête humérale
portée en avant et en position interne hors de la glène
- chute sur le bras, en flexion / abduction / rotation externe forcée
- choc direct d’arrière en avant
•
Complications
- fracture intra-articulaire associée
- fracture du col chirurgical ou des tubérosités associée
- lésions tendineuses (coiffe des rotateurs)
- lésons nerveuses (nerf circonflexe)
- lésions vasculaires (artère circonflexe)
- lésions ligamentaires associées
puis
- luxation récidivante
- enraidissement articulaire
- douleurs séquellaires
•
Signes cliniques
- bras en abduction / rotation externe irréductible
- douleur 9/10
- impotence fonctionnelle +++
- signe de l’épaulette + vide sous-acromial à la palpation (tête en avant et en dedans)
•
Traitement
- réduction + immobilisation (mouvement de traction – flexion / adduction / rotation interne)
pendant 3 semaines
REEDUCATION POSTTRAUMATIQUE AVEC
CONTENTION (J0 – J21)
•
Buts
- récupération articulaire
- récupération musculaire pour renforcer les éléments ligamentaires fragilisés (deltoïde antérieur,
long biceps, sub-scapulaire)
- obtenir une position de stabilité articulaire maximale (SPAM)
•
Bilan
Dossier médical
- circonstances de l’accident, type de luxation
- état antérieur au traumatisme
Douleur
- douleur face antérieure du moignon de l’épaule
Morphologie
- attitude d’élévation + inclinaison cervicale
Inspection
- oedèmes de l’avant-bras, de la main, du deltoïde
- surveillance du Dujarrier
Palpation
- points douloureux sur le deltoïde et le grand pectoral
- augmentation de la température
Bilan articulaire
- diminution de la mobilité en élévation / abaissement
Bilan de la sensibilité
- bilan de la sensibilité du deltoïde
Bilan musculaire
- recherche d’une diminution de la force des doigts
•
Buts
- prise en charge de la douleur et de l’œdème
- prise en charge articulaire
- rôle pédagogique +++
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Principes
- précoce contre l’enraidissement
- pas de mouvements de la gléno-humérale (car cicatrisation capsulo-ligamentaire)
- pas de travail contre pesanteur ni résistance des muscles de l’épaule
- pas de travail du sous-scapulaire avec la cicatrisation
- pas de contraintes si fracture associée
•
Moyens et techniques
 prise en charge antalgique et trophique
- main et poignet en déclive pendant 20 minutes, renouvelable
- déclive du bras nocturne et si possible diurne
- cryothérapie
- DLM
- thermothérapie au niveau cervical, du trapèze et des masses inter-scapulaires
- SETA, avec de grandes électrodes : une sur le trapèze et une sur le deltoïde
- massage du trapèze, du rachis cervical et de la région inter-scapulaire (pressions glissées
superficielles et frictions douces)
 prise en charge articulaire
- mobilisation douce du rachis cervical avec étirements du trapèze supérieur
- mobilisation de la scapulo-thoracique en SE, SI, élévation et abaissement (assis ou décubitus
latéral)
- pas de mobilisation de la gléno-humérale
- mobilisation du coude, du poignet et des doigts (attention à l’extension du coude qui met en
tension le long biceps)
 prise en charge musculaire
- pas de travail du sous-scapulaire avant la cicatrisation
- travail statique sans résistance des fixateurs de l’omoplate (trapèze moyen et supérieur,
rhomboïdes, grand dorsal) et des abaisseurs (petit pectoral)
- travail par irradiation au niveau de la main et du poignet (petite résistance possible)
 prise en charge fonctionnelle
- travail des prises
- mobilisation globale des doigts et des mains
Conclusion : épaule immobilisée strictement, mais à ne pas négliger.
REEDUCATION POSTCONTENTION (J21 – Jx)
•
Bilan
Morphologie
- position des ceintures et enroulement des épaules
- deltoïde amyotrophié
Palpation
- rechercher les contractures et les points douloureux
Bilan articulaire
- pas de rotation externe, ni de rétropulsion, ni d’abduction rotation externe
Bilan de la motricité
- avant J45, test qualitatifs musculaires ; après J45, tests quantitatifs
- déficit des abducteurs et des rotateurs externes
- rechercher une atteinte du nerf circonflexe = testing analytique du deltoïde + sensibilités
(rechercher une atteinte du plexus brachial si luxation postérieure)
Bilan fonctionnel
- pas de mouvements main / nuque ni main / tête
- mouvements main / fesse ou main / L5 douloureux car rétraction du sous-scapulaire ou du grand
pectoral
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Buts
- récupération des amplitudes (rotations combinées à J45)
- récupération des positions de stabilité articulaire maximum (SPAM)
•
Principes
- pas de mouvements luxant avant J45
- pas de travail contre résistance manuelle avant J45 (triceps OK)
•
Moyens et techniques
 prise en charge antalgique
- SETA, électrodes de part et d’autre de la gléno-humérale, patient assis le bras et légère abduction
 prise en charge articulaire
- prévention de la capsulite chez la personne âgée
- mobilisation analytique en antépulsion infra-douloureuse + mobilisation spécifique
- mouvements pendulaires sur l’épaule décontracturée et sans mouvements spécifiques
- mobilisation en rotation externe à partir de J45
- arthromoteur
 prise en charge musculaire
- favoriser le travail actif (mobilisation passive avant J45)
- poursuivre le réveil musculaire et renforcement statique en course moyenne
- travail de la scapulo-thoracique en passif et en actif
- pouliethérapie
 protocole de la PSAM
Ce travail consiste à sensibiliser le sujet à la position idéale que devrait adopter son épaule pour être
parfaitement stable.
La PSAM se définit comme étant la résultante de :
- la stabilisation du tronc obtenue lors de l’auto-grandissement rachidien à partir d’appui plantaire
auto-corrigé
- la stabilisation de l’unité omo-claviculaire obtenue par une co-contraction des abaisseurs du
moignon de l’épaule
- la stabilisation de l’unité omo-humérale obtenue par un alignement mécanique coude – humérus –
épine de l’omoplate, associant une congruence articulaire maximale et un effet de poutre composite
musculaire, c’est-à-dire un recentrage de la tête + rotation externe + abduction
Protocole de la PSAM :
- apprentissage de chaque élément de la PSAM
- tonification isométrique dans cette position de PSAM avec des contraction de longue durée (30s)
contre résistance manuelle, appliquée au niveau du coude ou de la main en CCO, ou résistance à
l’espalier en CCF
- SETE, dans la position PSAM, avec 2 électrodes de part et d’autre du deltoïde, sur un sujet en
abduction / rotation externe, assis, et avec un courant à 60 Hz (= renforcement musculaire) pendant
20 à 25 minutes
- rééducation proprioceptive en statique dans la position de PSAM réalisée par des déstabilisations
multidirectionnelles du tronc, de l’épaule, du coude et de la main
Rééducation dans les autres secteurs articulaires instables :
- pour aller de la PSAM vers les secteurs articulaires instables (ex : armée du bras en extension /
abduction / rotation externe), on se doit d’associer une rotation / extension du tronc avec un
équilibre de l’humérus / épine de l’omoplate ; dans chaque secteur articulaire, on fait une
tonification isométrique contre résistance manuelle ou excitomoteur, suivie d’une rééducation
proprioceptive en statique, en CCO ou en CCF
Phase dynamique de cette rééducation :
- renforcement musculaire en isocinétique (vitesse et résistance constantes) dans le but de
rééquilibrer les couples de force entre ago et antagoniste, en concentrique puis en excentrique,
essentiellement pour les rotateurs de la gléno-humérale : RE / RI = 0.7
- rééducation proprioceptive dans le geste sportif
- en CCF en stabilité d’appui (appui sur Klein) dans les différents secteurs
- en CCO selon VAREF
Vitesse de lancée de balle de plus en plus grande
Adresse avec les fléchettes, le coup droit au ping-pong, ou au tennis avec cible
Résistance avec un travail du deltoïde antérieur et du grand pectoral en
développé-couché avec des altères à 50 % de la RM
Rééducation globale :
- travail de la mobilité en extension, inclinaison et rotation du rachis
- travail des obliques
- stretching
- résistance sur les adducteurs et les rotateurs internes +++
- recherche du travail du grand dorsal et du grand pectoral pour faire baisser la tête et donc entraîner
une décompensation sous-acromiale
LUXATION ANTEROINTERNE DE LA
GLENO-HUMERALE
OPEREE
GENERALITES
Technique chirurgicale de Bankart et Latarget (renforce devant) :
luxation = désinsertion du sous-scapulaire, puis ouverture de la capsule  suture le bourrelet glénoïdien +
ostéotomie de la coracoïde, puis vissage de cette partie de la coracoïde au niveau antérieur du bourrelet,
puis verrouillage de la capsule avec 2 points dit de Bankart + suture du sous-scapulaire au-dessus de la
butée, puis fermeture des différents plans.
L’immobilisation est variable, 45 jours à 60 jours, soit avec une attelle coude au corps, soit avec une attelle
d’abduction dans le plan de l’omoplate (60° pendant 30 jours, et 30° pendant 30 jours), avec une prise en
charge immédiate ou différée à 60 jours.
•
But de la rééducation
- combattre les conséquences directes de l’intervention (douleur, contractures, sidération,
amyotrophie)
- prévenir les éventuelles complications (capsulite, AND, adhérences cicatricielles)
- récupération en parallèle de la mobilité, de la stabilité dynamique, proprioceptive de l’épaule, en
tenant compte des délais de consolidation
Les résultats fonctionnels à long terme dépendent de 4 critères :
- la précocité de la rééducation qui doit immédiatement cibler la rotation externe en plus de la
flexion / abduction / rotation interne (remarque : l’extension sera toujours récupérée)
- l’assiduité du patient à se contraindre à une rééducation quotidienne
- une durée de 6 mois de rééducation, même si le résultat est obtenu plus tôt
- intégrer le complexe de l’épaule au geste sportif
•
Les principes
- mise en place du bandage ou de la contention par le patient, jour et nuit (retirer l’attelle pendant la
rééducation si accord du chirurgien)
- rechercher les signes d’AND et doser la rééducation sur les douleurs immédiates ou retardées de
l’épaule
- non contrainte opératoire
- éviter toute mise en tension excessive du sous-scapulaire dont le 1/3 supérieur a été suturé
- pas de mise en tension active d’autres muscles (ceux qui s’insèrent sur la coracoïde) avant J45
- pas de mise en tension passive ou d’étirement du sous-scapulaire externe
- éviter de travailler la rétroversion de la gléno-humérale coude tendu
- éviter l’abduction horizontale, l’adduction horizontale (car compression de la partie
antérieure), pas de contrainte en compression avant consolidation, ni de traction
1ère PHASE DE REEDUCATION
(J0 – J21)
•
prise en charge antalgique, cutanée et trophique
- fracture de la gléno-humérale  cryothérapie pluri-quotidienne
- SETA, avec 1 électrode rectangulaire face antérieure de l’épaule et 1 électrode à la partie
postérieure de la gléno-humérale (< 20 Hz pendant 20 à 30 minutes)
- massage de la cicatrice (proche de J21), massage de la région cervico-scapulaire (trapèzes
supérieur et moyen, grand pectoral, biceps)
- exercices de relaxation du bras en décubitus dorsal
•
prise en charge articulaire (si autorisée)
- secteur angulaire permis
- rotation externe = 0-10° / abduction et flexion = 0-80° / extension, coude fléchit = 0-10°
- mobilisation active aidée ou passive de l’omoplate par rapport à l’humérus en décubitus dorsal,
souvent en insistant sur l’abaissement de l’omoplate et l’antéposition de la gléno-humérale
- exercices en pendulaire en CCO (si permis) à distance
•
prise en charge musculaire
- technique de levé de sidération par travail de débordement d’énergie avec sollicitation
controlatérale de l’épaule
- SETE
- utilisation de l’ensemble du membre supérieur dans les activités quotidiennes sans charge et sans
résistance
- quand Bankart  travail du biceps, du coraco-brachial et du sous-scapulaire en course interne et
en actif aidé
2nd PHASE DE REEDUCATION
(J21 – J45)
•
prise en charge antalgique, cutanée et trophique
- idem phase 1
- technique de DLM
- massage circulatoire, massage profond du grand pectoral
remarque : pas de MTP
•
prise en charge articulaire
- balnéothérapie +++ avec travail des abaisseurs avec un flotteur
- rotation externe = 20° / abduction et flexion = 0-150° / extension, coude fléchit = 0-20°
- glissement des 5 articulations de l’épaule
- travail en passif, pas de spécifique, pas de posture
- arthromoteur +++
•
prise en charge musculaire
- travail statique dans la PSAM
- travail de tous les muscles péri-articulaires
- passage de l’actif aidé à l’actif libre en statique
•
prise en charge neuro-musculaire
- Kabat sans résistance
- début de la rééducation proprioceptive autour de la PSAM
- reprise des AVQ en infra-douloureux
3ème PHASE DE REEDUCATION
(J45 – Jx) = POST-CONSOLIDATION
Si l’opération est de type Bankart, on continu la rééducation ; sinon, on la commence comme si on était à
J0.
 prise en charge antalgique, cutanée et trophique
- idem précédemment
- interdiction de faire des ultrasons
 prise en charge articulaire
- rechercher des gains d’amplitude en flexion / abduction / rotation externe (qui sont les plus
déficitaires)
- balnéothérapie
- arthromoteur
- techniques manuelles
- mobilisation globale de la ceinture scapulaire
- mobilisation analytique de la gléno-humérale avec fixation…
- mobilisation spécifique en traction / décoaptation
- glissements antérieur, postérieur et inférieur
- postures manuelles
- étirements
- contracté – relâché
 prise en charge musculaire
- idem
- travail dynamique des rotateurs internes et des muscles élévateurs du bras
- résistance manuelle progressive
- course moyenne en 1er, course externe en dernier
- attention aux grands bras de levier (ex : Kabat) et à tout phénomène inflammatoire (entraîne une
augmentation de la douleur et une diminution de l’amplitude), tendinopathie
 prise en charge proprioceptive
- idem précédemment
remarque : prise en charge tous les jours en libéral + 3 fois par semaine avec des temps de pose